個(gè)案管理手冊(cè).doc

精品附件2 患者個(gè)案管理記錄手冊(cè)建立日期： 個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè)患者姓名： 患者編號(hào)： 性 別： 身份證號(hào)： 居住地址： 郵編： 聯(lián)系電話： 監(jiān)護(hù)人姓名： 聯(lián)系電話： 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱(chēng)（行政區(qū)劃編碼）： （ ）居/村委會(huì)名稱(chēng)（編碼）： （ ）居/村委會(huì)聯(lián)系人： 聯(lián) 系 人 電 話： 一、 個(gè)案管理基本信息部分 患者編號(hào)： 填表人 填表日期 年 月 日應(yīng)先填寫(xiě)完成國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）之附件3個(gè)人基本信息表，及重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范之附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上畫(huà)“”，或者填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容）共同居住者1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8親戚 9朋友 10同學(xué) 11同事 12無(wú) 有無(wú)殘疾證無(wú)， 有（殘疾類(lèi)別和等級(jí)： 鑒定時(shí)間： ）進(jìn)入個(gè)案管理前是否已納入基礎(chǔ)管理否，是（如“是”，起始時(shí)間： ）二、個(gè)案管理隨訪部分1. 基礎(chǔ)隨訪 填寫(xiě)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）中重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范之附表2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。2. 個(gè)案管理計(jì)劃制定日期： 年 月 日制定次數(shù)（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)數(shù)字）：第 次 目前就醫(yī)方式1門(mén)診 2住院 3社區(qū)治療 4 社區(qū)康復(fù) 5自購(gòu)藥物 6未治 如未治，未治原因1經(jīng)濟(jì)條件不允許 2覺(jué)得病已好 3對(duì)治療無(wú)信心 4藥物不良反應(yīng)5其他，請(qǐng)說(shuō)明 目前管理級(jí)別1一級(jí)管理 2二級(jí)管理 3三級(jí)管理 服藥方式1自行服藥 2他人提醒服藥 3強(qiáng)制給藥（含暗服）4注射給藥 5多途徑 6醫(yī)囑停藥 7 自行停藥藥物不良反應(yīng)0無(wú) 1震顫 2靜坐不能 3肌肉僵硬 4眩暈 5乏力6嗜睡 7惡心 8便秘 9呼吸困難 10月經(jīng)紊亂 11體重增加12 QTc延長(zhǎng) 13其他，請(qǐng)簡(jiǎn)述_康復(fù)地點(diǎn)1 未落實(shí) 2在家 3社區(qū) 4其他地點(diǎn) 勞動(dòng)收入水平1 無(wú) 2 有 _元/月下階段擬管理級(jí)別1一級(jí)管理 2二級(jí)管理 3三級(jí)管理 個(gè)體服務(wù)計(jì)劃中需要考慮的領(lǐng)域：1.精神健康狀況 2.身體健康狀況 3.個(gè)人和他人的安全 4.個(gè)人對(duì)疾病的反應(yīng) 5.藥物治療的管理 6.復(fù)發(fā)的早期征兆 7.友誼社會(huì)關(guān)系 8.應(yīng)對(duì)壓力能力 9.工作/休閑/教育 10.日常生活技能 11.家庭和社區(qū)支持系統(tǒng) 12.收入 13.居住狀況 14.