小兒圍手術期液體和輸血管理指南(2014).doc

小兒圍手術期液體和輸血管理指南（2014）中華醫(yī)學會麻醉學分會王英偉左云霞李師陽連慶泉（共同執(zhí)筆人/負責人）姜麗華張建敏曾睿峰（共同執(zhí)筆人）目 錄概述小兒液體管理特點圍手術期輸液圍手術期輸血一、概述小兒圍術期液體管理不當，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與電解質紊亂，均可引起諸多問題，且較成人更易危及生命。參照中華醫(yī)學會麻醉學分會2009年小兒圍術期液體和輸血管理指南，并根據(jù)患兒特點，特制定本指南。本指南將涉及以下內容： 1、各年齡組兒童液體生理需要量的計算方法 2、小兒圍術期體液缺乏的評價和糾正 3、各年齡組兒童術中液體治療的推薦意見 4、圍術期血容量評估及輸血的建議二、小兒液體管理特點要實現(xiàn)嬰幼兒液體的正確管理，就必須了解小兒的生理特點以及伴隨其生長發(fā)育所發(fā)生的變化。（一）體液總量和分布人體大部分由體液組成，胎兒期到兒童期的生長發(fā)育過程中，機體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小，體液所占體重比例越大，主要是間質液量的比例較高，而血漿和細胞內液量的比例與成人相近（表35-1）。（二）體液成分小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高， 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，細胞內、外液的化學成分見表35-2。（三）各年齡組體液代謝的特點1、新生兒出生后的最初幾天內，水的丟失可使體重下降5%15%。出生第1天的液體需要量相對較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對增加，每日水轉換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg），體液總量、細胞外液和血容量與體重之比均大于成人（表35-3）。新生兒心血管代償能力差，兩側心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰。體液丟失過多，易致低血容量、低血壓，嚴重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動脈導管開放并可能恢復胎兒循環(huán)。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球濾過率僅為成人的1530，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質正常的能力比成人差。2、嬰兒期對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對水、電解質的調節(jié)能力較差。嬰兒體內液體不足時，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。3、幼兒期機體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對液體的管理與成人相似。三、圍術期輸液小兒圍術期液體治療的目的在于提供基礎代謝的需要（生理需要量），補充術前禁食和手術野的損失量，維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常。（一）術前評估擇期手術的患兒，因術前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時間，術前2h飲用清飲料，可以讓患兒更舒適并使機體不缺水，這對于嬰幼兒更為重要（詳見禁食指南）。嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉移。術前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。嬰幼兒可通過觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進行粗略評估（表35-4）。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。進一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質：低滲性（血漿滲透濃度280 mOsm/L，血鈉310mOsm/L，血鈉150 mmol/L）。（二）輸液量的確定1、維持性輸液補充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計算。手術期間根據(jù)患兒體重熱卡消耗和體表面積計算。手術期間根據(jù)患兒體重按小時計算（表35-5）。例如：15kg小兒每小時水需要量(410)+(25)50 ml/kg每日水需要量(10010)+(505)1250 ml/24h正常條件下每代謝1kcal熱量需1ml水，因此，清醒兒童的熱卡和水消耗是相等的。10kg以下嬰兒對于熱卡的生理需要量為100 cal/(kgd)，其中50用于維持基礎代謝，另50用于生長發(fā)育。10kg以上嬰兒生長發(fā)育減緩，熱卡需要相應減少為50 cal/(kgd)，即1000 cal+50 cal/(kgd)。20kg以上生長進一步減緩，熱卡需要減至25cal/(kgd)，即1500 cal+25 cal/(kgd)。臨床治療時須參考計算結果并根據(jù)患兒對液體治療的反應決定治療方案：（1）足月新生兒（胎齡36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重1015的水分，液體的維持需要量減少（表35-6）；（2）足月新生兒在出生后48h內應給予10葡萄糖23ml/（kgh)或4080ml/(kgd)；（3）2kg的早產兒液體治療推薦至少4ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并應每日監(jiān)測體重和電解質，及時確定治療方案；（4）兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1，熱卡消耗增1012）、多汗、呼吸急促、代謝亢進（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加，在計算需求量時應考慮；（5）PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需減少意見尚不統(tǒng)一，多數(shù)認為不會影響液體的維持量。