醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范DOC.doc

包頭華都醫(yī)院 醫(yī)務人員臨床診療規(guī)范 . 一、門診醫(yī)師1、執(zhí)行一人一診制度（一位醫(yī)師一次診療一位患者），旁邊可有一位家屬陪伴。2、問診語言通俗易懂，態(tài)度和藹耐心。3、查體時協助患者擺好體位，動作輕柔，盡量減少患者痛苦。檢查完畢幫助患者整理好衣服、下床。4、男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時，注意保護隱私，有護士或家屬陪伴。5、詳細向患者或家屬介紹病情及診斷，并給予相關的健康教育和預防指導。6、認真書寫門診病歷和門診日志，為患者再次就診提供方便。7、醫(yī)師在接診過程中，應當注意詢問患者有關的流行病學史，結合患者的病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。8、開具處方或檢查單時向患者講明原因和必要性，并詳細告知藥物用法、用量和檢查的注意事項，有不宜向患者告知的情況須向家屬講明。9、向患者介紹交費取藥的流程、輔助檢查科室的詳細位置，如患者需要復診，告知下次就診的時間及注意事項。10、落實門診患者醫(yī)學檢驗項目、醫(yī)學影像、病理檢查結果互認制度（經副主任醫(yī)師以上人員確認，需重新做的檢查除外），避免不合理的重復檢查。11、凡需要住院診療的患者，向其介紹現有病情和住院的必要性，并征得患者或家屬的同意。二、急診醫(yī)師1、認真執(zhí)行首診負責制。2、接診醫(yī)師協同出診醫(yī)師安排好患者，出診醫(yī)護人員詳細向接診醫(yī)師介紹病情、出診后處理和目前病情。3、接診醫(yī)師迅速安排進一步檢查，在最短時間內做出診斷、實施救治，密切觀察患者病情變化，及時書寫醫(yī)療文書，時間具體到分鐘。5、凡進行特殊檢查，需向患者或家屬講明原因和必要性，有醫(yī)務人員陪同。6、告知患者或家屬診斷和治療方法，爭取患者或家屬的配合。7、診斷不明或出現重大搶救事件時及時報告醫(yī)院醫(yī)務科，由醫(yī)務部門組織急會診及搶救，并向家屬告知可能發(fā)生的病情轉歸。 8、患者因病情需要在急診科觀察治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時書寫急診觀察病歷，隨時記錄病情變化和處理經過，認真做好交接班。9、患者需住院治療，在病情許可時，醫(yī)護人員護送轉入相關科室住院治療。三、病區(qū)醫(yī)師1、患者入院后30分鐘內有醫(yī)師接診，急癥患者須立即接診。2、向患者介紹本人的姓名、職稱和對患者住院期間應履行的職責，同時向患者介紹科室主任、護士長及經治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）并告知住院期間的注意事項，如有不適或需要幫助及時呼叫值班人員。3、向患者或家屬說明詢問病史、查體和進行輔助檢查的必要性，取得患者或家屬配合。4、認真進行各項體格檢查，針對性進行?？茩z查。5、患者入院后8小時內完成首次病程記錄，病?；颊哂谌朐汉?小時完成首次病程記錄。6、首次醫(yī)患溝通告知患者或家屬各種輔助檢查結果、初步診斷、下一步治療計劃，以及初步估計本次住院可能發(fā)生的費用。聽取患者及家屬對診治過程及住院后的各種意見和建議，尊重患者及家屬的選擇權。7、患者入院后24小時內完成入院記錄。8、危重患者每日至少書寫1次病程記錄，病情發(fā)生變化及時記錄。9、患者病危需搶救的，應及時向患者家屬告知病危情況。10、搶救危重患者時，嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，搶救工作及時、快速、準確、無誤。11、搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。12、診斷明確需要手術治療時，認真進行術前討論，嚴格按照手術分級選擇醫(yī)師；術前履行詳盡的告知義務，征得患者或家屬同意并簽名后方可手術。13、制定手術預案，針對可能發(fā)生的各種并發(fā)癥有詳細的應對措施，避免或減少并發(fā)癥發(fā)生。14、手術結束后及時完成術后記錄，手術記錄于術后24小時內完成。手術后三日內，每日書寫病程記錄1次。15、經治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，要向患者或其家屬告之輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。