局部麻醉藥的臨床應用

局部麻醉藥的臨床應用解放軍第306醫(yī)院藥學部 劉剛寫在課前的話局部麻醉藥是通過可逆性地阻滯神經傳導，在局部產生暫時的喪失感覺或肌肉活動，以便進行外科手術。最早應用的局麻藥是從南美洲古柯樹葉中提出的生物堿可卡因，但由于毒性大，使用受到限制。本課對局麻藥利多卡因、布比卡因和普魯卡因進行了全面而深入的介紹，學員通過學習要掌握其適應證、不良反應、臨床應用、注意事項等。一、概述臨床上常用的麻醉藥物分為局部麻醉藥和全身麻醉藥兩大類，后者又可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。本課主要介紹基層醫(yī)療機構可能使用的三種局部麻醉藥。局部麻醉藥是通過可逆性地阻滯神經傳導，因而在局部產生暫時的喪失感覺或肌肉活動，以便進行外科手術。然而局部麻醉藥的作用并不僅限于局部，如局部麻醉藥被吸入進入血液循環(huán)或直接注入血液循環(huán)時，也可影響中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他器官的功能，其影響程度和性質取決于單位時間內進入血液循環(huán)的局部麻醉藥的劑量。局部麻醉藥按照其化學結構可分酯類和酰胺類。不同的局麻藥的效能、毒性、作用時間、穩(wěn)定性、水溶性和黏膜滲透能力相差很大。這些差異就決定了各種局麻藥的適應證。局麻藥有多種用藥方法：表面使用，局部浸潤，局部靜脈麻醉，神經叢阻滯，硬膜外腔阻滯或蛛網膜下腔阻滯。局麻藥也可用于緩解術后疼痛，以減少對鎮(zhèn)痛藥的需求。本課包括酯類的代表藥品普魯卡因（注射劑）和酰胺類的利多卡因（注射劑）、布比卡因（注射劑）。普魯卡因用于局部浸潤、神經叢阻滯、硬膜外腔阻滯及蛛網膜下腔阻滯，但由于其麻醉效能弱、作用時間短，現在僅用于局部浸潤；利多卡因主要用于浸潤麻醉、神經叢阻滯及硬膜外腔阻滯；布比卡因用于神經叢阻滯、蛛網膜下腔和硬膜外腔阻滯以及術后硬膜外鎮(zhèn)痛及分娩鎮(zhèn)痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滯。為了評估局麻藥的安全劑量，考慮藥物的吸收和排泄及其效能是重要的。此外還應考慮其他因素：患者的年齡、體重、體格、臨床狀況、用藥部位的血供及給藥持續(xù)時間。給藥時應極為謹慎，防止將藥物注入血管而發(fā)生意外?？谇恢車木植柯樽碛锌赡苡绊懲萄使δ埽瑥亩黾诱`吸的危險。局麻藥的毒性作用通常是由其過高的血藥濃度所致，局麻藥的毒性作用首先表現為耳鳴、口周感覺異常和眩暈，繼而表現為鎮(zhèn)靜和顫搐；嚴重時可發(fā)生驚厥。在靜脈注射給藥時，驚厥和循環(huán)衰竭的發(fā)生常非常迅速。超敏反應多見于酯類局麻藥，如普魯卡因；而酰胺類局麻藥則少見，如利多卡因、布比卡因。（一）歷史沿革最早應用的局麻藥是從南美洲古柯樹葉中提出的生物堿可卡因，但由于毒性大，使用受到限制。1904年根據可卡因的化學特點，人工合成了低毒性的普魯卡因后，使用范圍不斷擴大。1943年合成的利多卡因則是酰胺類局麻藥的典型藥物。1884年Koller在眼科成功應用可卡因做表面麻醉。1905年Einhorn合成酯類局麻藥普魯卡因。1943年Lofren合成了酰胺類局麻藥利多卡因。（二）局麻藥的藥理作用1、局部麻醉作用：濃度自低而高，痛覺最先消失，依次為溫覺、觸覺和深部感覺，最后才是運動功能。2、吸收作用：（1）對中樞神經系統(tǒng)的影響：初期表現為興奮、震顫、寒戰(zhàn)、甚至驚厥；如吸收量過大，表現為普遍抑制。（2）對心血管系統(tǒng)的影響：直接負性肌力作用。