急診留觀(guān)制度與流程圖匯總.doc

急診留觀(guān)室管理制度與職責(zé)1、 急診留觀(guān)室管理制度2、 急診留觀(guān)病人管理制度3、 急診留觀(guān)病人安全管理制度4、 急診留觀(guān)查房制度5、 急診留觀(guān)室交接班制度 6、 急診留觀(guān)室搶救制度7、 急診留觀(guān)室轉(zhuǎn)科制度8、 急診留觀(guān)室患者病情評(píng)估制度 一、 急診留觀(guān)室管理制度1、凡暫不具備住院條件，但根據(jù)病情必須輸液或觀(guān)察的病人，可留急診科觀(guān)察、治療，觀(guān)察時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。 2、門(mén)診各診室的病人在急診科留觀(guān)或輸液治療時(shí)，由門(mén)診首診醫(yī)師全面負(fù)責(zé)病人的所有事宜，若病情有變化，應(yīng)隨叫隨到。對(duì)病人的病情、診斷、疑似診斷、檢查、注意事項(xiàng)的內(nèi)容，應(yīng)在下班時(shí)向急診醫(yī)師進(jìn)行床頭交接，且病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 3、急診科醫(yī)師應(yīng)積極處理各科在急診留觀(guān)輸液病人其病情變化時(shí)的情況，并聯(lián)系首診醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確保醫(yī)療安全。 4、凡在急診科就診留觀(guān)輸液的病人，由急科醫(yī)師進(jìn)行床頭交接，并做好記錄。 5、急癥科注射室護(hù)士在治療前首先查看門(mén)診病歷及注射證，詳細(xì)了解病情，隨時(shí)巡視病房，密切觀(guān)察病情變化，并及時(shí)向首診醫(yī)生匯報(bào)，首診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行處理。 6、如遇有專(zhuān)科性較強(qiáng)的疾病治療時(shí)，門(mén)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況收住專(zhuān)科，留觀(guān)中請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。 7、急診科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)對(duì)留觀(guān)室所有病人進(jìn)行床頭交接，詳細(xì)了解觀(guān)察病人病情變化及治療情況，并做好詳細(xì)記錄。 8、嚴(yán)格執(zhí)行病歷記錄有關(guān)規(guī)定：凡收住觀(guān)察室的病員，必須開(kāi)好醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)填定病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。要求用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整。二、急診留觀(guān)病人管理制度住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。 3住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。4住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。 5住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開(kāi)。 6住院病員應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。 7住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。 8為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位。 9住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見(jiàn)，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。 10病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門(mén)處理三、 急診留觀(guān)室病人安全管理制度1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，每日核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)立即向有關(guān)人員反饋。未經(jīng)核對(duì)的醫(yī)囑不得執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并采取補(bǔ)救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。3、加強(qiáng)對(duì)昏迷及意識(shí)不清病人的管理，24小時(shí)內(nèi)必須有專(zhuān)人陪護(hù)，躁動(dòng)不安者應(yīng)使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。4、對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險(xiǎn)物品，以防自殺或傷及他人。5、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)并做好記錄，加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實(shí)施24小時(shí)監(jiān)護(hù)。6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)管理的相關(guān)制度，按時(shí)巡視病房。7、嚴(yán)格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。8、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識(shí)的宣傳，責(zé)任落實(shí)到人，隨時(shí)查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理。9、保持地面清潔干燥，必要時(shí)放置“防滑警示”，以防病人摔傷。10、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時(shí)時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實(shí)施。四、急診留觀(guān)室查房制度1、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新留觀(guān)患者的診斷及治療計(jì)劃；決定特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。 2、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解留觀(guān)患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì)新留觀(guān)、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。3、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新留觀(guān)患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。4、 對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。5、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。6、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀(guān)察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。7、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。8、查房時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱(chēng)依次而入而出，以保證查房秩序。9、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地每月第一個(gè)周一參加急診科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。