16、需要轉科治療的患者，經轉入科室會診同意后方可辦理轉科手續(xù)，轉出、轉入記錄分別由轉出、轉入科室書寫，轉入記錄在患者轉入后24小時內完成。17、住院期間每住滿30天需書寫一次階段小結。18、如患者死亡，在死亡后一周內完成死亡病例討論并書寫討論記錄。19、患者出院時，須詳細交待注意事項，包括確定的診斷、治療的效果、出院后用藥和注意事項以及復診的時間等。四、感染性疾病科醫(yī)師1、嚴格遵守傳染病防治的法律、法規(guī)和有關規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度。2、為就診的呼吸道發(fā)熱患者提供口罩。及時篩查傳染病患者，正確診療和轉診傳染病患者。3、每診療一位患者和接觸傳染物品后，嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗消毒，必要時戴手套。4、了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求。認真填寫傳染病報告卡，按規(guī)定的時限和內容及時、準確報告?zhèn)魅静　?、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。五、醫(yī)師查房和會診1、嚴格落實三級醫(yī)師查房制度，患者入院后48小時內主治醫(yī)師查房，72小時內主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房。2、住院患者每日查房一次，每三天有上級醫(yī)師查房，每周有主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任查房。3、上級醫(yī)師查房需記錄明確的診斷、進一步的檢查和患者病情變化及轉歸、下一步治療方案、特殊注意事項。4、診斷明確時告知患者或家屬（包括疾病的預后和風險），有不宜向患者告知的情況，須向家屬講明。病危搶救患者，須及時向患者家屬告知。5、發(fā)現非本科或非本專業(yè)的疾病需要進一步診治時，經治醫(yī)師須邀請相關科室或專業(yè)的醫(yī)師會診。6、會診醫(yī)師在接到會診請求后24小時內診察患者，書寫會診意見；經治醫(yī)師根據會診意見調整診治方案，必要時可請求轉科診治。7、一周內未確定診斷、療效不佳或多種疾病并存時，由經治醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任安排主持科內或院內疑難病例討論，亦可邀請上級醫(yī)院的醫(yī)師進行指導。8、進行疑難病例討論后24小時內書寫討論記錄，并在下次病例討論時將執(zhí)行情況報告參加會診討論的醫(yī)師。六、醫(yī)師診療操作1、進行穿刺或有創(chuàng)操作前對患者或家屬進行風險告知（包括穿刺或操作的必要性以及并發(fā)癥，患者身體狀況對穿刺或操作的影響），充分取得理解和同意，醫(yī)患雙方在知情同意書上簽名確認后方可進行操作。2、穿刺或操作前，告知患者或家屬相關注意事項，防范可能出現的并發(fā)癥。3、按規(guī)范要求進行穿刺或有創(chuàng)操作，注意穿刺或操作過程中的病情變化并及時處置，必要時終止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家屬相關注意事項，進行必要的監(jiān)測和訪視。5、詳細、完整地做好診療操作記錄（包括穿刺操作步驟、重要數據和穿刺或操作期間出現的特殊情況）。七、麻醉醫(yī)師1、負責手術患者的麻醉和全院急救及治療性氣管內插管工作。2、對手術患者進行術前會診。會診時向患者或家屬介紹本人的身份。3、詢問病史，對患者進行必要的查體及輔助檢查。凡需補充進行的特殊檢查，需向患者及家屬講明原因和必要性。4、告知患者或其委托人麻醉存在的風險，簽署麻醉協議書。5、合理選擇麻醉方式，尊重患者及家屬的選擇權。6、制定麻醉方案，針對可能發(fā)生的各種并發(fā)癥有積極有效的應對措施。7、根據患者病情，合理選擇術前用藥，并開具醫(yī)囑。8、及時完成院內會診工作。對特殊病例，需將會診意見書寫于病程記錄上。9、凡危重患者，要與手術醫(yī)生溝通，制定合理的手術和麻醉方案。10、術中堅守工作崗位，仔細觀察病情，維護患者生命。術中根據患者病情，隨時調整麻醉方案及各類藥物的應用。11、術中患者病情發(fā)生突然變化，要與手術醫(yī)生及時溝通，協商處理方案。12、認真、詳實、規(guī)范書寫麻醉記錄單。13、術畢，與手術醫(yī)生、護士一起護送患者回病房，做好床旁交班工作，并向家屬交待注意事項。