（優(yōu)質(zhì)課件）腸道菌群失調(diào)

腸道菌群失調(diào) 1 人體微生態(tài)系 研究微生物與其宿主相互關(guān)系的科學(xué)四個(gè)生態(tài)領(lǐng)域口腔 胃腸道 泌尿系統(tǒng)和皮膚胃腸道微生態(tài)學(xué)研究最多組成正常菌群生理作用微生態(tài)失調(diào)時(shí)引起的生理性改變腸道益生菌的研究和應(yīng)用 2 胃腸道微生態(tài)環(huán)境 約有1014個(gè) 體細(xì)胞10倍30屬 300 500種微生物細(xì)菌 真菌 病毒 原蟲等主要是細(xì)菌胃腸道正常菌群是有益和必需的包括厭氧菌 兼性厭氧菌 需氧菌厭氧菌達(dá)97 99 以上分為常駐菌和過路菌 3 4 胃腸道的菌群分類 共生型為專性厭氧菌 是腸道的優(yōu)勢(shì)菌群 對(duì)宿主有益無害條件致病菌以兼性厭氧菌為主 數(shù)量少 在正常情況下 不會(huì)致病是保持微生物群落生態(tài)平衡的必要組成部分病理情況下 細(xì)菌數(shù)量異常增多就可致病病源菌大多為外籍菌群 正常情況下細(xì)菌數(shù)量少 不會(huì)致病但數(shù)量超出正常水平 就會(huì)引起人體發(fā)病 5 胃腸道菌群生理作用 防御病原體的生物屏障直接作用間接作用合成維生素物質(zhì)代謝作用發(fā)酵作用將CO還原為甲烷 減少腸氣產(chǎn)氨 6 胃腸道菌群的生理性演替 新生兒腸道是無菌的 出生幾小時(shí) 腸道內(nèi)即出現(xiàn)大量的需氧菌和兼性厭氧菌 2 3天后 需氧菌和兼性厭氧菌的數(shù)量大幅度下降 而嚴(yán)格厭氧菌的數(shù)量增加 主要是雙歧桿菌 出生后5 7天 雙歧桿菌的增長(zhǎng)達(dá)到高峰 然后趨于穩(wěn)定 成為嬰兒幼兒期的腸道菌群特征定植的菌群的種類和數(shù)量也受分娩方式 和飲食類型以及其他環(huán)境因子的影響斷乳期兒童類桿菌 厭氧鏈球菌等厭氧菌逐步增多 雙歧桿菌逐步減少到總菌數(shù)的10 左右 而且雙歧桿菌的類型也由嬰兒雙歧桿菌 短雙歧桿菌轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇诵烷L(zhǎng)雙歧桿菌和青春型雙歧桿菌成年期穩(wěn)定于這一菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)入老年期 雙歧桿菌進(jìn)一步減少 甚至完全不能檢出 7 腸道菌群失調(diào) 由于某種原因破壞了正常菌群內(nèi)各種微生物之間的相互制約關(guān)系 使其在質(zhì)和量方面失去平衡 正常生理組合被破壞 產(chǎn)生病理性組合而引起臨床癥狀 稱為腸道菌群失調(diào) 8 腸道菌群失調(diào)常見誘因 抗生素的使用長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素胃腸道急 慢性疾病急性腹瀉常伴有腸道菌群嚴(yán)重失調(diào)慢性腹瀉與腸道菌群失調(diào)則互為因果消化道腫瘤 肝炎 肝硬化 萎縮性胃炎小腸淤滯解剖性因素 畢 式手術(shù)后輸入袢過長(zhǎng) 十二指腸或空腸多發(fā)憩室 手術(shù)性盲袢或再循環(huán) 梗阻 瘺管等運(yùn)動(dòng)性因素 硬皮病 糖尿病性 性假性腸梗阻免疫抑制狀態(tài) 9 腸道菌群失調(diào)分度 I度失調(diào) 