（優(yōu)質(zhì)課件）黃強(qiáng)民-腰背肌筋膜觸發(fā)點治療講稿

腰背觸發(fā)點肌筋膜疼痛和功能失調(diào)TriggerPoints MyofascialPainandDysfunction 1 TriggerPoints 臨床特點診斷治療方法各論 定義歷史沿革病因?qū)W病理生理學(xué) 2 肌筋膜疼痛癥候群MyofascialPainSyndrome MPS 疼痛門診最常見的疼痛種類最容易被誤解的疾病之一病名易被誤用病因 病生理學(xué) 流行病學(xué)有多種說法診斷及治療方法無共識 3 肌筋膜觸發(fā)點疼痛的定義 DefinitionofMTrP 4 PressureAlgometer Fischerdolorimeter 5 肌筋膜觸發(fā)點疼痛定義 DefinitionofMTrP 肌筋膜觸發(fā)點 triggerpoint 是骨骼肌肌肉能夠激惹疼痛的某一特定位置 這個位置通?？梢悦揭粋€疼痛結(jié)節(jié)和繃緊肌纖維痙攣帶 觸壓時有疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠(yuǎn)處牽涉痛 常有交感現(xiàn)象 易疲勞 睡眠障礙 等一系列以疼痛為主的癥候群 Ahighlylocalizedandhyperirritablespotinapalpabletautbandofskeletalmusclefibers 6 名詞 肌肉激痛點肌肉激發(fā)點肌筋膜觸發(fā)點扳機(jī)點 肌筋膜疼痛綜合癥肌筋膜疼痛癥候群 MyofacialtriggerpointsMyofacialpainsyndromMPS 7 觸發(fā)點VS扳機(jī)點 觸發(fā)點 triggerpoints 觸壓是力學(xué)刺激后產(chǎn)生了是一個能量轉(zhuǎn)換關(guān)系 觸壓疼痛是力學(xué)刺激向疼痛電信號的轉(zhuǎn)換 因此屬于電子學(xué)含義 扳機(jī)點 扳機(jī)是指用一個起始機(jī)械力引發(fā)另一機(jī)械力來完成任務(wù) 屬于動力學(xué)含義 疼痛與神經(jīng)學(xué)有關(guān) 理論上涉及到生物電學(xué) 因此 painoftriggerpoints 應(yīng)以觸發(fā)點疼痛或激痛點為名詞 比較合適的 8 纖維組織炎 肌炎 FibrositisorMyositis 纖維肌痛 Fibromyalgia 肌筋膜炎 肌束膜炎 MyofascitisMyofibrositis 肌風(fēng)濕病 MuscularRheumatism 骨髓病 脊神經(jīng)根炎 MyelosisRadiculitis 肌筋膜疼痛癥候群MyofascialPainSyndrome MPS 9 肌筋膜觸發(fā)點疼痛的特點MyofascialTriggerPoint MTrP 確認(rèn)的痛感 RecognizedPain 和繃緊的肌帶 Tautband 壓痛點 Tenderspot 牽涉痛 ReferredPain 局部抽搐反應(yīng) LocalTwitchResponse MRI和B超顯示肌肉影像增強(qiáng)和增厚 Imagereinforcementandthickness 肌電圖可見受累肌的自發(fā)電位 10 中國的骨科 傷科 康復(fù)科和運動醫(yī)學(xué)科臨床門診中所遇到的難治性的非器質(zhì)性疼痛大多數(shù)都屬于此類觸發(fā)點疼痛或肌筋膜痛性綜合癥 而且是許多骨科疾病和傷科疾病的并發(fā)癥 肌筋膜觸發(fā)點疼痛MyofascialTriggerPoint MTrP 11 歷史沿革 Historyanddevelopment 12 歷史沿革 2 JanetTravellMD 1901 1997 風(fēng)濕科醫(yī)師 臨床藥理學(xué)家 13 歷史沿革 History DavidSimonsMD 1922 電生理學(xué)家 康復(fù)醫(yī)師 14 歷史沿革 History 1984 HongHumanresearch Animalmodel 15 觸發(fā)點的病因?qū)W EtiologyofMTrPs 16 病因?qū)W