14、術后三日內對患者進行隨訪，異常情況應記錄在麻醉記錄單上，并根據情況予以處理。15、嚴格按照院內會診制度完成院內會診工作。16、手術室外的技術操作（頸內靜脈置管、治療性氣管內插管等），要履行告知義務并簽署協議書。醫(yī)技人員規(guī)范服務守則一、藥劑崗位1、取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。二級以上醫(yī)院由主管中藥師以上專業(yè)技術人員負責中藥飲片處方調劑后的復核工作。高年資藥師在用藥咨詢臺為患者提供咨詢服務，并做好咨詢記錄。2、嚴格執(zhí)行處方管理辦法，認真審核處方并確認處方合法性、處方規(guī)格的正確性以及處方書寫的完整性。經確認上述內容符合要求，并審核醫(yī)師所開處方的簽名或專用簽章與留樣一致時，方可調配處方并發(fā)藥。3、處方經審核后，認為存在用藥不適宜時，告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并予以記錄，按照有關規(guī)定報告。4、按處方準確調配藥品，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷），調配時禁止用手直接接觸藥品。5、熱情接待患者，核對處方與患者姓名以及藥品種類、數量及費用清單。6、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并按照藥品說明書或處方用法，向患者進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。7、藥師完成處方調劑后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。8、處方調配、審核、核對、發(fā)藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應按兩人調劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽名。9、認真執(zhí)行處方點評制度，點評醫(yī)師處方并填寫處方評價表。10、妥善保存處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，報醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。11、按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年。12、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或貼劑的，發(fā)藥時告知患者保存空安瓿或已使用貼劑。再次調配時，將患者原批號的空安瓿或用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數量。二、檢驗崗位1、認真執(zhí)行全國臨床檢驗操作規(guī)程，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。2、認真查對檢驗項目是否填寫清楚、齊全，檢驗單須有醫(yī)師簽名。3、抽血或收取標本時須認真核對患者姓名，避免發(fā)生錯誤。4、接收標本時，檢查標本是否符合送檢目的與要求，如有不符，須向患者詳細說明收集方法，再次采集標本。5、抽血檢查時做好抽血前的準備工作，做到一人一針一管一巾一帶。抽血完畢囑咐患者按壓穿刺處35分鐘后，將按壓后棉簽擲入黃色醫(yī)療廢物袋。6、送檢合格的標本，告知患者檢驗結果發(fā)放時間和領取地點。7、急癥患者須在檢驗單左上角加注“急”字，立即檢驗，及時報告。8、檢驗結果與診斷有較大出入或有其它疑問時，須主動復核，并與送檢醫(yī)師及時溝通。9、根據檢驗結果，指導患者到相關科室進行咨詢或治療。三、醫(yī)學影像崗位1、登記或分診人員根據申請單檢查內容對患者進行分診，并引導至相應區(qū)域。2、登記室對需要進行拍片、造影檢查的患者進行登記，收集相關信息后，安排操作間或候診間等候檢查。每次安排一名患者接受檢查。3、主動協助患者進入檢查室，幫助患者擺好相應檢查體位。4、技師認真閱讀檢查申請單，核對患者姓名、性別、年齡及檢查項目。5、技師為患者講明該項目檢查的部位、用途、時間、程序，取得患者配合。6、為患者佩戴必要的射線防護用品，并解釋其必要性。勸導家屬及陪護撤離放射區(qū)域，如家屬執(zhí)意陪同，為其佩戴必要的防護用品。7、指導訓練患者在檢查時需做的配合（如：呼吸狀態(tài)、閉氣、吞咽等）。囑其脫掉外衣者，要告知必要性。為女性患者更衣提供遮擋設施