空白山東省建筑工程安全施工措施備案申請(qǐng)表.doc

備案編號(hào)： 山東省建筑工程安全施工措施備案申 請(qǐng) 表工程名稱：聊城市水城大道工程工程地址：聊城市聊陽(yáng)路建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：山 東 省 建 設(shè) 廳 制 填 表 說(shuō) 明1、本表一式五份：建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及備案機(jī)關(guān)存檔各一份。2、建設(shè)單位提供的安全施工措施備案資料，一式三份，建設(shè)單位、施工單位、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。3、建設(shè)單位應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位及審批單位公章。建設(shè)單位申報(bào)意見(jiàn)一欄應(yīng)填寫“經(jīng)審查符合要求，同意申報(bào)”或“不符合要求，不同意申報(bào)”。4、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)一欄應(yīng)填寫“同意備案”或 “不予備案，申請(qǐng)材料退回”。工程名稱聊城市水城大道工程工程地址聊城市聊陽(yáng)路建筑面積工程造價(jià)83362萬(wàn)元計(jì)劃開、竣工日期2014年4月18日2015年4月17日結(jié)構(gòu)形式層數(shù)高度建設(shè)單位名稱聊城市旅游度假區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局項(xiàng)目代表李斌資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電察單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位名稱聊城華鑫公路勘察設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司法人代表辛家旺資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)A137018251(甲級(jí))聯(lián)系電理單位單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)聯(lián)系電話施工總承包單位單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話分包單位名稱法人代表資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)許可證編號(hào)聯(lián)系電話建設(shè)工程安全施工措施審查情況提 供 備 案 資 料備 案 情 況1建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員花名冊(cè)2建筑施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境安全評(píng)估表3建設(shè)單位確定的安全措施費(fèi)用計(jì)劃及費(fèi)用撥付、投入使用證明4建設(shè)單位做出的不對(duì)施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求以及不壓縮合同約定工期的承諾。5工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員花名冊(cè)及其資格證書6安全生產(chǎn)許可證7工程項(xiàng)目安全管理網(wǎng)絡(luò)圖8施工企業(yè)經(jīng)理（法人）、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員花名冊(cè)及其資格證書9特種作業(yè)人員花名冊(cè)及其資格證書10施工企業(yè)經(jīng)理（法人）與項(xiàng)目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書11施工組織設(shè)計(jì)（經(jīng)審批）12危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案（經(jīng)審批和專家論證）13施工現(xiàn)場(chǎng)擬使用的施工起重機(jī)械設(shè)備及檢測(cè)協(xié)議14起重機(jī)械拆裝企業(yè)資質(zhì)、人員花名冊(cè)及其資格證書；起重機(jī)械搭拆合同15腳手架拆裝企業(yè)資質(zhì)、人員花名冊(cè)及其資格證書；腳手架搭拆合同16施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖17安全生產(chǎn)文明施工創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)和計(jì)劃18臨時(shí)設(shè)施搭設(shè)方案19安全防護(hù)用具配置計(jì)劃及有關(guān)憑證20意外傷害保險(xiǎn)證明21施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案建設(shè)單位申報(bào)意見(jiàn)（公章） 年 月 日 安監(jiān)機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)（備案章） 年 月 日 附件2有關(guān)表格格式（一）建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全管理人員花名冊(cè)序號(hào)姓 名性別年齡職務(wù)聯(lián)系電話 （二）施工企業(yè)經(jīng)理（法人）、分管安全副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理及工程項(xiàng)目專職安全管理人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別年齡崗位資格證書編號(hào)安全考核合格證書編號(hào)聯(lián)系電話（三）施工單位特種作業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號(hào)聯(lián)系電話序號(hào)姓名性別年齡崗位特種作業(yè)人員操作證書編號(hào)聯(lián)系電話（四）工程監(jiān)理單位監(jiān)理人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別年齡崗位監(jiān)理人員證書編號(hào)聯(lián)系電話（五）腳手架拆裝企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱腳手架拆裝合同號(hào)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人人 員 情 況序號(hào)姓名人員資格證書編號(hào)安全考核合格證書編號(hào)備注安全管理人員拆裝人員 (六)起重機(jī)械設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)臺(tái)數(shù)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)（制造）許可證編號(hào)產(chǎn)品合格證號(hào)注冊(cè)登記編號(hào)（七）起重機(jī)械拆裝企業(yè)情況一覽表企業(yè)名稱起重機(jī)械拆裝合同號(hào)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法