藥歷-社區(qū)獲得性肺炎.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考呼吸科藥歷建立日期： 2015 年 09月 09日 建立人： 姓名 性別男年齡（歲）82住院號(hào) 住院時(shí)間： 2015 年 09月09 日出院時(shí)間 2015年09月16日籍貫：山東民族：漢工作單位：花山礦聯(lián)系方式 身高(cm)175cm體重(kg)57kg血壓mmHg110/70mmHg不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）吸煙60+年，10-30支/天，偶飲酒。既往病史：10+年有腦出血、高血壓病史，目前未服用降壓藥，糖尿病病史服用二甲雙胍未監(jiān)測(cè)血糖，前列腺病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)慢性腹痛、腹瀉病史。否認(rèn)貧血、出血史。既往用藥史：二甲雙胍家族史：無(wú)家族遺傳病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。 藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：1.雙肺肺炎； 2.帕金森綜合征；3.血管性癡呆；4.2型糖尿?。?.高血壓病3級(jí)（極高危組）；6.前列腺增生。出院診斷：1.雙肺肺炎； 2.帕金森綜合征；3.血管性癡呆；4.2型糖尿病；5.高血壓病3級(jí)（極高危組）；6.前列腺增生；7.雙腎腎囊腫；8.皮疹待查：多形性紅斑？臨床診斷要點(diǎn)：1.入院前1+天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39，伴有輕微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（具體不詳）未見緩解?；颊咭蛐袆?dòng)遲緩3+年，記憶力下降，生活不能自理1+年，加重伴反應(yīng)遲鈍，胡言亂語(yǔ)于我院神經(jīng)科就診診斷“帕金森綜合征 血管性癡呆 2型糖尿病 高血壓病3級(jí)（極高危組） 右側(cè)硬膜下積液 前列腺增生”，目前長(zhǎng)期臥床。2.輔助檢查：急診入院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):18.09109/L，中性細(xì)胞比率72.6，C反應(yīng)蛋白105.36，胸片示雙肺感染，腎功兩項(xiàng)：鉀:2.99mmol/L;鈉:134.8mmol/L，血糖、腎功能未見異常。治療原則：1.呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)：一級(jí)護(hù)理。2.完善輔助檢查（急查血常規(guī)、血糖、腎功能、電解質(zhì)、肌鈣蛋白，予生化全套、大小便常規(guī)、痰培養(yǎng)、有創(chuàng)前五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、心電圖、彩超等檢查）。3.治療方面：予阿奇霉素抗感染，多索茶堿平喘，補(bǔ)液等對(duì)癥治療，根據(jù)檢查結(jié)果及治療效果調(diào)整治療方案。主要治療藥物：藥物名稱用法用量起止時(shí)間用藥目的洛索洛芬鈉片60mg po st2015.09.09、9.10、9.12（臨囑）鹽酸氨溴索注射液45mg ivgtt qd2015.09.092015.09.16祛痰愛普列特片5mg po bid2015.09.092015.09.16鹽酸黃酮哌酯片0.2g po tid2015.09.092015.09.16鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g po qd2015.09.092015.09.16控制血糖頭孢硫脒2g ivgtt bid2015.09.102015.09.12抗感染安乃近0.25g im st2015.09.11（臨囑）解熱便通膠囊1.05g po st2015.09.11（1盒 臨囑）乳糖酸阿奇霉素0.5g ivgtt qd2015.09.12-2015.09.16抗感染頭孢哌酮舒巴坦3g ivgtt bid2015.09.122015.09.16抗感染多巴絲肼0.125g po tid2015.09.122015.09.16茴拉西坦分散片0.1g po tid2015.09.122015.09.16茶堿緩釋片0.1g po bid2015.09.142015.09.16地氯雷他定片5mg po qd2015.09.152015.09.16馬來(lái)酸氯苯那敏4mg po tid2015.09.152015.09.16吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml 高壓泵霧化吸入 bid2015.09.15鹽酸氨溴索口服溶液10ml po st2015.09.15 臨時(shí)醫(yī)囑（1瓶）藥 物 治 療 日 志2015-09-101.