10、留觀(guān)分級(jí)查房制度(1)、留觀(guān)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)的患者介紹留觀(guān)病房情況，完善輔助檢查，與患者做好溝通，嚴(yán)密觀(guān)察病情及治療情況，做好病歷記錄。(2)、留觀(guān)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的患者至少每日查房?jī)纱?，詳?xì)了解各項(xiàng)檢查結(jié)果并分析其臨床意義，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。(3)、留觀(guān)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師詳細(xì)了解病情，有專(zhuān)科情況者邀請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診，病情穩(wěn)定者出院，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者收住院治療。六、急診留觀(guān)室交接班制度1、 每日晨組織大交班1次，全體留觀(guān)室護(hù)士參加，值班護(hù)士報(bào)告本班患者收容情況、病情與治療護(hù)理情況。2、 交班前，值班護(hù)士應(yīng)完成各種護(hù)理記錄，檢查各項(xiàng)工作完成情況，防止遺漏。3、 接班人員要做好接班前準(zhǔn)備，著裝整齊。儀表端莊，精神飽滿(mǎn)。交、接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接，交接患者的病情、治療、特殊檢查、護(hù)理、皮膚、飲食、出入量、各種管道、儀器設(shè)備運(yùn)行和醫(yī)囑執(zhí)行等情況，交、接班護(hù)士共同查看計(jì)算機(jī)上有無(wú)未處理醫(yī)囑。4、 當(dāng)面清點(diǎn)麻醉、精神藥品、特殊貴重藥品和病房物品、器材，要求財(cái)物相符 并進(jìn)行登記簽名。5、交接班要認(rèn)真仔細(xì)，接班人員接班后要對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的一切護(hù)理問(wèn)題負(fù)責(zé)。 七、急診留觀(guān)室搶救制度1、 留觀(guān)室必須配備功能齊全、性能完好的搶救設(shè)備，做到定品種、定數(shù)量、定 位置、定人管理、定期維修并及時(shí)檢查、及時(shí)檢查、消毒、及時(shí)維護(hù)，保持 備用狀態(tài)。2、 急救車(chē)物品定位、定量放置、每月清點(diǎn)登記，保證帳物相符。3、 留觀(guān)室人員熟練掌握搶救技術(shù)和程序，熟悉搶救器材、物品、藥品的位置和 使用方法。4、 搶救工作由科主任、主診醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定搶救方案。組織安排人力、 物力，及時(shí)組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報(bào)。5、 參加搶救人員必須分工明確，配合密切，服從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度 與操作規(guī)程。6、 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù) 述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品包裝和安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng)2人查對(duì)后方可 丟棄。7、 詳細(xì)做好搶救記錄，準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。8、 搶救藥品、物品、器械、敷料用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，以備再用。八、急診留觀(guān)室轉(zhuǎn)科制度1、 住院患者所患疾病，涉及其他專(zhuān)業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。 被邀科室前來(lái)會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任匯報(bào)， 同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作，規(guī) 書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。4、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地 說(shuō)明，并著重說(shuō)明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能 安心地轉(zhuǎn)入新的科室，接受治療。5、轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病 區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性。 6、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。 九、急診留觀(guān)室患者病情評(píng)估制度1、 住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。2、 通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。3、 患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。5、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)（1）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。（2） 隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。（3）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。（4）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其 直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。（5） 積極參加患者病情評(píng)估專(zhuān)業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專(zhuān)門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。6、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估（1）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（2） 按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)患者病情評(píng)估表。（3） 手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（4） 患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（5） 住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。（6） 患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（7） 對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪(fǎng)事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。7、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （一）初次評(píng)估： 1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括： 生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。（二）再次評(píng)估1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2 在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。3 鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。 急 診 室 留 觀(guān) 流 程門(mén)（急）診醫(yī)師接診按病情需要留觀(guān)者：醫(yī)師開(kāi)具住院通知書(shū)病人到收費(fèi)處辦理留觀(guān)