EtiologyofMTrPs 肌筋膜觸發(fā)點疼痛通常是由某些關(guān)聯(lián)因素引起神經(jīng)骨骼 肌肉生理失調(diào) 也可因某些維持因子 Perpetuatingfactors 相聯(lián)系 而變得難愈治療或越來越嚴(yán)重 MTrPsareusuallycausedbyorassociatedwithotherneuromusculoskeletaldisorders andcanbeperpetuatedoraggravatedbysomemedicalconditions 17 引起肌筋膜觸發(fā)點的因素 1 結(jié)構(gòu)性的致病因素運動系統(tǒng)的各種 各部位的急慢性 直接和間接創(chuàng)傷和損傷 運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性改變 如退行性病變 畸型 先天和后天 長期的不良姿勢改變了機(jī)體運動系統(tǒng)生理性和生物力學(xué)的平衡 工作和運動中保護(hù)措施不良和工作動作不當(dāng) 造成骨骼肌正常張力狀態(tài)改變 骨骼系統(tǒng)因各種原因造成的排序和位置改變 以至于骨骼肌的異常張力 等 2 非結(jié)構(gòu)性不變的致病因素由于神經(jīng)學(xué)功能損傷的醫(yī)學(xué)因素包括了維生素B12 其它維生素不足的狀態(tài) 鐵不足 甲狀腺激素不足 慢性感染 如Lyme病 和婦女的復(fù)發(fā)性白色念珠菌感染 18 引起和持續(xù)性肌筋膜觸發(fā)點原因 19 創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷和反復(fù)性的微小創(chuàng)傷 大的創(chuàng)傷 引起急性肌筋膜觸發(fā)點 急性觸發(fā)點如果得不到良好和及時的治療 就會轉(zhuǎn)為慢性肌筋膜觸發(fā)點 許多運動員的微小或微細(xì)的肌肉內(nèi)或肌纖維的損傷 這種損傷是一種在肌肉內(nèi)部的非常小的創(chuàng)傷 但是這種細(xì)小的創(chuàng)傷處于反復(fù)的 慢性的 超載的 過用的和積累性損傷后 顯現(xiàn)出運動員易疲勞 運動時疼痛 逐漸發(fā)展肌束多處的肌筋膜觸發(fā)點 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和生物力學(xué)因素常見姿勢和平衡以及工作環(huán)境 勞動保護(hù)差的情況 造成TrPs的形成和維持 TrPs的長期破壞性信號最終會使中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏 這個過程會加速異常沖動產(chǎn)生位置的形成和相關(guān)的假突觸和相鄰的自主神經(jīng)的交聯(lián) 發(fā)生生交叉激發(fā)或竄繞現(xiàn)象 CNS視為TrPs的一個集成器 致敏的脊髓后角變成 神經(jīng)功能性聚焦鏡 將其它的傷害性信號匯聚在相同脊髓節(jié)段 包括其它的體細(xì)胞和內(nèi)臟的功能失調(diào) 退行性變最常見于老年人 隨著年齡的增大 各器官的逐漸產(chǎn)生退行性改變 對那些不愛運動的人群 運動系統(tǒng)的退變更明顯 情感心理應(yīng)激所引起的是焦慮癥 通?？梢栽黾咏桓械妮敵?并且造成睡眠困難 然而還可以導(dǎo)致肌肉張力的增高 易疲勞和降低肌筋膜觸發(fā)點的疼痛閾值17 然后加重肌筋膜觸發(fā)點的疼痛 內(nèi)分泌和代謝缺陷 甲狀腺素低下 甲狀腺機(jī)能減退與慢性疾病和病危的關(guān)系 逆轉(zhuǎn)T3的角色 生長激素缺陷 營養(yǎng)缺乏癥 維他命B12缺乏是最常見原因 內(nèi)源性合成減低 15 20 的65歲以上年紀(jì)多見 而維他命B12減少吸收和代謝活動變異發(fā)生導(dǎo)致B12的體內(nèi)缺乏 葉酸可以幫助糾正B12缺乏的貧血 但無法糾正神經(jīng)肌肉發(fā)生的問題 當(dāng)肌肉的鐵蛋白被耗盡到15ng ml 就會發(fā)生鐵的缺乏 女性在12 49歲時鐵的缺乏占9 16 鐵喪失的第一階段是以耗盡肌肉 