首次病程記畏寒、發(fā)熱1天。主訴：入院前1+天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39，伴有輕微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（具體不詳）未見緩解，急診以“發(fā)熱待查：肺部感染”收入我科。患者因行動(dòng)遲緩3+年，記憶力下降，生活不能自理1+年，加重伴反應(yīng)遲鈍，胡言亂語(yǔ)于我院神經(jīng)科就診診斷“帕金森綜合征 血管性癡呆 2型糖尿病 高血壓病3級(jí)（極高危組） 右側(cè)硬膜下積液 前列腺增生”，目前長(zhǎng)期臥床。入院檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù):18.09109/L，中性細(xì)胞比率72.6，C反應(yīng)蛋白105.36，胸片示雙肺感染，腎功兩項(xiàng)：鉀:2.99mmol/L;鈉:134.8mmol/L，血糖、腎功能未見異常。入院查體：T .38.7 P. 110次/分 R. 24次/分 B.P. 110/70mmHg。神志模糊，急性病容面容。胸廓桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬，肺部叩診呈清音，呼吸音低，雙下肺聞及少許濕羅音，胸膜摩擦音無(wú)。心腹未見異常。2.入院治療類型醫(yī)囑內(nèi)容用 法 用 量作用護(hù)理內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理膳食糖尿病飲食處置吸氧藥療頭孢硫脒2g ivgtt bid2g ivgtt bid洛索洛芬鈉片60mg po st降溫鹽酸氨溴索注射液45mg ivgtt qd祛痰愛普列特片5mg po bid鹽酸黃酮哌酯片0.2g po tid鹽酸二甲雙胍緩釋片0.5g po qd3.用藥分析抗感染治療：患者胸片示雙肺感染，且診斷為雙肺肺炎，為院外獲得，因而為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。社區(qū)性獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物的入侵引起的肺部炎癥。因此在完成基本檢查特別是痰培養(yǎng)以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；同時(shí)要重視在初期治療4872小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)估，以便調(diào)整用藥方案，或是維持原有治療不變?？咕幬锏倪x擇依據(jù)與各地CAP病原譜的流行分布，細(xì)菌耐藥情況，臨床個(gè)體病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論、治療指南以及患者經(jīng)濟(jì)情況都密切相關(guān)，因此在選藥時(shí)因在充分考慮以上因素的基礎(chǔ)上，做到個(gè)體化用藥，真正做到“以人為本，以患者為中心”。醫(yī)院外罹患的感染性肺炎最常見的感染菌為肺炎鏈球菌，約占感染病原體的40%。其次是革蘭氏陰性桿菌，約占感染病原體的20%，其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌和流感嗜血桿菌。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的CAP診治指南推薦，患者可以選用的抗菌藥物包括：青霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類，一、二代頭孢菌素類或呼吸喹諾酮類抗生素。因而該患者選擇頭孢硫脒治療，抗炎治療合理。祛痰：該患者有輕微咳嗽、咳痰、咳白色痰，靜脈給予祛痰藥可促進(jìn)呼吸道積痰排除，減少痰液對(duì)呼吸道黏膜的刺激，幫助改善患者呼吸功能和呼吸狀況，間接的起到鎮(zhèn)咳和平喘作用，也有利于控制繼發(fā)感染。氨溴索注射液靜脈滴注后可到達(dá)支氣管及肺泡，通過(guò)分解、稀釋痰液促進(jìn)細(xì)菌隨痰液排出發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)有研究表明其與青霉素及頭孢菌素類藥物合用可提高抗菌藥物在肺泡中的濃度，增強(qiáng)其抗炎作用，因而該兩類藥物聯(lián)用可起到協(xié)同抗炎1+12的作用，合理。 降溫：患者入院時(shí)體溫較高，先給予洛索洛芬鈉片60mg口服降溫。其他對(duì)癥治療：愛普列特片、鹽酸黃酮哌酯片抗前列腺增生，鹽酸二甲雙胍緩釋片控制血糖。