神經(jīng)內(nèi)科大病歷.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng) 聯(lián)系網(wǎng)站刪除住院病歷姓名性別年齡民族婚況職業(yè)張金斗男73漢已婚干部 病史敘述者 出生地現(xiàn)住址工作單位入院時(shí)間記錄時(shí)間張愛(ài)民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14時(shí)53分2014年03月31日08時(shí)30分與患者關(guān)系 兒子主訴：突發(fā)言語(yǔ)不利右側(cè)肢體活動(dòng)不利7小時(shí)?，F(xiàn)病史： 患者于入院前7小時(shí)在家中無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)不利，及右側(cè)肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)為言語(yǔ)欠流利，講話笨拙，但能理解家人講話，右上肢不能抬舉，右下肢不能承重站立，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊及視物成雙，無(wú)飲水嗆咳、及意識(shí)障礙，上述癥狀不緩解，遂急來(lái)我院急診，查頭CT示左側(cè)丘腦出血破入腦室，予“甘露醇”125ml、“腦苷肌肽”10ml靜點(diǎn)，隨后以“腦出血”收入我科。高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200/100mmHg，未系統(tǒng)診治?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙、肢體抽搐及尿便障礙。過(guò)去史：患者既往“腦積水”病史20余年，10年前因“頭疼”入院，神經(jīng)外科建議行“腦脊液分流術(shù)”，患者拒絕，頭疼好轉(zhuǎn)后出院；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200/100mmHg，未系統(tǒng)診治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等藥物（具體劑量不詳）；“腎盂腎炎”病史1年，曾入院治療，病情好轉(zhuǎn)后出院；“濕疹”病史1年，遺留雙下肢局部色素沉著；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病病史；3年前行“痔瘡手術(shù)”；否認(rèn)外傷及輸血史；否認(rèn)食物、藥物及其他過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：未見(jiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗，否認(rèn)與肺結(jié)合患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：偶有心悸、胸悶，未見(jiàn)氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫，高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200/100mmHg，否認(rèn)動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱等病史。消化系統(tǒng)：未見(jiàn)腹痛、腹脹、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸、腹瀉、便秘等。泌尿系統(tǒng)：既往“腎盂腎炎”病史1年，偶有尿頻、尿急、尿痛，未見(jiàn)水腫、排尿不暢或淋瀝，尿色略黃，否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞等化學(xué)物接觸或中毒史，否認(rèn)下疳、淋病、梅毒等性疾病傳播史。造血系統(tǒng)：未見(jiàn)頭暈、乏力、皮膚粘膜下出血、鼻出血、牙齦出血、骨骼疼痛，否認(rèn)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：未見(jiàn)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格異常、體重異常、皮膚毛發(fā)異常、第二性征改變等。肌肉骨骼系統(tǒng)：右側(cè)肢體癱瘓，肌力3-級(jí)，未見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、肢體麻木、肌肉萎縮、痙攣等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體癱瘓，肌力3-級(jí)，未見(jiàn)頭痛、失眠、肢體痙攣、肢體麻木、肌肉萎縮、暈厥、視力障礙、感覺(jué)異常、性格改變、記憶障礙、智能障礙等。個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過(guò)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)及牧區(qū)。起居及飲食規(guī)律。吸煙每天一包，少量飲酒。否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)性病及冶游史?；橐鍪罚?6歲結(jié)婚，愛(ài)人已故，育有1子1女，子女體健。家族史：否認(rèn)家族傳染病、遺傳病史。體格檢查 T：36.7 P：76次/分 R：18次/分 Bp：176/98mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，被動(dòng)體位，查體欠合作。皮膚：雙下肢可見(jiàn)片狀色素沉著，彈性差，無(wú)水腫、紫癜、多汗，無(wú)皮下結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官： 頭顱：大小、形狀正常，無(wú)外傷或疤痕。頭發(fā)花白，分布均勻。 眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無(wú)突出，角膜透明，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。