（三）局麻藥分類1根據分子結構酯類：普魯卡因、丁卡因 酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因2、根據時效的長短短效：普魯卡因 中效：利多卡因 長效：布比卡因、羅哌卡因二、利多卡因（一）歷史沿革利多卡因的發(fā)現源于對生物堿蘆竹堿的化學結構研究，于1934年由Lofgren首先合成，Gordh 首先臨床應用Lidocaine 。1948年上市，并用作局部麻醉劑。其局部麻醉作用比procaine強2-9倍，作用快，通透性強，維持時間長一倍。后發(fā)現lidocaine還具有抗心律失常作用，故1960年以后，靜脈注射還用于治療室性心動過速和頻發(fā)室性早搏。（二）藥理學本品為中效酰胺類局麻藥，局部麻醉作用較普魯卡因強，維持時間較普魯卡因長1倍。吸收后對中樞神經系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅的興奮，血藥濃度較低時，出現鎮(zhèn)痛和思睡、痛閾提高；隨著劑量加大，作用或毒性增強，當血藥濃度超過5g/ml，則出現中毒癥狀，甚至引起驚厥。雖然本藥的鹽酸鹽與碳酸鹽均系由利多卡因堿基產生麻醉作用，但兩者相比，其碳酸鹽的阻滯作用強，起效快，肌肉松弛好。碳酸鹽的表面麻醉作用為鹽酸鹽的4倍，浸潤麻醉和椎管麻醉作用為鹽酸鹽的2倍，傳導麻醉作用為鹽酸鹽的6倍。但兩者的毒性無顯著差別。（三）適應證作為局部麻醉藥主要用于硬膜外麻醉、神經阻滯麻醉、局部浸潤麻醉、表面麻醉(包括在胸腔鏡檢查或腹腔手術時作黏膜麻醉用)。（四）禁忌證對本藥或其他酰胺類局部麻醉藥過敏者。其他資料（供參考）：阿斯氏綜合征患者、預激綜合征患者、嚴重心臟傳導阻滯、嚴重肝腎功能不全、有惡性高熱、未經控制的癲癇患者及卟啉病患者禁用。慎用：肝腎功能障礙、原有室內傳導阻滯、肝血流量減低、充血性心力衰竭、嚴重心肌受損、低血容量及休克等患者慎用。（五）本藥其他作用特點可降低心肌的自律性，提高心室致顫閾值，從而減少室顫的發(fā)生。臨床研究表明，利多卡因的上述作用只表現在心室肌及浦氏纖維，而對竇房結、心房及房室結無影響，因此利多卡因只對室性心律失常有效，而對室上性心律失常無效。近年來臨床研究還發(fā)現，利多卡因對房室旁路不應期有一定的延長作用，因此對預激綜合征伴發(fā)的心律失常也有一定的療效。（六）不良反應1、過敏反應：少有紅斑樣皮疹及血管神經性水腫等表現，且通常輕微，嚴重者可致呼吸停止。眼科局麻導致暫時性視力喪失。2、其他不良反應：如被吸人進入血液循環(huán)或誤注入血管時，可發(fā)生中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)的不良反應，其程度和性質取決于進入血液循環(huán)的藥量。神經系統(tǒng)的癥狀有：頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、倦怠、說話不清、感覺異常、肌肉震顫、驚厥、神志不清、昏迷甚至呼吸抑制。心血管系統(tǒng)的癥狀有：低血壓、心動過緩、心房傳導速度減慢、房室傳導阻滯、心肌收縮力和心輸出量下降。呼吸系統(tǒng)的癥狀有：呼吸改變與呼吸肌痙攣。其他：惡心、嘔吐、血小板減少、高鐵血紅蛋白癥。（七）注意事項防止誤入血管，注意局麻藥中毒癥狀。由于個體間耐受差異大，應先給小量試探，無特殊情況才給常用量或足量。用藥期間應注意檢查血壓、監(jiān)測心電圖，并備有搶救設備；心電圖PR間期延長或QRS波增寬，出現其他心律失?；蛟行穆墒С＜又卣邞⒓赐Ｋ?。本品擴散力強，一般不用于蛛網膜下腔阻滯。有下列情況者慎用：充血性心力衰竭者。嚴重心肌受損者。嚴重竇性心率過緩者。不完全性房室傳導阻滯或室內傳導阻滯者。