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)： 可觀察患者咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀是否改善，每日監(jiān)護(hù)體溫、肺部干濕啰音等體征。根據(jù)病情監(jiān)護(hù)血常規(guī)、血糖、肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、尿常規(guī)及大小便常規(guī)，7-10天復(fù)查胸部X片或CT，及時(shí)送病原學(xué)培養(yǎng)，以評(píng)估抗菌藥物的療效，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物和藥物劑量，監(jiān)測(cè)體內(nèi)電解質(zhì)平衡。老年患者，有高血壓和糖尿病，需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。囑多飲水，勤排痰。及時(shí)評(píng)估抗菌藥物的療效，如觀察抗菌藥物應(yīng)用3天后，感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)有無(wú)改善或改善不明顯，；以便作出相應(yīng)的調(diào)整。不反應(yīng)監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)過(guò)敏反應(yīng)監(jiān)測(cè)：-內(nèi)酰胺類抗菌藥物可引起過(guò)敏反應(yīng)，用藥前需詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史；用藥過(guò)程中注意觀察病人，若有不適應(yīng)停止給藥。若出現(xiàn)頭痛、頭暈失眠、嗜睡等精神癥狀；惡心、便秘、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；皮疹、瘙癢、水腫等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生及護(hù)士。告知醫(yī)護(hù)人員警惕過(guò)敏性休克的發(fā)生，頭一次給藥時(shí)尤其應(yīng)注意觀察患者變化，一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，及時(shí)給與腎上腺素進(jìn)行搶救。鹽酸氨溴索注射液：鹽酸氨溴索注射液為溴己新的體內(nèi)活性代謝物，具有粘液排促作用，同時(shí)促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成及分泌維持肺泡的穩(wěn)定性。本品與多數(shù)藥物存在配伍禁忌，建議本品不宜與其它藥物配伍，宜單獨(dú)使用。該藥PH呈酸性不能與pH大于6.3的其他溶液混合，因?yàn)閜H的增加會(huì)產(chǎn)生氨溴索游離堿沉淀。對(duì)于出現(xiàn)流涎、惡心、嘔吐、低血壓等用藥過(guò)量的患者，應(yīng)采取對(duì)癥治療，一般不考慮催吐、洗胃等急救措施。另外，應(yīng)避免與中樞性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬等）同時(shí)使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。2015-09-111.病程記錄T .37，P. 104次/分，R.21次/分，B.P. 110/70mmHg，一般情況差，神志清醒，急性病容，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬，語(yǔ)顫對(duì)稱，肺部叩診呈過(guò)清音，呼吸音減弱，雙下肺聞及干濕羅音，胸膜摩擦音無(wú)，余查體未見異常體征。2.檢查回報(bào)真菌涂片檢查、結(jié)核菌涂片檢查、有創(chuàng)檢查前五項(xiàng)檢測(cè)、生化全套未見明顯異常。降鈣素原:0.193ng/mL。腹部彩超示雙腎囊腫。心臟彩超示左室舒張功能降低；二尖瓣輕度關(guān)閉不全。3.治療方案修改患者近日未解大便，加用便通膠囊對(duì)癥處理； 患者來(lái)院后體溫39，給予洛索洛芬鈉控制不佳，給予患者安乃近針0.25g，im，緊急退熱。2015-09-121.病程記錄患者一般情況差，仍有發(fā)熱37.4，昨日最高體溫39.6，訴雙手震顫，余未訴不適。2.檢查回報(bào)一般細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏(痰液)：細(xì)菌培養(yǎng)鑒定:鏈球菌奈瑟氏菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，呼吸道感染病原體IgM九聯(lián)檢、真菌D-葡聚糖檢測(cè)未見明顯異常。