肝臟和骨髓的鐵為主缺鐵所表現(xiàn)的主要癥狀是慢性疲倦 怕冷 維他命D缺陷也可以引起肌骨骼系統(tǒng)的疼痛 2型肌纖維喪失 和近端肌肉的萎縮 基因缺陷和突變 慢性感染 慢性感染 許多慢性病毒和寄生蟲的感染可以引起持續(xù)性肌筋膜觸發(fā)點 其它因素對系統(tǒng)紅斑狼瘡 SLE 結(jié)締組織疾病和纖維性肌痛病人的研究顯示 接近10 的高加索人種患FMS 比一般人群高出2 3倍 這種流行在非洲美國人和西班牙語人群中卻非常低 只有總流行的5 這里比所報道的要稍微高一點 在其它的研究中是2 4 20 需要對可能引起慢性MFP和FMS的實驗室檢查項目 21 22 隱性及活動性肌筋膜觸發(fā)點之差別 ThedifferencebetweenLatentandActiveMTrPs 23 24 病理解剖和病理生理PathanatomyandPathophysiology 25 何為肌筋膜 肌筋膜疼痛觸發(fā)點是肌筋膜上的疾病嗎 26 Hong Torigoe JMusculoskePain2 2 17 43 1994 紐西蘭種大白兔 反應(yīng) 緊繃 肌帶ResponsiveBand 股二頭肌BicepsFemoris 觸痛點MTrS EMG RECORDING 觸發(fā)點研究的動物實驗?zāi)Ｐ?27 28 29 30 觸發(fā)點EMG研究 C D 31 32 在肌筋膜觸發(fā)點內(nèi)敏感小點附近可記錄到自發(fā)性電位 33 34 35 36 37 病理生理 1 肌肉的慢性損傷遺傳因素 免疫 靜息下乙酰膽堿濃度 肌細(xì)胞后連接持續(xù)去極化 運動終板處收縮性結(jié)節(jié) 形成 慢性持續(xù)肌節(jié)縮短局部能量的消耗增加局部血循環(huán)的減少 神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì) 局部缺血和低氧 刺激釋放 傳入神經(jīng) 觸發(fā)點疼痛 引起 致敏 刺激 神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì) 釋放 能量危機(jī) EnergyCrises 38 病理生理 2 39 病理生理 4 神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀主要原因 這些癥狀表現(xiàn)為 皮膚滾動疼痛 對觸摸和溫度高敏感 血流改變 異常出汗 反應(yīng)性充血和燒灼感 皮膚劃痕癥等 40 病理生理 3 長期短縮肌節(jié)觸發(fā)點疼痛 骨骼肌周圍筋膜的攣縮和增厚變硬 產(chǎn)生 肌肉牽張治療 防礙 致敏 傷害性感受器 傳入神經(jīng)將疼痛信號 傳入 脊髓 中樞疼痛信號 鄰近的脊髓節(jié)段 擴(kuò)散 牽涉痛 引起 神經(jīng)元的興奮性和神經(jīng)元受體池 長期的中樞疼痛致敏 增高 擴(kuò)大 頑固性牽涉痛 41 生物力學(xué)失衡 正常力學(xué)失衡 拮抗肌疲勞損傷 繼發(fā)性觸發(fā)點 加重 脊柱退行性變 椎間盤脫出椎體間不穩(wěn)定 脊柱穩(wěn)定肌功能異常 肌筋膜觸發(fā)點 肌內(nèi)張力矛盾改變 加重或引起 肌肉內(nèi)本體傳入沖突 矛盾運動控制 產(chǎn)生 加重 42 脊髓機(jī)制 脊髓內(nèi)存在 觸發(fā)點通路 43 MTrPCircuit肌疼痛觸發(fā)點的神經(jīng)連接 刺激強(qiáng)度 1 痛 Pain 2 牽涉痛 ReP 3 局部抽搐反應(yīng) LTR 4 自主神經(jīng)反應(yīng) ANS 44 診斷Diagnosis 45 診斷 1 首先要排除疼痛的主要部位是否有器質(zhì)性和其他的結(jié)構(gòu)性病變 肌骨骼系統(tǒng)疾病 神經(jīng)疾病 內(nèi)臟疾病 感染性疾病 新生物和精神性疼痛 46 肌筋膜觸發(fā)點的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未定論 臨床上對肌筋膜觸發(fā)點疼痛的診斷常參考以下依據(jù) 病史 突然發(fā)作的肌肉過用或跟隨肌肉過用發(fā)作的一個短暫時期后的疼痛 反復(fù)和慢性過用受累肌肉而引起的肌痛 不明原因的肌痛 肌肉疼痛點處可觸及緊張帶或收縮性結(jié)節(jié) 每個肌的痛點 觸發(fā)點 伴有它特征性的牽涉痛 深壓可引發(fā)牽涉痛 不同的肌肉常有幾個不同的固定疼痛點 每一個疼痛點都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域 快速觸壓和針刺觸發(fā)點可引發(fā)局部抽搐反應(yīng) 受累肌肉的運動和牽張范圍受限和肌力稍變?nèi)?