余見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。 鼻部：外觀無(wú)異常，鼻腔通暢，無(wú)溢液，鼻甲無(wú)肥大，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)存在，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：口唇色澤較暗淡，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，舌質(zhì)紅，厚膩舌苔。頸部：頸軟，無(wú)靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致。觸覺(jué)兩側(cè)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)或減弱。未見(jiàn)腫塊或血管擴(kuò)張。 肺臟：兩肺扣清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。 心臟：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)2.02.53.04.03.06.58.0鎖骨中線距前中線9 cm.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎未觸及；無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，78/min。外陰及肛門(mén)：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無(wú)壓痛。肛門(mén)無(wú)外痔、肛裂。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。余見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查。?？魄闆r一般檢查：表情自如，被動(dòng)體位，欠合作。意識(shí)清楚。言語(yǔ)欠清晰。定向力正常，記憶、計(jì)算、理解、判斷均遲鈍。頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)其他異常，無(wú)壓痛、顱縫分離、凹陷，扣診無(wú)破壺音，聽(tīng)診無(wú)血管雜音。脊柱正常，無(wú)壓痛、活動(dòng)受限等。顱神經(jīng)查體： 嗅覺(jué)：正常。視神經(jīng)：視力粗測(cè)正常，視野正眼底視乳頭邊界清晰，無(wú)出血及滲出。 動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：眼裂等大，無(wú)瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，瞳孔正大等圓，左3.0 右3.0,對(duì)光反射直接間接均靈敏， 調(diào)節(jié)反射存在，無(wú)眼震、復(fù)視、斜視。 三叉神經(jīng) 感覺(jué)正常無(wú)下頜反射、咀嚼肌萎縮及下頜偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角低垂，皺額相等，示齒不對(duì)稱，鼓腮漏氣，口哨不能，無(wú)面肌抽搐，舌前味覺(jué)正常。 聽(tīng)神經(jīng) 聽(tīng)力正常，無(wú)耳鳴，Rinne試驗(yàn)：左 氣導(dǎo)骨導(dǎo)，右 氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)：居中。 舌咽、迷走神經(jīng) 發(fā)音正常，懸雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。 幅神經(jīng) 轉(zhuǎn)頸有力，聳肩有力。 舌下神經(jīng) 伸舌偏向右。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌容正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，肌張力正常。肌力：左上肢 近端 5級(jí) 遠(yuǎn)端 5級(jí) 左下肢 近端 5級(jí) 遠(yuǎn)端 5級(jí) 右上肢 近端 3-級(jí) 遠(yuǎn)端3-級(jí) 右下肢 近端 3-級(jí) 遠(yuǎn)端3-級(jí)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能合作，閉目難立征不能合作。步態(tài)由于臥床不能查。感覺(jué)系統(tǒng)：痛溫覺(jué)正常，震動(dòng)及位置覺(jué)正常，實(shí)體覺(jué)正常。反射系統(tǒng)：淺反射，腹壁反射正常，提睪反射正常；深反射：橈骨膜反射右( + )左( + )，肱二頭肌反射：右( + )左( + )，肱三頭肌反射：右( + )左( + )，膝反射：右( + )左( + )；跟腱反射：右( + )左( + )；椎體束征：Hoffmann征：右(- )；左(- ) Babinski征：右(+ )； 左(+)， Oppenhein征：右( -)；左(- ) Gordon征：右(- )； 左(-+) Chaddock征：右(- )；左(+)；腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直：無(wú)，Kernig征：陰性 Brudzinski征：陰性。自主神經(jīng)：無(wú)異常出汗。皮膚劃痕實(shí)驗(yàn)呈正常反應(yīng)。大小便正常。 輔助檢查頭CT（2014-3-30，唐山工人醫(yī)院，1000162182）示：左側(cè)丘腦高密度影，破入腦室，腦積水，腦萎縮。 摘要 患者主因突發(fā)言語(yǔ)不利右側(cè)肢體活動(dòng)不利7小時(shí)入院。既往“腦積水”病史20余年；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200/100mmHg，未系統(tǒng)診治 “冠心病“病史1年；“腎盂腎炎”病史1年。查體：Bp 200/100mmHg