（優(yōu)質課件）局部麻醉

局部麻醉 1 局麻 localanesthesia 概念指將局麻藥應用于身體局部 使機體某一部位的感覺神經(jīng)傳導功能暫時被阻滯 運動神經(jīng)傳導保持完好或者同時有程度不等的被阻滯狀態(tài) 這種阻滯應完全可逆 不產(chǎn)生損害 2 局部麻醉分類 1表面麻醉2局部浸潤麻醉3區(qū)域阻滯周圍神經(jīng)阻滯4神經(jīng)傳導阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 椎管內(nèi)麻醉 3 優(yōu)點簡便易行 安全性大 并發(fā)癥少 生理功能影響最小有效阻斷痛覺 不良反射 預防應激適應癥小手術 病情危重而不宜采用其他麻醉方法者輔助其他麻醉禁忌癥局麻藥過敏者小兒 精神病 神志不清者不宜單獨應用 局部麻醉臨床應用 4 麻醉作用應完善充分解釋 取得合作適當應用鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥有無局麻藥不良史 選擇適當藥量 濃度熟悉局麻藥劑量 性質和不良反應具有處理意外事件的能力熟悉周圍神經(jīng)解剖 生理及其分布 局部麻醉的一般原則 5 普魯卡因皮試熟練有關局部解剖應用足夠鎮(zhèn)靜藥用具和局麻藥急救藥物 人工輔助通氣裝置 麻前準備 6 分類 化學結構普魯卡因酯類氯普魯卡因丁卡因利多卡因酰胺類布比卡因羅哌卡因 7 常用局麻藥的臨床評價 8 原因 一次用藥超過最大劑量血藥濃度 局麻藥誤注入血管內(nèi) 突然 閾值 局麻藥吸收加快 A血管豐富B未加付腎 對局麻藥耐受差A體質差B病情重中毒癥狀C肝功嚴重受損 毒性反應 9 影響因素 藥物的藥理特性 效能越強毒性越大 給藥的途徑或速度 機體內(nèi)環(huán)境的改變 如酸中毒 缺氧等 合并癥 心 肝 腎功能障礙 惡病質 嚴重感染 維生素缺乏 其他因素 如妊娠 高齡等 10 臨床表現(xiàn) 興奮型 抑制大腦抑制性通路 輕度 精神緊張 耳鳴 多語 口舌麻木 頭暈 心率稍加快 中度 煩躁不安 恐懼 主訴有窒息感 心率 血壓 重度 缺氧 心率血壓波動 肌張力 肌肉震顫 驚厥 甚至呼吸心跳驟停抑制型 大腦興奮和抑制通路同時抑制 輕度 神智淡漠 嗜睡 中度 呼吸淺慢 甚至呼吸暫停 重度 心率血壓 心律失常 甚至心跳停止 11 治療 立即停止局麻藥注入 吸氧 保持呼吸道通暢 補液 控制抽搐 喉痙攣A安定0 1 0 2mg kg或咪唑安定0 05 0 1mg kgivB1 25 2 5 硫噴妥鈉1 2mg kgivC琥珀膽堿1 2mg kgiv控制呼吸D環(huán)甲膜穿刺或氣管切開 維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定 血壓 心律變化 12 每次注藥前應回抽每次注藥不超最大量表面麻醉為最大量1 3 1 2局麻藥加腎上腺素收縮血管 延緩局麻藥吸收起效增快 延長作用時間1 20萬 1mg 200ml 1 40萬禁用 末稍動脈部位 甲亢 心臟病 高血壓等 預防 13 下列情況應減量A年老體弱B肝功不全C病情嚴重D血管豐富區(qū)麻前應用鎮(zhèn)靜藥 糾正病人的病理狀態(tài)高熱 低血容量 心衰 貧血及酸中毒等術中避免缺氧及CO2蓄積 復合用藥應長短結合 分別計量注意與過敏反應鑒別 及早發(fā)現(xiàn) 及時有效地處理 14 局部麻醉方法 表面麻醉 概念及適應證滲透性能強 穿透粘膜 麻醉局部神經(jīng)末稍眼 耳鼻喉 氣管 尿道等淺表手術或內(nèi)窺鏡檢常用表面麻醉及麻醉方法眼部滴入法 咽喉 氣管 支氣管內(nèi)噴霧法環(huán)甲膜穿刺法 鼻腔粘膜填敷法 尿道內(nèi)滴入法注意事項藥量控制 吸收速度差異阿托品干燥粘膜 氣管 支氣管咽喉 氣管導管外壁局麻藥軟膏 水溶性 起效 1min 15 局部浸潤 區(qū)域阻滯麻醉 概念及適應證分層注射局麻藥 阻滯組織中神經(jīng)末稍適用于體表手術 有創(chuàng)性檢查等常用局麻藥0 5 1 procaine 量大 0 25 45 60min0 25 0 5 lidocaine 120min0 2 0 25 bupivacaineorropivacaine 4 7h 16 注意事項 逐層浸潤 腹膜 肌膜下 骨膜N末梢豐富 量大 肌肉N末梢少 量少 進針應緩慢 避免針彎曲或折斷 回抽 感染或癌腫不宜使用 17 靜脈局部麻醉 概念及適應癥上止血帶后 靜脈注入局麻藥 麻醉遠端肢體肘或膝以下1 1 