靜息狀態(tài)下 肌電圖 EMG 上可錄到觸發(fā)點處的自發(fā)性電位 睡眠不足時加重 或易疲倦和睡眠異常 失眠 易醒 診斷參考依據(jù) 47 為什么針刺會局部收縮 48 診斷 4 超聲波 EMG和MRI 49 怎樣觸診張力帶 肌帶顫搐 50 51 治療Therapy 52 對受累肌肉或肌群牽張 破壞觸發(fā)點 扎斷攣縮肌筋膜 觸發(fā)點治療根本原則是對受累肌的牽張 根據(jù)不同肌纖維的方向 不同部位的肌肉有不同的牽張法 治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉 治療原則 Principleoftherapy 53 肌療法 肌肉牽張加冷噴霧療法 針刺破壞觸發(fā)點牽張法 小針刀牽張法 肉毒素牽張法牽張加物理療法 如超聲波法 常用治療方法Commontherapies 54 肌肉牽張加冷噴霧法神經(jīng)鎮(zhèn)痛機(jī)理 55 兩次噴射后不同層次的溫度變化 56 怎樣噴霧 57 怎樣用針 58 封閉用藥 封閉用藥常用的是0 5 Procaine和1 Lidocaine 合用或不合用可的松類藥 0 5 Procaine可以還擴(kuò)張注射局部的血管 幫助帶走致痛因子 同時促進(jìn)損傷處的修復(fù) 本文作者常首次用1 Lidocaine加可的松類藥 7 10天后單用0 5 Procaine 依此類推 每次每點一般用量是2 4毫升或更少 59 輔助療法 Assistanttherapies 多種維生素的補(bǔ)充 因為觸發(fā)點疼痛的一個重要發(fā)病原因是多種維生素缺乏癥 所以在用這些方法治療的同時時需要給予多種維生素 改善微循環(huán)的藥物和改善免疫狀況 在用下法對病人進(jìn)行治療時 要事先用手法糾正軟組織在關(guān)節(jié)間和周圍的嵌壓現(xiàn)象 如果有 60 治療方法 7 肌肉牽張法Musclestretching 61 豎脊肌牽張法 豎脊肌和多裂肌牽張法 直腿 向前屈腰 反復(fù)向下用指尖夠摸足尖 單腿直腿站立 并將另一腿放于60 80cm高的平臺上 腰向前屈 并用對側(cè)手反復(fù)夠摸對側(cè)足尖 兩腿分開站立 腰屈斜向前下45 并用對側(cè)手反復(fù)夠摸另一側(cè)足尖 斜方肌牽張法 兩腿分開站立 單手叉腰 腰部向叉腰側(cè)側(cè)屈 另一手于頭上方向叉腰側(cè)揮 反之向另一側(cè) 髂腰肌牽張法 患者平臥于床 腰部搭在床邊 雙腿伸直落在床下似腰部反張 62 臀大肌牽張法 平臥 單腿屈膝屈髖 對側(cè)手握住另一側(cè)膝 并向另一側(cè)反復(fù)牽拉 也可以高坐位 做上述動作 臀中 小肌牽張法 單腿直腿站立 將站立側(cè)手抓住患側(cè)踝部向上拉到站腿膝上 患側(cè)手向下壓患側(cè)膝部 梨狀肌牽張法 平臥 單腿屈膝屈髖 對側(cè)手握住另一側(cè)膝 并向另一側(cè)反復(fù)牽拉 也可以高坐位 做上述動作 多裂肌牽張法 平臥 單腿屈膝屈髖 對側(cè)手握住另一側(cè)膝 并向另一側(cè)反復(fù)牽拉 也可以高坐位 做上述動作 63 肌膜疼痛基本治療原則BASICPRINCIPLEofMYOFASCIALPAINTHERAPY 1 找出並治療引起活動性肌疼痛觸發(fā)點的病因TotreatUnderlyingEtiologicalLesion 2 控制疼痛ToprovidePainControl inactivationofMTrPs 3 去除持續(xù)因子TocorrectPerpetuatingFactors 4 病人教育ToperformPatientEducation 5 自我療法TodemonstrateHomeProgram 