權(quán)利和主張個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單（由個(gè)案管理員和患者協(xié)商制定）1 現(xiàn)況評(píng)估，明確問(wèn)題2確定目標(biāo)，制訂指標(biāo)3 采取策略4責(zé)任人完成時(shí)間患者簽字： 個(gè)案管理員簽字： 感謝下載載三、個(gè)案管理效果評(píng)估 _年評(píng)估日期_月_日欄1的主要問(wèn)題欄2的目標(biāo)和指標(biāo)欄3采取的治療和康復(fù)策略欄4責(zé)任人欄4是否按時(shí)完成全部調(diào)整部分調(diào)整無(wú)調(diào)整完全達(dá)到部分達(dá)到未達(dá)到完全落實(shí)部分落實(shí)未落實(shí)全部落實(shí)部分落實(shí)未落實(shí)全部按時(shí)部分按時(shí)未按時(shí)評(píng)估日期_月_日病情總體評(píng)估（與入組時(shí)相比）社會(huì)功能狀況（與入組時(shí)相比，填寫(xiě) “好、中、差”）評(píng)估人簽名未評(píng)0分明顯好轉(zhuǎn)1分部分好轉(zhuǎn)2分稍好轉(zhuǎn)3分無(wú)變化4分稍惡化5分明顯惡化6分嚴(yán)重惡化7分個(gè)人生活料理家務(wù)勞動(dòng)生產(chǎn)勞動(dòng)及工作學(xué)習(xí)能力社會(huì)人際交往社會(huì)功能總評(píng)填表說(shuō)明1. 個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)手冊(cè))由三部分構(gòu)成：基本信息、隨訪和年度評(píng)估，其中隨訪部分由基礎(chǔ)管理的隨訪服務(wù)記錄表和個(gè)案管理計(jì)劃共同構(gòu)成。2. 手冊(cè)是個(gè)案管理組對(duì)患者進(jìn)行隨訪記錄的原始資料，每一位參加個(gè)案管理的患者專(zhuān)用一冊(cè)。3. 手冊(cè)由個(gè)案管理員和精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師初訪和隨訪患者時(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)，實(shí)行“誰(shuí)隨訪，誰(shuí)記錄”的原則。城市患者的手冊(cè)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站保管；農(nóng)村患者的手冊(cè)由村衛(wèi)生室保管（如無(wú)衛(wèi)生室，由村委會(huì)保管）。保管者要注意保密。4. 手冊(cè)記錄從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況，在適合患者情況的選項(xiàng)上畫(huà)“”。在隨訪中如果發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。個(gè)案管理基本信息部分的填表說(shuō)明5. 有無(wú)殘疾證：指由殘聯(lián)頒發(fā)的殘疾證，記錄殘疾的類(lèi)別和等級(jí)，如精神殘疾一級(jí)；多重殘疾二級(jí)。個(gè)案管理隨訪部分填表說(shuō)明6. 目前社會(huì)功能：依據(jù)對(duì)知情人的詢問(wèn)和隨訪者的觀察進(jìn)行評(píng)定。u 個(gè)人生活料理好：指能夠保持個(gè)人身體、衣飾、住處的整潔，大小便習(xí)慣，進(jìn)食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影響自己和他人。u 家務(wù)勞動(dòng) 好：指能夠正常完成應(yīng)承擔(dān)的家務(wù)勞動(dòng)。 中：指家務(wù)勞動(dòng)的數(shù)量不足和/或質(zhì)量差。 差：幾乎不承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)。 u 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作 好：指有工作和職業(yè)活動(dòng)的能力、質(zhì)量和效率，遵守紀(jì)律和規(guī)章制度，努力完成生產(chǎn)任務(wù)，在工作中與他人合作等。能夠發(fā)展新的興趣或計(jì)劃。中：水平明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題，或需減輕工作；對(duì)進(jìn)步和未來(lái)不關(guān)心。差：無(wú)法工作，或在工作中發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題。完全不關(guān)心進(jìn)步和未來(lái)，沒(méi)有主動(dòng)性，對(duì)未來(lái)不考慮。 此項(xiàng)不適用：指不是因?yàn)楣ぷ髂芰?wèn)題，而是其他特殊原因而不需勞動(dòng)或工作。u 學(xué)習(xí)能力 不限于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。好：指有學(xué)習(xí)新事物和參與相關(guān)活動(dòng)的能力、成績(jī)和效率，在學(xué)習(xí)環(huán)境中與他人友好的相處等。