2、補充性輸液補充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術創(chuàng)傷導致的局部液體丟失或失血。（1）補充因術前禁食引起的缺失量按禁飲時間計算需補充的缺失量，即生理需要量禁飲時間。計算得出缺失量，在手術第1個小時補充半量，余下液量在隨后2小時內輸完；（2）補充不同手術創(chuàng)傷引起的液體丟失（如體腔開放、漿膜下液體積聚等），一般小手術2ml/(kgh)、中等手術4ml/(kgh)和大手術6ml/(kgh)，腹腔大手術和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml/(kgh)。（三）輸液種類的確定圍手術期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質、含糖量和滲透濃度進行選擇（表35-7）。通常，小兒圍手術期使用無糖等張平衡鹽溶液（balanced electrolyte solutions，BEL）是比料理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當手術中失液、失血較多時應增補膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。1、低滲性補液原則上維持性補液可選用輕度低滲液，如0.250.5氯化鈉溶液。但大量輸注容易導致術后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2、等滲性補液等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術中所有的體液丟失都應以等滲溶液（林格氏液、復方電解質溶液或生理鹽水）補充。3、葡萄糖液大多數(shù)兒童對手術刺激有高血糖反應，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點：（1）多數(shù)患兒術中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖；（2）低體重兒、新生兒或長時間手術的患兒應采用含糖（12.5葡萄糖）維持液，并應監(jiān)測血糖；（3）早產兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，術中可用2.55葡萄糖溶液，應監(jiān)測血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖液；（4）術前已輸注含糖液的早產兒和新生兒術中應繼續(xù)輸注含糖液。（四）輸液注意事項1、小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更小；計算補液總量時應包括稀釋藥物（包括抗生素）在內的液量。2、補液速度取決于失水的嚴重程度，但小兒圍手術期輸液時要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術中補液使用輸液泵控制或選用帶有計量的輸液器。3、術中如出現(xiàn)尿量減少、心動過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應積極進行補充容量治療。4、短小擇期手術的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術時間超過1小時或術前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈輸液。5、膠體液也是藥物，對膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對于早產兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6、根據(jù)患兒病情緩危、嚴重程度等具體情況，強調個體化輸液。7、大手術盡量做到目標導向治療，根據(jù)患兒對補液的反應及時對補液量和速度作出調整。（五）監(jiān)測要點1、健康小兒行擇期手術前無需檢測血清電解質。2、術前需要靜脈補液的兒童，術前（無論擇期或急癥手術）都需要檢測血清電解質。3、尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應能維持1ml/(kgh)的尿量。4、應注意監(jiān)測收縮壓的變化，必要時可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測。5、嬰幼兒前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據(jù)。6、需要時，應測定血氣、血糖和血細胞比積等。四、圍手術期輸血（一）術前估計擇期手術患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L），低于此標準，麻醉危險性增加。貧血患兒應在糾正貧血后進行擇期手術，某些貧血患兒需行急癥手 術時，術前可輸濃縮紅細胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L。 預計術中出血量可能達血容量10或以上者，術前應查血型并充分備血。 對低血容量及/或術中可能需大量輸血者，應預先置入中心靜脈導管。（二）血容量估計（EBV）了解血容量以及失血量對小兒尤為重要，同樣容量的失血對小兒的影響明顯高于成人，如1000g的早產兒，失血45ml已相當于其循環(huán)血容量的50(表35-8)。（三）估計失血量小兒術中應盡量精確估計失血量，但小兒失血量的精確估計較困難，可采用紗布稱量法、手術野失血估計法（注意防止低估失血量）等估計失血量，應使用小型吸引瓶，以便于精確計量，術中可使用簡易紅細胞比積和血紅蛋白測定，確定丟失紅細胞的情況；心動過速、毛細血管再充盈時間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。應注意可能存在的體腔內（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會造成明顯