【聽(tīng)課筆記-倪語(yǔ)星】微生物檢驗(yàn)與精準(zhǔn)感控

【聽(tīng)課筆記-倪語(yǔ)星】微生物檢驗(yàn)與精準(zhǔn)感控 整理：任文文 審稿：肖春蓮/江云蘭人物簡(jiǎn)介倪語(yǔ)星，男，教授、博士生導(dǎo)師，臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院職務(wù)：檢驗(yàn)系副主任、臨床微生物科主任、醫(yī)院感染控制科主任社會(huì)兼職：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)院感控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)專(zhuān)家委員會(huì)委員及合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)抗菌藥物專(zhuān)業(yè)組成員。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)院感控制分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)院感控制分會(huì)常委，中華微免分會(huì)臨床微生物學(xué)組前任組長(zhǎng)，上海微生物學(xué)會(huì)臨床微生物專(zhuān)委會(huì)主任委員，上?？垢腥净煂W(xué)會(huì)副主任委員，上海檢驗(yàn)學(xué)會(huì)顧問(wèn)，中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志、中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志、微生物與感染等雜志編委?！案锌氐谋举|(zhì)是人與微生物的戰(zhàn)爭(zhēng)！沒(méi)有微生物支持的感控是粗獷的，只能做標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?！蹦哒Z(yǔ)星教授在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第25次全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)暨第12屆上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇（SIFIC）聯(lián)合會(huì)議上如是說(shuō)。在這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)中，我們唯有做到精準(zhǔn)檢驗(yàn)、精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)預(yù)防，才有可能取得勝利。一感控的本質(zhì)人與微生物的戰(zhàn)爭(zhēng)1.我們的敵人是誰(shuí)？通過(guò)分析比較2005-2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可知，臨床分離株中排名前十位的細(xì)菌變化不大，前六位細(xì)菌是屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、艱難梭菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌科，不同標(biāo)本和不同科室中主要細(xì)菌的分布均是有差異的。2.目前細(xì)菌對(duì)我們的威脅程度不一有威脅：耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA），耐紅霉素A群鏈球菌等。緊迫的威脅：艱難梭菌，耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等。嚴(yán)重的威脅：多重耐藥不動(dòng)桿菌，產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。二感院感防控的重點(diǎn)耐藥菌有關(guān)資料表明：美國(guó)每年發(fā)生200萬(wàn)例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起。耐藥菌引起院內(nèi)感染致住院時(shí)間和病死率大約是敏感菌的2倍。中國(guó)的情況與此類(lèi)似。那么問(wèn)題來(lái)了，為什么近年來(lái)耐藥菌在不斷增加呢？由于監(jiān)測(cè)不到位、抗生素的不合理使用（選擇、劑量、給藥方式）、防控措施不到位、微生物檢測(cè)不精準(zhǔn)等原因?qū)е履退幘粩嘣黾?。怎樣減少耐藥菌呢？減少耐藥菌的產(chǎn)生（如合理使用抗生素）和傳播（消毒、隔離、手衛(wèi)生等防控措施）的基礎(chǔ)是微生物檢驗(yàn)，在知道病原體的情況下才能正確使用抗生素和采取針對(duì)性的感控措施。三院感防控從傳統(tǒng)走向精準(zhǔn)（一）微生物檢驗(yàn)與精準(zhǔn)院感治療怎樣做到精準(zhǔn)檢驗(yàn)？提高送檢率，提高標(biāo)本質(zhì)量，在用藥前采樣，多送無(wú)菌部位標(biāo)本，使檢驗(yàn)結(jié)果精準(zhǔn)可靠。精準(zhǔn)治療是什么？針對(duì)病原菌、耐藥機(jī)制，根據(jù)藥敏試驗(yàn)（MIC）和PK/PD，確保治療效果。