3. 治療方案修改停用頭孢硫脒，更換為頭孢哌酮舒巴坦并聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療；患者雙手震顫結(jié)合帕金森病史，查詢患者既往神經(jīng)科住院治療給予加用茴拉西坦分散片0.1gTID+多巴絲肼0.125gTID對(duì)癥治療。治療方案分析：患者使用頭孢硫脒治療今日已是第三天，發(fā)熱、咳嗽癥狀未明顯改善，感染較嚴(yán)重，根據(jù)CAP防治指南中，對(duì)初始治療72h后癥狀無(wú)緩解的，需要進(jìn)行處理。可能是頭孢硫脒未覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，故停用頭孢硫脒，使用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素，擴(kuò)大抗菌譜，覆蓋支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等非典型致病菌，控制感染，增加療效。 患者雙手震顫結(jié)合帕金森病史，故給予多巴絲肼治療，多巴絲肼為芐絲肼與左旋多巴的復(fù)方制劑，其作用同左旋多巴，但由于芐絲肼為脫羧酶抑制劑，能抑制左旋多巴在腦外脫羧而使腦中的左旋多巴量增加，故可減少左旋多巴的用量，從而減少其引起的不良反應(yīng)，增強(qiáng)了病人的耐受性。患者10年前腦出血，且有血管性癡呆，故使用茴拉西坦分散片，改善腦功能。藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：頭孢哌酮舒巴坦：少數(shù)患者使用頭孢哌酮舒巴坦治療后出現(xiàn)了維生素K缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良、吸收不良(如肺囊性纖維化患者)和長(zhǎng)期靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)制劑與規(guī)格在內(nèi)的患者存在上述危險(xiǎn)。應(yīng)監(jiān)測(cè)上述這些患者以及接受抗凝血藥治療患者的凝血酶原時(shí)間，需要時(shí)應(yīng)另外補(bǔ)充維生素K；長(zhǎng)期使用本品可引起不敏感細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。在治療過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀察患者的病情變化；建議在療程較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)定期檢查患者是否存在各系統(tǒng)器官的功能障礙，其中包括腎臟、肝臟和血液系統(tǒng)。頭孢菌素類藥物亦容易發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，必須告知患者用藥期間和用藥結(jié)束一周內(nèi)切勿喝酒或飲用含酒精飲料和使用酒精外涂。阿奇霉素：阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹瀉、惡心、腹痛、嘔吐等，注意監(jiān)護(hù)，或者使用654-II拮抗。阿奇霉素經(jīng)肝臟代謝，有一定的肝臟毒性，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，如出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)及時(shí)停藥。多巴絲肼：為復(fù)方制劑，其組分為：每片含左旋多巴200mg與芐絲肼50mg。在用多巴絲肼治療期間，不應(yīng)當(dāng)給病人服單胺氧化酶抑制劑。使用期間可能出現(xiàn)抑郁，但這亦可能是疾病的一種表現(xiàn)。糖尿病病人應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)整抗糖尿病藥物劑量。不可驟然停藥，驟停美可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的神經(jīng)安定性惡性反應(yīng)（如高熱、肌肉強(qiáng)直、可能的心理改變以及血清肌酐磷酸激酶增高等）。如這些癥狀與體征同時(shí)存在，則應(yīng)由醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人并給予及時(shí)適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。茴拉西坦分散片：茴拉西坦分散片為腦功能改善藥，用于治療腦血管病后記憶減退及中老年記憶減退?？诜罂梢鹂诟?、嗜睡、頭昏、便秘、食欲減退、失眠等，停藥后消失。