只能從細(xì)菌定量上發(fā)現(xiàn)變化 臨床上常無不適或有輕微排便異常 停用抗生素或其他化療藥物后無需藥物治療便可自然恢復(fù) I度失調(diào)是可逆的II度失調(diào) 即使消除誘發(fā)原因 仍保持原來的失調(diào)狀態(tài) 并轉(zhuǎn)為慢性腸炎III度失調(diào) 又稱菌交替癥或二重感染 腸道的原籍常住菌大部分被抑制 只有少數(shù)菌種過度繁殖占絕對(duì)優(yōu)勢(shì) 常見的葡萄球菌 魏氏梭菌 變形桿菌 綠膿桿菌 白色念珠菌 大腸桿菌等難辨梭狀芽孢桿菌繁殖至105 8 g 其毒素引起偽膜性腸炎 10 腸道菌群異位 橫向轉(zhuǎn)移 腸道的正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移稱橫向轉(zhuǎn)移 例如大腸菌群向小腸的轉(zhuǎn)移 大量定植于小腸的盲拌 多發(fā)性憩室 引起小腸污染綜合征縱向轉(zhuǎn)移 正常菌群從原位向腸粘膜深處轉(zhuǎn)移稱縱向轉(zhuǎn)移 常先有菌群失調(diào)致腸粘膜充血 水腫與炎癥 而后細(xì)菌經(jīng)淋巴 血液致淋巴結(jié) 肝脾 腹膜及全身感染 11 腸道菌群內(nèi)源性感染 是指自身的或同種屬其他個(gè)體的正常微生物成員引起的感染 例如葡萄球菌 克雷伯屬 假單孢桿菌 變形桿菌及白色念珠菌等常住原位菌或過路菌 對(duì)抗生素有一定的耐藥性 當(dāng)抗生素消滅了敏感的具有屏障 拮抗作用的細(xì)菌時(shí) 宿主身上的耐藥菌則過度繁殖引起自身感染 此外當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí) 也可由正常菌群成員引起自身感染 由于內(nèi)源性感染需要一定條件 因此臨床上稱為機(jī)會(huì)感染或條件感染 這些細(xì)菌或真菌稱為條件致病菌 12 急慢性腹瀉患者腸道菌群失調(diào) 急性腹瀉 腸炎 痢疾時(shí)常伴胃腸道菌群嚴(yán)重比例失調(diào) 常住菌明顯減少 外襲病菌異常增多 腸桿菌明顯增加 而雙歧桿菌 乳酸桿菌 類桿菌及腸球菌均顯著減少慢性腹瀉原因較復(fù)雜 常見的有腸易激綜合征 急性菌痢后腹瀉 吸收不良綜合征及原因不明等 腸道主要細(xì)菌如擬桿菌 雙歧桿菌 腸桿菌數(shù)量減少 慢性腹瀉與腸道菌群失調(diào)互為因果急慢性腹瀉需氧菌腸桿菌和腸球菌沒有顯著性差異 而急性腹瀉時(shí)厭氧菌較慢性腹瀉腹瀉減少 其中類桿菌和乳酸桿菌顯著減少 13 小腸細(xì)菌過度孳生 又稱小腸污染綜合征或盲拌綜合征 是由于小腸內(nèi)厭氧菌過度孳生而表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)吸收不良 腹瀉或腹脹的臨床綜合征正常人小腸上段只有很少細(xì)菌 小于103 ml 這是由于正常的小腸運(yùn)動(dòng) 包括消化期和消化間期的運(yùn)動(dòng) 有清除細(xì)菌的作用許多因素可造成小腸細(xì)菌過度孳生 14 病因 小腸淤滯解剖因素 畢II式術(shù)后的輸人袢過長(zhǎng)十二指腸或空腸多發(fā)憩室盲袢 端一側(cè)吻合 或再循環(huán) 側(cè)一側(cè)吻合 梗阻 狹窄 粘連 炎癥 腫瘤 瘺管 胃一結(jié)腸或空腸一結(jié)腸疾回盲瓣切除小腸淤滯運(yùn)動(dòng)因素硬皮病特發(fā)性假性腸梗阻糖尿病性自主神經(jīng)病消化間期移行復(fù)合波缺陷抑菌機(jī)制障礙胃酸缺乏 