5h之內(nèi)的手術常用局麻藥0 5 lidocaine40ml下肢為上肢用藥量的1 5 2倍注意事項禁忌驟然松止血帶 尤其注藥15min以內(nèi) 2 3min 18 常用神經(jīng)阻滯麻醉 概念將局麻藥注射到神經(jīng)干 叢 旁 暫時地阻滯神經(jīng)的傳導功能 達到手術無痛的方法 1無痛局麻藥神經(jīng)干旁2肌松3血管擴張 19 注意事項熟悉病史和穿刺解剖標志使病人有充分思想準備 病人清醒合作 能說出異感制定麻醉方法 精神狀況 手術范圍 時間 注意毒性反應禁忌癥穿刺部位感染 腫瘤 嚴重畸形等局麻藥過敏 不能合作者 20 頸叢阻滯 解剖頸N叢由C1 4脊N前支組成C1 運動神經(jīng)為主 C2 4 感覺神經(jīng)頸淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜 向前上和向下方分布頜下和鎖骨以上整個頸部 枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織頸深叢 多分布于頸前及頸側方的深層組織 21 適應癥甲狀腺手術 頸椎間盤突出 頸部腫塊等禁忌癥 穿刺部位 感染腫瘤等局麻藥過敏雙側頸深從阻滯可能阻滯雙側膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)導致呼吸抑制 年老體弱者慎用頸腫塊巨大 對氣管有壓迫呼吸難管理者 22 阻滯方法 一點法深叢 C4橫突 穿刺點 胸鎖乳突肌后緣中點淺叢 頸肌膜0 25 布比或羅哌20 25ml 麻藥1 利多或合劑20 25ml1 利多 0 1 地20 25ml 三點法 穿刺點 C2C3C4橫突 麻藥 同一點法每點注4ml頸叢 23 并發(fā)癥 誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)阻滯Honer ssyndrome椎動脈損傷局麻藥中毒 24 解剖臂叢由C5 C8及T1脊N前支C4或T2脊N前支小分支組成上肢感覺和運動適應癥上肢手術肩關節(jié)手術阻滯方法肌間溝腋路鎖骨上鎖骨下路 臂叢神經(jīng)阻滯 25 26 常用局麻藥 27 體位去枕仰臥位 肩下墊一薄枕 頭偏向對側 手臂體旁 盡量下垂 顯露頸部穿刺點肌間溝鎖骨上2cm處斜角肌三角頂點 平環(huán)狀軟骨水平有效征象注藥后5 20min 患肢麻感 V擴張皮溫上升 上舉無力 無痛不足C8 T1難以阻滯 易損傷椎動脈 肌間溝阻滯法 28 鎖骨上阻滯法 體位與定位體位同肌間溝法 穿刺點 鎖骨中點上1 1 5cm處操作22G向內(nèi) 向后 向下進針刺中第一肋骨骨面尋找異感回抽無氣 無血 注藥20ml優(yōu)點 定點簡單 阻滯完全適用上臂以下手術缺點氣胸發(fā)生率較高不適用肩部手術膈神經(jīng)阻滯 呼吸貯備 29 腋路阻滯法 體位仰臥位 頭偏向對側 患肢外展90度 屈肘90度 穿刺點腋窩腋A搏動最高點操作優(yōu)點定點穿刺容易并發(fā)癥少 安全性大常用于小兒缺點不適用肘關節(jié)及以上手術 30 鎖骨下血管旁阻滯法 體位與定位體位同肌間溝法 穿刺點 鎖骨下動脈搏動外側操作22G于鎖骨下動脈搏動點外側沿中斜角肌內(nèi)側 突破感回抽無氣 無血 注藥20 30ml優(yōu)點較小劑量可達到較好效果可不必移動患肢不易誤注入血管 不會誤入硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔缺點氣胸 無異感時失敗率高臂叢 31 氣胸 原因 鎖骨上法刺破胸膜 肺尖 氣體漏至胸膜腔A呼吸音減弱 表現(xiàn)B呼吸困難C胸透或胸片證實A吸氧維持呼吸 處理B胸腔抽氣C置胸腔閉式引流 并發(fā)癥 32 局麻藥中毒A用量過大原因局麻藥B濃度過高C誤入血管表現(xiàn)及處理 同前所述膈N阻滯聲音嘶啞霍那氏綜合癥高位硬外或全脊麻出血或血腫 33 其他周圍神經(jīng)阻滯 股神經(jīng)阻滯腹股溝韌帶下方1cm股動脈搏動外側1 lidocaine5 7ml肋間神經(jīng)阻滯肋骨下緣 0 3cm1 1 5 lidocaine1 5 2 0ml肋間神經(jīng)阻滯指神經(jīng)阻滯兩側腱鞘內(nèi) 8ml環(huán)甲膜穿刺噴喉清醒插管1 diacaine或2 lidocaine2ml 34 神經(jīng)刺激器的使用 35 工作原理 通過電流刺激混合神經(jīng) 引發(fā)相應的肌肉收縮 以此作為定位 電流脈沖范圍 0 01 5