了解和關(guān)心單位、周?chē)?dāng)?shù)睾腿珖?guó)的重要消息和新聞。中：學(xué)習(xí)能力、成績(jī)和效率明顯下降，出現(xiàn)問(wèn)題；不大關(guān)心周?chē)蜁r(shí)事。差：無(wú)法正常學(xué)習(xí)，以至于對(duì)新事物的了解顯著不足。完全不問(wèn)不聞周?chē)蜁r(shí)事。u 社會(huì)人際交往好：能夠得體、主動(dòng)地和他人交往。能夠參與家庭及社會(huì)的活動(dòng)。中：確有回避他人的情況，經(jīng)說(shuō)服仍可克服；不主動(dòng)參加某些應(yīng)該且可能參加的。差：嚴(yán)重退縮，說(shuō)明無(wú)效，不參加任何家庭或社會(huì)活動(dòng)。個(gè)案管理計(jì)劃部分填表說(shuō)明7. 目前就醫(yī)方式可多選。8. 康復(fù)地點(diǎn)可多選。9. 個(gè)案管理明細(xì)計(jì)劃單的制訂和填寫(xiě)一個(gè)完整的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：評(píng)估現(xiàn)況 明確問(wèn)題 確定目標(biāo) 制定指標(biāo) 采取策略明確責(zé)任檢查進(jìn)度第一步：評(píng)估現(xiàn)況對(duì)個(gè)案的評(píng)估是基于精神狀況、軀體狀況、危險(xiǎn)性、社會(huì)支持、殘疾情況、經(jīng)濟(jì)狀況等全方位的。由于每一位精神殘疾者的社會(huì)功能缺損是不同的，所以有效的康復(fù)措施是針對(duì)個(gè)體的、具體而實(shí)際的功能缺損情況來(lái)進(jìn)行的。通過(guò)評(píng)估，找出精神康復(fù)方面的主要問(wèn)題，為日后實(shí)施康復(fù)策略提供依據(jù)。評(píng)估時(shí)，需要考慮如下14個(gè)方面：1) 精神健康狀況：可采取不定式的精神檢查方式或定式的量表測(cè)查。注意關(guān)注情緒狀態(tài)。2) 身體健康狀況：采用系統(tǒng)回顧的方式詢問(wèn)病人的主觀感覺(jué)，做系統(tǒng)的體格檢 查，輔助檢查，明確醫(yī)學(xué)診斷。3) 個(gè)人和他人的安全：評(píng)估本人安全和對(duì)他人的安全（可參考危險(xiǎn)性5級(jí)評(píng)估）；有無(wú)涉及司法的問(wèn)題；轉(zhuǎn)診來(lái)源。4) 個(gè)人對(duì)疾病的反應(yīng)：指患者對(duì)自身精神疾病的發(fā)生，癥狀，治療的理解；對(duì)疾病治療和康復(fù)的期望；因疾病帶來(lái)的壓力和恥感。5) 藥物治療的管理：目前治療是否恰當(dāng)，治療是否有效，對(duì)治療的依從性，藥物不良反應(yīng)的處置。6) 復(fù)發(fā)的早期征兆：觀察和探索患者可能存在的早期復(fù)發(fā)跡象，如睡眠狀況變化，對(duì)外界的敏感度變化等。7) 友誼社會(huì)關(guān)系l 友誼及社會(huì)關(guān)系：朋友數(shù)量，友誼時(shí)間長(zhǎng)短，與朋友的關(guān)系和接觸的頻度；是否喜歡和其他人在一起，還是寧愿獨(dú)處，需要他人的幫助來(lái)維持人際關(guān)系。l 與家庭接觸的頻度：父母、兄弟姐妹、子女。l 婚姻狀況：關(guān)系如何。8) 應(yīng)對(duì)壓力能力：指應(yīng)對(duì)癥狀和認(rèn)識(shí)早期癥狀的能力，應(yīng)對(duì)環(huán)境壓力的能力；求助方式，解決問(wèn)題的方式。9) 工作休閑教育l 時(shí)間管理：能夠按時(shí)赴約，工作或其他日常活動(dòng)守時(shí)，能夠獨(dú)立的安排時(shí)間，一般每天的日程。l 休閑活動(dòng)：能/不能看電視、看電影、下餐館、聽(tīng)音樂(lè)、體育運(yùn)動(dòng)、興趣愛(ài)好，以上活動(dòng)的頻率。l 教育經(jīng)歷。10) 日常生活技能：日常個(gè)人生活的料理是獨(dú)立進(jìn)行、需人提醒、需要督導(dǎo)還是不能完成。交流溝通的能力：口語(yǔ)能否與他人進(jìn)行溝通，能否主動(dòng)發(fā)起與人進(jìn)行交談，會(huì)用電話，會(huì)使用電話需要?jiǎng)e人幫忙：會(huì)應(yīng)答電話、撥電話號(hào)碼、查找電話號(hào)碼。11) 家庭和社區(qū)支持系統(tǒng)：主要評(píng)估來(lái)自家庭和社區(qū)服務(wù)方面的資源。l 病人家庭情況：家庭成員對(duì)病人的態(tài)度，情感表達(dá)的情況，病人有無(wú)監(jiān)護(hù)人？監(jiān)護(hù)人詳細(xì)情況。