（八）藥物相互作用與西咪替丁以及受體阻斷劑如，普萘洛爾、美托洛爾、納多洛爾合用，利多卡因經肝臟代謝受抑制，利多卡因血濃度增加，可發(fā)生心臟和神經系統(tǒng)不良反應，應調整利多卡因劑量，并應心電圖監(jiān)護及監(jiān)測利多卡因血藥濃度；巴比妥類藥物可促進利多卡因代謝，兩藥合用可引起心動過緩，竇性停搏；與普魯卡因胺合用，可產生一過性譫妄及幻覺，但不影響本品血藥濃度；異丙基腎上腺素因增加肝血流量，可使本品的總清除率升高；去甲腎上腺素因減少肝血流量，可使本品總清除率下降。與下列藥品有配伍禁忌:苯巴比妥，硫噴妥鈉，硝普鈉，甘露醇，兩性霉素B，氨芐西林，磺胺嘧啶。（九）用法和用量1 、成人常用：（ 1 ）表面麻醉： 2 4 溶液，一次不超過 100mg 。不加腎上腺素注射給藥時，一次量不超過 4.5mg/kg ；加 1 ： 200 000 濃度的腎上腺素時，一次量不超過 7mg/kg 。（ 2 ）骶管阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛：用 1.0 溶液，以 200mg 為限。（ 3 ）硬脊膜外阻滯：胸腰段用 1.5 2.0 溶液， 250 300mg 。（ 4 ）浸潤麻醉或靜脈注射區(qū)域阻滯：用 0.25 0.5 溶液， 50300mg 。（ 5 ）外周神經阻滯：臂叢 ( 單側 ) 用1.5溶液， 250-300mg ；牙科用 2 溶液，20-100mg ；肋間神經 ( 每支 ) 用 1 溶液，30mg，300mg為限；宮頸旁浸潤用 0.5-1.0溶液，左右側各100mg ；椎旁脊神經阻滯 (每支) 用1.0溶液，30-50mg，300mg為限；陰部神經用0.5-1.0溶液，左右側各100mg。（ 6 ）交感神經節(jié)阻滯：頸星狀神經用1.0溶液， 50mg ；腰麻用 1.0 溶液，50-100mg 。2 、成人一次限量：不加腎上腺素為200mg(4mg/kg) ，加腎上腺素為300 -350mg(6mg/kg) ；靜脈注射區(qū)域阻滯，極量 4mg/kg 。3 、兒童：隨個體而異，一次給藥總量不得超過 4.0-4.5mg/kg ，常用 0.25 -0.5 溶液，特殊情況才用 1.0 溶液。下列哪種藥物不是利多卡因配伍的禁忌（ ）正確答案：C窗體頂端A. 苯巴比妥B. 硝普鈉C. 西咪替丁D. 甘露醇解析：利多卡因與下列藥品有配伍禁忌:苯巴比妥，硫噴妥鈉，硝普鈉，甘露醇，兩性霉素B，氨芐西林，磺胺嘧啶。三、布比卡因（一）藥理學為長效酰胺類局部麻醉藥，與神經膜上受體結合，阻滯鈉離子通道，使神經膜電位不能達到動作電位閾值，神經沖動就不能傳導。 其麻醉時間比利多卡因長2-3倍，彌散度與利多卡因相仿。布比卡因沒有明顯的血管擴張作用，對組織無刺激性，藥液中加入了腎上腺素，吸收減慢。對循環(huán)和呼吸的影響較小，不產生高鐵血紅蛋白。（二）適應證用于局部浸潤麻醉、外周神經阻沮滯和椎管內阻滯。（三）禁忌證對本品過敏者禁用。其他相關資料（僅供參考）：1、肝、腎功能嚴重不全者；2、低蛋白血癥患者；3、休克或重癥肌無力患者（國外資料）；4、區(qū)域性靜脈內麻醉（國外資料）；5、產科宮頸旁阻滯（國外資料）；6、0.75%的本藥禁用于產科麻醉（國外資料）。慎用：12歲以下兒童慎用。其他相關資料（僅供參考）： 1、心臟病患者（國外資料）；2、外周血管病患者（國外資料）；3、嚴重肝臟疾病者（國外資料）；4、甲狀腺功能亢進患者（易發(fā)生藥物中毒）（國外資料）；5、老年體弱者（國外資料）。（四）不良反應個別病例肌肉痙攣，低血壓(血壓下降)，精神興奮。主要見于劑量應用太大或使用不當所致，中毒反應似其他局麻藥，有頭昏、舌、口周圍麻木、耳鳴飄忽感、興奮、肌肉震顫、血壓下降、心跳停止等，因全身抽搐后立即心血管虛脫，復蘇困難。