2015年不良事件總結(jié)

2015年急診科不良事件總結(jié)分析為進(jìn)一步增強(qiáng)我科護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)就將本年度不良事件原因進(jìn)行總結(jié)分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，大家提高防范意識，從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、 基本情況2015年急診科不良事件共 2例。一例為費(fèi)用錯(cuò)收，另一例為藥品儲存不當(dāng)導(dǎo)致藥品失效。經(jīng)過補(bǔ)救后，病人都表示理解。全年無護(hù)理投訴事件，不良事件總體到位有效，措施落實(shí)到位。具體如下：（表一） 事件類型例數(shù)比率費(fèi)用錯(cuò)收150%藥品儲存不當(dāng)導(dǎo)致藥品失效150%合計(jì)2100%（表二）二、不良事件緣由分析1、管理因數(shù)護(hù)士長對科室監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場督導(dǎo)不力，對一些潛在問題、一些安全隱患沒有引起重視，防范不到位，導(dǎo)致護(hù)理工作人員對工作中的細(xì)小問題沒有引起重視。對新入科護(hù)士指導(dǎo)不全面，不到位，培訓(xùn)力度和內(nèi)容不強(qiáng)。2、護(hù)理人員因素兩位當(dāng)事護(hù)士都為新入科護(hù)士，工作中責(zé)任心不夠強(qiáng)，對急診科收費(fèi)項(xiàng)目和門診病員藥品存放條件不知曉。同時(shí)，在不清楚的問題上未及時(shí)詢問老同志或護(hù)士長。3、其他方面由于搶救病人收費(fèi)繁瑣，未實(shí)行電腦記賬，易導(dǎo)致出錯(cuò)。無冷藏藥品的設(shè)備。其他 監(jiān)管不力，薄弱環(huán)節(jié)督促不到重視力度不夠，責(zé)任心不強(qiáng)管理因素 低年資、新入科護(hù)士培訓(xùn)力度不夠人員因素新入科護(hù)士對急診科，劃價(jià)不了解。護(hù)士對藥品保存條件不了解 科室未進(jìn)行電腦記賬無冷藏藥品的條件三、改進(jìn)措施1科室加強(qiáng)對新入科護(hù)士的培訓(xùn)，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)對本科基本常規(guī)疾病，急診急救儀器使用，急診急救流程的培訓(xùn)，以及科室相關(guān)特點(diǎn)及需掌握的內(nèi)容進(jìn)行講解。2加強(qiáng)監(jiān)管力度，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理。3嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)，按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問，強(qiáng)化護(hù)士自覺學(xué)習(xí)能力。4強(qiáng)化責(zé)任意識，履行職業(yè)職責(zé)，在診療過程中，鼓勵(lì)不清楚不明白的地方虛心向老同志、護(hù)士長、醫(yī)生詢問，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知首診醫(yī)生和護(hù)士長等。5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報(bào)制度：鼓勵(lì)科室護(hù)理人員主動上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施。因上報(bào)就是為了發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)問題就是要解決問題，糾正錯(cuò)誤，彌補(bǔ)不足，察覺潛在的安全