64 找出並治療引起活動性肌疼痛觸發(fā)點的病因IdentificationofUnderlyingPathologicalLesion 活動觸發(fā)點ActiveMTrP 潛在觸發(fā)點LatentMTrP 什么原因使觸發(fā)點活化 Centralsensitization2ndto Softtissuelesions Neurogeniclesions Endocrinedisorders Fibromyalgia Otherfactors 65 抑制活性肌疼痛觸發(fā)點InactivationofMTrPsGeneralConsideration 1 保守治療還是侵入性治療 ConservativeVSAggressiveTreatment 保守療法 物理療法ConservativeTreatment physicalmedicineAnyMTrPswithpainordiscomfort 針刺療法MTrPInjection PoorresponsetoconservativetherapyDeeplyseatedMTrPs ChronicrecurrentMTrPs VeryactiveMTrPs etc 66 抑制活性肌筋膜觸發(fā)點的常用療法CommonlyAppliedTechniquestoinactivate immediatelyrelease MTrPs 1 物理療法PhysicalTherapy2 整脊ChiropracticTherapy3 針灸治療Acupuncture4 針刺療法MyofascialTriggerPointInjection5 SET技術(shù)SlingExerciseTherapy6 其它療法Others 67 干針和針灸DryNeedlingandAcupuncture 1 基礎(chǔ)原理BasicPrinciple a 脊髓機(jī)制SpinalCordMechanism Effectofdryneedling LTRs 得氣b 內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)Endogenousopioidsystem Neurotransmitters 5HT etc c 其它Others AcupuncturepointVsTriggerPoint 2 臨床應(yīng)用ClinicalApplication 干針 局部顫搐DryNeedling Localtwitchresponses b 傳統(tǒng)針灸 得氣Traditionalacupuncture Deqi 68 濕針基礎(chǔ)原理BASICPRINCIPLESOFWetneedling 適應(yīng)癥 保守治療無效 發(fā)病原因解除后觸發(fā)點仍存 疼痛位置固定 發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵和源發(fā)觸發(fā)點BeforeconsideringMTrPinjection 1 Previousconservativetreatment 2 Previoustreatmentforetiologicallesions 3 Painrecognition 4 KeyTriggerPoints 69 活動觸發(fā)點的臨床表達(dá)及認(rèn)證IdentificationofEtiologicalLesionsbasedonClinicalPresentationofActiveMTrP 70 RecommendedNeedleforMTrPInjection An11 2 inchneedleisusuallylongenoughformostofthickordeepmusclesifthemuscleiscompressedwithfingersduringinjection 71 SyringeforMTrPInjection 5 ccor10 ccsyringeItcanbeheldmostcomfortably 72 FrequencyandTotalNumberofRepeatedInjections forFibromyalgiapatients Nofixedrule casebycase 