而現(xiàn)在很多醫(yī)生都是經(jīng)驗(yàn)治療，沒(méi)有下功夫去查找病原菌，這是不提倡的。微生物檢驗(yàn)是通過(guò)及時(shí)、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷證據(jù)，提供最佳治療方案，是感染性疾病治療的依據(jù)。它體現(xiàn)為通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)確定病原菌，通過(guò)藥敏檢測(cè)確定敏感藥物，確定敏感的藥物劑量及給藥方式等，推動(dòng)以病原學(xué)為基礎(chǔ)的抗感染治療。微生物檢驗(yàn)主要開(kāi)展的工作：1.特殊耐藥機(jī)制的檢測(cè)和報(bào)告對(duì)檢測(cè)的細(xì)菌進(jìn)行報(bào)告分析，如檢測(cè)到金黃色葡萄球菌，就要判斷是不是MRSA；如果是腸桿菌科，就要判斷是不是CRE，產(chǎn)ESBL的細(xì)菌等。結(jié)果報(bào)告包括病原菌、耐藥性、感控要求及用藥建議。2.結(jié)果解釋給臨床醫(yī)生一個(gè)合理的解釋?zhuān)杭?xì)菌是敏感？耐藥？MIC值是多少？它有什么含義？分析細(xì)菌耐藥機(jī)制，制定一個(gè)合理的解決方案。3.給臨床提供正確的劑量和給藥方式，保證達(dá)到真正敏感的效果報(bào)告提供MIC值，根據(jù)MIC值選擇敏感性高的藥物。MIC是判斷藥物活性最基本的指標(biāo)，所指的濃度一般為血藥濃度。細(xì)菌的MIC值越高，臨床實(shí)踐的療效越差，治療的失敗率越高，應(yīng)根據(jù)量選擇MIC值低的藥物。權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的折點(diǎn)判斷細(xì)菌對(duì)何種藥物敏感或耐藥。4.提供針對(duì)MDR感染的給藥方案增加給藥次數(shù)（時(shí)間依賴(lài)性抗生素），延長(zhǎng)輸注時(shí)間（時(shí)間依賴(lài)性抗生素），用足劑量，聯(lián)合用藥等。怎樣對(duì)藥物選擇做到精準(zhǔn)判斷？根據(jù)感染部位（不同部位感染的菌種分布比例不同），菌群分布（腹腔感染以腸道來(lái)源的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主、腹腔不同部位病原菌比例中非發(fā)酵菌感染比例普遍低），藥物的PK/PD特性（藥物可否到達(dá)病灶？能否達(dá)到有效治療濃度？PK/PD在不同個(gè)體間的差異）等進(jìn)行判斷。下圖為依據(jù)抗菌藥物PK/PD進(jìn)行分類(lèi)。時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：如-內(nèi)酰胺類(lèi)等半衰期短者，延長(zhǎng)TimeMIC時(shí)間，多次給藥；濃度依賴(lài)性抗菌藥物：如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)，AUC 24h/MIC和Cmax/MIC值達(dá)較高水平，一次性給藥，達(dá)到較高水平，如首劑加倍等。如何使TimeMIC的百分比最大化？選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥，如碳青霉烯類(lèi)；MIC值低的藥物；增加每次給藥量；增加每日給藥次數(shù)；延長(zhǎng)給藥時(shí)間或持續(xù)輸注等。5.根據(jù)MIC調(diào)整用藥方案若選擇的藥物是碳青霉烯類(lèi)，用藥方案如下圖:（二）微生物檢驗(yàn)與精準(zhǔn)院感預(yù)防精準(zhǔn)預(yù)防是什么？精準(zhǔn)預(yù)防是通過(guò)主動(dòng)篩查和主動(dòng)干預(yù)，落實(shí)最佳預(yù)防措施！查找病原體、同源性、追蹤傳染源，阻斷醫(yī)院感染暴發(fā)！是推動(dòng)以主動(dòng)篩查、主動(dòng)干預(yù)為基礎(chǔ)的預(yù)防。主要措施包括主動(dòng)篩查、去定植、隔離、手衛(wèi)生、減少M(fèi)DR播散，減少和限制抗菌藥物使用。1.多重耐藥菌的主動(dòng)篩查不管有沒(méi)有感染，只要帶有細(xì)菌就是監(jiān)測(cè)對(duì)象，就要去篩查。2.主動(dòng)篩查的目的盡早發(fā)現(xiàn)MDR感染、定植患者；提供MDR感染、定植流行病學(xué)數(shù)據(jù)；制定合理干預(yù)措施，阻止院內(nèi)傳播。3.主動(dòng)篩查的方法4.主動(dòng)篩查的四環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)：篩查和隔離帶菌者；消滅：去定植；阻止：通過(guò)手衛(wèi)生阻止傳播；減少：減少和限制抗菌藥物。5.主動(dòng)篩查后的干預(yù)干預(yù)措施有：手消毒、戴手套、穿隔離衣、密封廢棄物、器械專(zhuān)用等。四微生物檢驗(yàn)的發(fā)展新方向現(xiàn)在微生物檢驗(yàn)向著快速、組合檢驗(yàn)、疾病檢測(cè)、檢測(cè)各種微生物、檢測(cè)耐藥基因的方向發(fā)展；報(bào)告更為及時(shí)，并有結(jié)果解釋和用藥推薦。改善診斷、改善治療，已成為必然趨勢(shì)。感 悟醫(yī)院感染的預(yù)防和控制趨向精準(zhǔn)化已成為必然