家庭關(guān)系如何？有無(wú)家庭暴力或虐待？家庭經(jīng)濟(jì)狀況？l 社區(qū)支持：可否得到社區(qū)醫(yī)療？可否得到來(lái)自民政、殘聯(lián)的照顧？有無(wú)可適用的社區(qū)內(nèi)的康復(fù)設(shè)施等。12) 收入：有無(wú)勞動(dòng)收入；是否享受政府貧困救助或殘疾人補(bǔ)貼。13) 居住狀況：病人和誰(shuí)共同生活？住房情況？14) 權(quán)利和主張：權(quán)利和維權(quán)有無(wú)人權(quán)受到侵害。第二步：明確問(wèn)題根據(jù)評(píng)估的情況，明確主要的問(wèn)題，記錄在表格第1欄“現(xiàn)況評(píng)估，明確問(wèn)題”中，作為確定目標(biāo)和提供各項(xiàng)服務(wù)的依據(jù)。在不同的階段，主要問(wèn)題可能不同，一般來(lái)講，每次評(píng)估后設(shè)定的主要問(wèn)題不能太多，以不超過(guò)三個(gè)為宜。比如說(shuō)，某個(gè)病人評(píng)估的結(jié)果是病情不穩(wěn)定，家庭成員對(duì)治療失去信心。那么主要問(wèn)題就是治療問(wèn)題，家庭對(duì)疾病的態(tài)度問(wèn)題。明確了主要問(wèn)題，今后的服務(wù)和康復(fù)措施才有針對(duì)性。第三步：確定目標(biāo)根據(jù)第1欄中明確的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)。所有責(zé)任人，包括個(gè)案管理員、患者和家屬，經(jīng)充分討論后，共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，填入第2欄。譬如，某個(gè)病人的主要問(wèn)題是始動(dòng)性差，個(gè)人生活非常懶散被動(dòng)。他的近期目標(biāo)就是主動(dòng)料理個(gè)人生活，遠(yuǎn)期目標(biāo)可能是參加社區(qū)活動(dòng)。康復(fù)目標(biāo)的制定要切實(shí)可行，病人能夠做得到。第四步：制定指標(biāo)根據(jù)確定的目標(biāo)，制定幾個(gè)細(xì)化的客觀指標(biāo)來(lái)檢驗(yàn)康復(fù)的效果，記錄在第2欄。這些指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性。比如對(duì)生活懶散的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是：按時(shí)起床，每周洗澡一次，自覺(jué)洗漱。對(duì)于幾乎完全康復(fù)的病人，康復(fù)成功的指標(biāo)可能是成功就業(yè)，走入社會(huì)。第五步：采取策略個(gè)案管理分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)2個(gè)部分。醫(yī)療部分主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評(píng)估，制定用藥方案。生活職業(yè)能力康復(fù)部分主要包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施等。記錄在第3欄。制定和實(shí)施患者個(gè)案管理策略首先應(yīng)該從保證醫(yī)療開(kāi)始。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)。第六步：明確責(zé)任在個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員都是非常重要的角色，缺一不可。個(gè)案管理中，病人、家屬和個(gè)案管理員是一個(gè)工作的團(tuán)隊(duì)，或者說(shuō)是為了達(dá)到病人回歸社會(huì)的目的而組成的一個(gè)聯(lián)盟。所以，作為團(tuán)隊(duì)成員或者盟員，其出發(fā)點(diǎn)和目的都是一致的。所以，在制定個(gè)體服務(wù)計(jì)劃時(shí)，三者的參與和協(xié)商是非常必要的。病人是服務(wù)對(duì)象，又是團(tuán)隊(duì)成員，因此，單純的“病人身份”對(duì)他們顯然不適用。他們要按照既定的計(jì)劃去做，做好了可以受到獎(jiǎng)勵(lì)和表?yè)P(yáng)，做不好要受到批評(píng)或懲罰。家屬在病人康復(fù)中作用明顯，因?yàn)椴∪说暮艽蟛糠謺r(shí)間是和家庭成員共同度過(guò)的。家屬要在個(gè)案管理人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施