巴比妥類及苯二氮卓類藥可降低毒性反應發(fā)生 （五）注意事項本品毒性較利多卡因大4倍，心臟毒性尤應注意，過量或誤入血管可產生嚴重的毒性反應，其引起心臟毒性癥狀出現較早。（六）用法和用量1、臂叢神經阻滯：0.25溶液，20-30ml或0.375溶液，20ml；50-75mg。2、骶管阻滯：0.25溶液，15-30ml(37.5-75.0mg)，或0.5溶液，15-20ml(75-100mg)。3、硬脊膜外間隙阻滯：0.25-0.375溶液，可以鎮(zhèn)痛，0.5溶液可用于一般的腹部手術。4、局部浸潤：總用量一般以175-200mg(0.25溶液，70-80ml)為限，24小時內分次給藥，一日極量400mg。5、交感神經節(jié)阻滯：總用量50-125mg(0.25溶液，2050ml)。6、蛛網膜下腔阻滯：常用量5-15mg，并加10葡萄糖配成高密度液或用腦脊液稀釋成近似的等密度液。四、普魯卡因（一）歷史沿革1860年niemann從南美洲古柯樹葉中提取到一種生物堿晶體，并命名為可卡因，但由于可卡因具有成癮性及其他一些毒副反應，因此對其結構改造，在改造過程中認識到了cacaine分子中苯甲酸酯的重要性，人們合成了一系列的氨基苯甲酸酰胺酯和氨代氨基酯，終于在1904年Einhorn 發(fā)現procaine，因其毒性小，無成癮性廣泛用于臨床。（二）藥理學本品為酯類局麻藥。但本品彌散性和通透性差，對皮膚、黏膜穿透力弱，不適用于表面麻醉。過量或誤入血管也將產生對中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應(參閱利多卡因項下)。（三）適應證局部麻醉藥。用于浸潤麻醉、阻滯麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉 及封閉療法等。另：僅供參考：有報道用于神經官能癥和四肢的局部靜脈麻醉。（四）禁忌證對本品過敏者禁用。另：僅供參考：1、心、腎功能不全者。2、重癥肌無力患者。3、惡性高熱患者。4、有腦脊髓疾?。ㄈ缒X膜炎、梅毒）者（國外資料）。5、敗血癥患者（國外資料）。慎用（供參考）：1、房室傳導阻滯者。2、休克患者。3、已用足量洋地黃者。4、早產、子癇和虛弱的產婦。5、老年、體弱者。6、兒童用本藥的毒性反應常比成人嚴重，故應慎用。（五）臨床應用為常用的局部浸潤麻醉藥。靜脈輸注可與靜脈全麻藥、吸入全麻藥或鎮(zhèn)痛藥合用，施行普魯卡因復合麻醉。（六）不良反應本品可有高敏反應和過敏反應，個別患者可出現高鐵血紅蛋白癥。劑量過大，吸收入血或誤入血管可致中毒反應。參閱利多卡因。（七）注意事項1、給藥前必須作皮內敏感試驗，遇周圍有較大紅暈時應謹慎，必須分次給藥，有丘腫者應作較長時間觀察，每次不超過3050mg，證明無不良反應時，方可繼續(xù)給藥；有明顯丘腫者、主訴不適者，立即停藥。2、除有特殊原因外，一般不必加腎上腺素，如確要加入，應在臨用時即加，且高血壓患者應謹慎。3、藥液不得注入血管內，給藥時應反復抽吸，不得有回血。4、本品的毒性與給藥途徑、注速、藥液濃度、注射部位、是否加入腎上腺素等有關，應嚴格按照說明書給藥。營養(yǎng)不良、饑餓狀態(tài)更易出現毒性反應，應予減量。5、給予最大劑量后應休息1小時以上方可準許行動。6、脊椎麻醉時尤其需調節(jié)阻滯平面，隨時觀察血壓和脈搏的變化。7注射器械不可用堿性物質如肥皂、煤酚皂溶液等洗滌消毒，注射部位應避免接觸碘，否則會引起普魯卡因沉淀。（八）藥物相互作用與其他局部麻醉藥合用時應減量?？鼓憠A酯酶藥能增強本品毒性，忌聯合應用。本品水解產物二乙氨基乙醇，能增強洋地黃作用，導致毒性反應，慎用。本品