新取水許可申請書.doc

計算機編碼：取 水 許 可 申 請 書編號：（ ）申字 第 號取水許可申請人 （簽 章） 中華人民共和國水利部監(jiān)制以下欄目由取水許可申請人填寫取水許可申請人名稱法定代表人職 務(wù)單位性質(zhì)行業(yè)類別申請日期年 月 日通訊地址郵政編碼聯(lián) 系 人工作部門職務(wù)（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱申請取水理由及依據(jù)年申請取水總量 萬m3地表水萬m3水源類型江河湖泊水庫其他年申請取水量（萬m3）取水地點取水方式蓄引提計量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）地下水 萬m3水源類型普通地熱水礦泉水其他年申請取水量（萬m3）取水地點取水方式單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）計量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）申請取水期限自 年 月 日至 年 月 日 取 水 標 的城鎮(zhèn)生活取水生活用水供水人口人年取水量萬m3公共用水年取水量萬m3一般工業(yè)用水年取水量萬m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設(shè)計年產(chǎn)量用水定額年取水量萬m3農(nóng)業(yè)取水設(shè)計灌溉面積 畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%） m3/畝灌溉定額（P=75%）m3/畝年取水量（P=50%）萬m3年取水量（P=75%）萬m3發(fā)電取水發(fā)電分類（以標示）水電：一般水電（ ）；抽水蓄能發(fā)電（ ）火電：空冷（ ）；閉式循環(huán)水冷（ ）；直流水冷（ ）；其它：機組臺數(shù)與裝機容量年發(fā)電量Kwh設(shè)計年利用小時h年取水量萬m3水電分類的最小機組發(fā)電流量萬m3/s火電分類的最高小時用水量米m3/h其他取水年取水量萬m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月設(shè)計日最大取水量：萬m3 出現(xiàn)月份：水 井 工 程井號水源地點鑿井深（m）孔徑（m）日開采量（m3/d）出水流量（m3/s）備注補充說明提 水 工 程工程名稱設(shè)計揚程（m）水泵型號單臺設(shè)備取水能力（m3/s）臺數(shù)設(shè)備總?cè)∷芰Γ╩3/s）年取水總量（萬m3）備注補充說明引 水 工 程取水建筑物名稱取水建筑物主要特征值（m）設(shè)計引用流量（m3/s）年取水總量（萬m3）備注補充說明13蓄 水 工 程 （一）（水電站專用）工程名稱水源名稱集雨面積(km2 )庫 容 特 征水庫調(diào)節(jié)方式最小下泄流量(m3/s)發(fā)電引水口至尾水口河道長度(m)總庫容(萬m3)正常蓄水位(m)庫容(萬m3)防洪限制水位(m)庫容(萬m3 )死水位(m)庫容(萬m3 )工程設(shè)計任務(wù)蓄水期、運行期水量調(diào)度方案（原則）等補充說明蓄 水 工 程 （二）（非水電站）工程名稱水源名稱集雨面積(km2 )庫 容 特 征設(shè)計供水情況備 注總庫容(萬m3)正常蓄水位(m)庫容(萬m3)防洪限制水位(m)庫容(萬m3 )死水位(m)庫容(萬m3 )年供水總量(萬m3)供水保證率(%)最小下泄流量(m3/s)補充說明水資源論證情況論證報告書名稱論證報告書編制單位單位資質(zhì)編號論證報告書審查單位審查時間論證報告書主要結(jié)論論證報告書主要審查意見節(jié)水措施非常規(guī)水源使用情況（萬m3）污水處理回用量再生水礦坑水微咸水海水其他主要節(jié)水技術(shù)、節(jié)水設(shè)施污廢水處理措施處理設(shè)施處理規(guī)模處理工藝退水量 t/d退水地點退水水質(zhì)要求（包括主要污染物名稱和總量） 取水許可申請人 （簽章）注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等以下欄目由審核、審批部門填寫取水口所在地縣級水行政主管部門初審意見： 主管負責人 （單位印章）（簽章） 年 月 日取水口所在地地（市）級水行政主管部門復(fù)審意見： 主管負責人 （單位印章）（簽章） 年