73 臨床特點Clinicalcharacteristics 74 75 臨床特點 1 一個骨骼肌觸發(fā)點疼痛可以引起遠(yuǎn)處牽涉疼痛 與神經(jīng)根痛無關(guān) 每一塊肌肉常有幾個不同的固定疼痛點 每一個疼痛點都有自己固定的觸發(fā)牽涉痛區(qū)域 76 股四頭肌 Quadricepsfemoris 股中間肌Vastusintermediusm 股直肌Rectusfemorism 股內(nèi)側(cè)肌Vastusmedialism 股外側(cè)肌Vastuslateralism 77 一個原發(fā)性的疼痛點可觸發(fā)另一個鄰近疼痛點 繼發(fā)性觸發(fā)點 第二個疼痛點又可觸發(fā)更遠(yuǎn)處的疼痛點 而造成疼痛的遠(yuǎn)距離牽涉痛 鄰近觸發(fā)點間相互有聯(lián)系 臨床特點 2 78 臨床特點 3 潛在的觸發(fā)點處于休眠狀態(tài) 僅有壓痛和引起受累的肌肉無力和關(guān)節(jié)運動受限 活動的觸發(fā)點伴有牽涉痛 直接刺激引起觸發(fā)點的疼痛和牽涉痛 各個觸發(fā)點引起的臨床癥侯群都有各自的特征 可造成失眠和精神焦慮 79 臨床特點 4 有時病人可以指出源發(fā)疼痛點 并告知其牽涉痛的位置 有時只有靠醫(yī)生的檢查來做出診斷 特別在有頭部 手臂和腿部的牽涉性疼痛 牽涉痛掩蓋了其它觸發(fā)點 80 觸發(fā)點的功能單位擴(kuò)散肌筋膜觸發(fā)點疼痛可以通過所涉及的功能單位進(jìn)行擴(kuò)散 或者通過在一起共同協(xié)同工作的主動肌 拮抗肌和協(xié)調(diào)肌的肌肉內(nèi)擴(kuò)散 受累肌的MTrP可以使肌肉變?nèi)?同時限制了運動的范圍 為了彌補(bǔ)這種缺陷和補(bǔ)償功能 運動控制只有將負(fù)載加到一個功能單位內(nèi)其它肌肉上 久而久之使另一塊肌肉也受累 例如 如果上部斜方肌因為肌筋膜觸發(fā)點受到損傷 那么提肩胛肌就會超負(fù)荷以控制肩胛骨的運動 頸后肌 像頭半脊肌 等 也會被增加負(fù)荷以使頸部后伸或頸部伸直 造成在X片中頸脊柱生理曲線變直的影像 隨后 如果原始肌筋膜觸發(fā)點疼痛得不到控制 一個功能單位內(nèi)麻煩和功能失調(diào)將進(jìn)一步向另一個相交的功能單位擴(kuò)散 此時 由于肩胛骨被提肩胛肌向上牽拉 會引起其它肩袖肌和菱形肌負(fù)荷加重 會造成肩胛骨向背側(cè)弓出 肌筋膜觸發(fā)點疼痛還同樣能夠造成圍繞脊柱周圍軸向的功能失調(diào) 如 腰大肌或者腰方肌的肌筋膜觸發(fā)點可以造成骨盆傾斜 看起來就像是雙腿不等長 而引起生理性的脊柱側(cè)彎 肩部傾斜的發(fā)生可以造成胸部和頸部脊柱的生理曲度改變 使致肩部和頸部的肌肉必須將頭部拉平才能使眼睛處于同一水平位 如果將脊柱向后拉致中線 造成慢性脊柱周圍肌肉收縮 以致引起肌肉產(chǎn)生肌筋膜觸發(fā)點和造成骨骼肌的疼痛 以及局部運動系統(tǒng)的力學(xué)失調(diào) 然后 局部或區(qū)域性的肌筋膜觸發(fā)點疼痛和運動系統(tǒng)功能失調(diào)就會逐漸地擴(kuò)散到整個機(jī)體 變成大范圍的肌筋膜觸發(fā)點的疼痛綜合征 81 觸發(fā)點的臨床分類 原發(fā)性 繼發(fā)性急性慢性 82 腰 腹 下背和臀部肌肉Musclesofwaist Abdomen lowerbackandbuttock 83 豎脊肌和多裂肌常見觸發(fā)點位置和各點多發(fā)的特定牽涉痛范圍 叉為觸發(fā)點位置 點為牽涉痛的范圍 密集點示疼痛較重的部位 84 85 Iliopsoas 86 GluteusMaximus 87 GluteusMedius 88 GluteusMinimus 89 Piriformis 90 91 下肢肌Musclesoflowerextremities 92 股薄肌 縫匠肌 sartorius 恥骨肌 pectinus 肛門括約肌 提肛肌和閉孔內(nèi)肌 93 內(nèi)收長和短肌AdductorLongusAdductorBrevis 內(nèi)收大肌AdductorMagnus 闊筋膜張肌Tensorlatae 腓側(cè)付韌帶 94 股四頭肌