若服用后出現(xiàn)焦慮不安、激動(dòng)或失眠，宜在每日早晨一次給藥。對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭的病人，每日劑量宜適當(dāng)減少。用藥期間可適當(dāng)增加飲水量。 2015-09-141.病程記錄患者一般情況稍好轉(zhuǎn)，未訴發(fā)熱，雙手震顫癥狀緩解，訴四肢胸部皮膚可見皮損，余未訴不適。2.檢查回報(bào)無(wú)。3. 治療方案修改：加用茶堿緩釋片擴(kuò)張支氣管。治療方案分析：該患者咳嗽、咳痰較重，結(jié)合患者病情癥狀，給予支氣管擴(kuò)張劑茶堿緩釋片，可直接作用于支氣管，通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，松弛支氣管平滑肌，有利于減輕咳嗽癥狀。所以給予茶堿緩釋片松弛支氣管平滑肌，并可減輕支氣管粘膜充血、水腫。藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：由于茶堿的“治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異,可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡,在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度,及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在615 mg/L 。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加茶堿的毒性作用。不得與其他黃嘌呤類藥物同時(shí)服用，建議不要同時(shí)飲用含咖啡因的飲料或食品。2015-09-151.病程記錄：患者一般情況稍好轉(zhuǎn)，未訴發(fā)熱，余同前。 2.檢查回報(bào)：無(wú)。3. 治療方案修改：患者仍然咳嗽咳痰、喘息，加用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入擴(kuò)張氣道及鹽酸氨溴索口服溶液化痰；患者四肢胸部皮膚可見皮損，加用氯雷他定、撲爾敏對(duì)癥治療，余治療不變，續(xù)觀癥狀緩解情況。治療方案分析：患者咳嗽咳痰癥狀緩解不明顯，故給予吸入用復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入，鹽酸氨溴索口服溶液化痰緩解癥狀。吸入用復(fù)方異丙托溴銨是一種具有抗膽堿能（副交感）特性的四價(jià)銨化合物。其通過(guò)拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)的反射。抗膽堿能藥物可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用而引起的細(xì)胞內(nèi)環(huán)一磷酸鳥苷酸（cGMP）濃度的增高。吸入的支氣管擴(kuò)張作用基本上是藥物在支氣管平滑肌局部所產(chǎn)生的抗膽堿能作用。患者四肢胸部皮膚可見皮損，皮膚科會(huì)診意見考慮多性紅斑，故給予氯雷他定、撲爾敏對(duì)癥治療。 藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：復(fù)方異丙托溴銨溶液：可有輕微的全身性抗膽堿能作用，常見有口干、視力調(diào)節(jié)障礙和心動(dòng)過(guò)速等。霧化吸入時(shí)避免入眼，否則會(huì)引起眼睛疼痛或不適，視物模糊，結(jié)膜和角膜充血所致的紅眼而視物有光暈或有色成像可能是急性狹角性青光眼的征象。如果出現(xiàn)某些上述癥狀，應(yīng)首先使用縮瞳藥并立即求助醫(yī)生。本品對(duì)已有尿道梗阻的病人可能導(dǎo)致尿潴留。使用本品時(shí)，應(yīng)盡量避免入眼，一旦發(fā)生及時(shí)用清水沖洗，必要時(shí)使用縮瞳藥。鹽酸氨溴索口服耐受性較好，偶有輕微的上部胃腸道副作用報(bào)道，主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐。一般不影響治療，如患者不能耐受，立即報(bào)告醫(yī)師。2015-09-16現(xiàn)患者體溫控制，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，但仍需進(jìn)一步鞏固治療，但患者家屬要求出院，向患者家屬交代病情加重危及生命可能，家屬堅(jiān)持簽字出院，給予辦理出院。囑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，繼續(xù)皮疹破潰區(qū)換藥，必要時(shí)門診隨訪。