單病種實(shí)施方案

精品文檔單縣中心醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作實(shí)施方案 單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號(hào)）及山東省衛(wèi)生廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)有關(guān)問(wèn)題的通知的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）為加強(qiáng)對(duì)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組長(zhǎng)：付道春副組長(zhǎng)：張懷嶺 黃啟坤 葉永強(qiáng)成員：翟喜成 鄭祥鵬 張敬霞 付秋冰 廉玉奉 孫興龍 張蕾周云嶺 郭洪山 鄒魯閩 田桂珍 醫(yī)院信息報(bào)送員：孟素秋 張峰領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由質(zhì)量控制科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）成立“單病種質(zhì)量管理”專家組單病種名稱專家組組長(zhǎng)專家組成員老年性白內(nèi)障劉健李保良 朱德峰 田燕子宮肌瘤王艷英馮良平 黃衛(wèi)華 謝朋木 范海燕社區(qū)獲得性肺炎（CAP）范建新單長(zhǎng)波 閆慶紅 劉貞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)劉永濤翟喜成 李清運(yùn) 崔守新三、具體工作職責(zé)：“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)問(wèn)題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議。專家組：根據(jù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行科室職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。四、工作目標(biāo)通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取1年內(nèi)單病種的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上。五、工作內(nèi)容和安排以單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作1、以單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。2、根據(jù)單病種的ICD編碼，檢索的四個(gè)單病種收治情況，初步了解我院?jiǎn)尾》N的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。3、召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，向臨床相關(guān)?？坪吐毮芸剖覅R報(bào)年度單病種的收治情況，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。病案管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁(yè)規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱工作。護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。藥學(xué)部：制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實(shí)到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問(wèn)題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的相關(guān)數(shù)據(jù)。 質(zhì)量控制科：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過(guò)程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。采用歷史對(duì)照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對(duì)比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對(duì)比），進(jìn)行定期效果評(píng)估。4、對(duì)各?？茊尾》N信息上報(bào)員進(jìn)行培訓(xùn)，將上報(bào)途徑、用戶名和密碼告之相應(yīng)的上報(bào)人員；并解決各上報(bào)科室的網(wǎng)絡(luò)上報(bào)問(wèn)題。（二）策劃和落實(shí)階段單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過(guò)程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問(wèn)題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。（1）各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之質(zhì)量控制科。使用我院統(tǒng)一修改好的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”上報(bào)相關(guān)病例信息。3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會(huì)通報(bào)；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)為：?jiǎn)尾》N質(zhì)量的過(guò)程（核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。（三）工作總結(jié)階段1、2011年12月31日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測(cè)報(bào)告。2、2012年1月30日前，各?？铺峤粏尾》N質(zhì)量管理全年總結(jié)報(bào)告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作全年監(jiān)測(cè)報(bào)告。四、要求四個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)是衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案四項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)進(jìn)行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)的制定以及質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析，并組織專家組對(duì)上報(bào)單位進(jìn)行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。附件1. 第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo) 附件一： 第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD-10采用疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際分類家族合作中心編譯）。一、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（四）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 二、住院病人社區(qū)獲得性肺炎 （一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)。 （二）氧合評(píng)估。 （三）病原學(xué)診斷。 1、住院24 小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)； 2、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。 （四）抗菌藥物時(shí)機(jī)。 1、入院8小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療； 2、入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療； 3、入院6小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。 （五）起始抗菌藥物選擇。 1、重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2、非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3、目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。 （六）初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。 （七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)） 。 （八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)。 （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。 （十）平均住院日/住院費(fèi)用。 三、子宮肌瘤切除術(shù)（不含腹腔鏡下） （一）全身情況的記載。 （二）婦科檢查的記載。 （三）抗菌藥物使用時(shí)間（平均天數(shù)） 。 （四）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片、血型加交叉、凝血功能、