出院帶藥及用藥指導(dǎo)：藥名用法用量注意事項(xiàng)愛普列特片5mg*10#口服，每天兩次，每次一片每日早晚各一次，飯前飯后均可鹽酸黃酮哌酯片0.2g*15#口服，每天三次，每次一片勿與大量維生素C或鉀鹽合用多巴絲肼0.25g*20#口服，每天三次，每次半片注意觀察療效茴拉西坦分散片0.1g*50#口服，每天三次，每次一片若出現(xiàn)焦慮不安、激動(dòng)或失眠，宜在每日早晨一次給藥。鹽酸二甲雙胍片緩釋片0.25g*48#口服，每天一次，每次兩片晚飯時(shí)與食物同服 藥 物 治 療 總 結(jié)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?，F(xiàn)在依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2013年制定的社區(qū)獲得性肺炎診治指南對(duì)該疾病作回顧性的總結(jié)如下：1.適應(yīng)癥評(píng)估：依據(jù)指南，該患者從癥狀、病史及體征上均符合肺炎的診斷：癥狀：入院前1+天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39，伴有輕微咳嗽、咳痰，咯白粘痰；病史：10+年有腦出血、高血壓病史，目前未服用降壓藥，糖尿病病史服用二甲雙胍未監(jiān)測(cè)血糖，前列腺病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；體征：肋間隙增寬，呼吸音低，兩肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許濕羅音；心胸CT：左肺下葉少許感染，右肺上葉少許纖維灶，掃及主動(dòng)脈及左冠走行區(qū)鈣化，左側(cè)胸膜局部增厚粘連，掃及肝左葉鈣化灶。2.藥物治療與臨床療效分析：指南指出，CAP加重期主要的治療方法有：1)抗感染治療：抗感染治療是CAP癥狀加重患者住院的基礎(chǔ)治療。CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。依據(jù)指南，細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、寄生蟲等病原微生物均可引起CAP。該患者入院前1+天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39，伴有輕微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，心胸CT示雙肺感染，經(jīng)驗(yàn)性給予注射用頭孢硫脒，72小時(shí)后觀察療效，發(fā)熱、咳嗽癥狀未明顯改善，感染較嚴(yán)重，患者感染癥狀無(wú)明顯改善，說(shuō)明抗感染治療無(wú)效，根據(jù)CAP防治指南中，對(duì)初始治療72h后癥狀無(wú)緩解的，需要進(jìn)行處理。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，該患者是老年患者，男，有基礎(chǔ)疾病，有感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素，在抗菌藥物選擇上可以選用具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢哌酮舒巴坦），并聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素，可覆蓋特定病原體如：肺炎支原體和肺炎衣原體，可達(dá)到良好的抗菌效果。建議：首先選用第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類等，如果不見效通過(guò)藥敏試驗(yàn)在選用其他抗生素。鎮(zhèn)咳祛痰：該患者咳嗽，咳痰。依據(jù)鎮(zhèn)咳祛痰藥物應(yīng)用的一般原則，在大量咳痰時(shí)，不宜應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，尤其是中樞性的鎮(zhèn)咳藥，因其可使呼吸中樞受到抑制，阻斷咳嗽反射，導(dǎo)致痰液滯留于氣道，堵塞呼吸道，既影響呼吸又易繼發(fā)感染。所以此處給予鹽酸氨溴索以祛痰為主，一旦痰液排出，咳嗽自然停止。平喘：該患者咳嗽、咳痰較重，結(jié)合患者病情癥狀，可用支氣管擴(kuò)張劑。所以先后給予茶堿緩釋片、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液擴(kuò)張氣道，緩解癥狀。3.劑量評(píng)估：鹽酸氨溴索的劑量評(píng)估：該藥常用量為一日成人每次15mg；嚴(yán)重病例可以增至每次30mg，每日2次。該患者一次用45mg靜滴，1次/日，該患者男，82歲，腎、肝功能檢查正常，腎臟功能還是呈生理性減退趨勢(shì)，體內(nèi)藥物清除有所減慢，所以該病例給予45mg靜滴，1次/日的頻次比較恰當(dāng)