慢性萎縮性胃炎 強(qiáng)抑酸藥物或手術(shù)致持續(xù)性低酸免疫缺陷綜合征 15 發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌在小腸過度孳生 使結(jié)合膽酸分解為游離膽酸 腸腔中缺乏膽鹽 影響脂肪吸收而引起脂肪瀉脂肪酸被細(xì)菌酵解 形成經(jīng)化脂肪酸 可刺激結(jié)腸分泌大量液體脂溶性維生素也吸收不良細(xì)菌過度孳生引起小腸粘膜刷狀緣各種寡糖酶和酞酶缺乏 影響糖吸收并增加小腸內(nèi)滲透壓 減少氨基酸的吸收 引起蛋白丟失性腸病 造成低蛋白血癥 加重腹瀉 細(xì)菌分解腸內(nèi)碳水化合物 產(chǎn)生短鏈脂肪酸 H2和CO2氣體造成腹脹 腹痛 小腸細(xì)菌過度孳生 與宿主爭(zhēng)奪膳食中維生素B12 造成大細(xì)胞性貧血細(xì)菌能合成葉酸 故血中葉酸水平正?；蛟龈?16 臨床表現(xiàn) 脂肪瀉伴腹部不適和脹氣腹痛 體重減輕 低蛋白性水腫維生素B12缺乏引起的大細(xì)胞性貧血 可伴神經(jīng)病變 還可伴隨維生素K缺乏 夜盲癥 軟骨病 甚至低鈣性抽搐臨床的表現(xiàn)常因病因不同而有很大差異 原發(fā)病癥狀可能會(huì)掩蓋細(xì)菌過度孳生表現(xiàn) 17 小腸液細(xì)菌學(xué)檢查 若小腸液細(xì)菌培養(yǎng)中 厭氧菌超過106CFU ml 可確診呼氣試驗(yàn)葡萄糖氫呼氣試驗(yàn)乳果糖氫呼氣試驗(yàn)14c 木糖呼氣試驗(yàn)14C一甘氨膽酸呼氣試驗(yàn) 18 偽膜性腸炎 pseudomembranouscolitis PMC 屬重度腸道菌群失調(diào) 也稱難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎 難辨梭狀芽孢桿菌占正常腸道菌群的3 如果腸道厭氧菌減少難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素而發(fā)病 成為偽膜性腸炎的致病菌 常出現(xiàn)在抗生素治療過程中或停藥后1 2周 也稱為 抗生素相關(guān)性腸炎 19 發(fā)病機(jī)理 耐藥菌株的葡萄球菌或難辨梭狀芽胞桿菌在腸內(nèi)大量迅速繁殖 結(jié)果產(chǎn)生大量?jī)?nèi) 外毒素 毒素A 腸毒素 和毒素B 細(xì)胞毒素 兩者均致病變 但后者毒性更強(qiáng) 使腸道和全身呈嚴(yán)重中毒反應(yīng)免疫反應(yīng) 認(rèn)為系腸道局部組織對(duì)抗生素及其代謝產(chǎn)物發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致 這可解釋為什么本病有時(shí)糞便檢查病原菌陰性 20 病理特征 病變主要發(fā)生在結(jié)腸 病變位于距肛門25cm者超過75 位于25 60cm者占15 局限于右半結(jié)腸者約10 肉眼可見多個(gè)分散隆起的2 20mm大小的黃白斑 早期病變呈點(diǎn)狀 進(jìn)展期偽膜融合 最后大片脫落留下裸露區(qū) 早期為固有膜局灶壞死伴中性多形核浸潤(rùn) 較重期出現(xiàn)腺體破壞 病變之間粘膜正常 嚴(yán)重期結(jié)構(gòu)完全破壞 固有膜廣泛受累 覆蓋厚層融合偽膜 偽膜由纖維素 粘蛋白 脫落的上皮細(xì)胞和急性炎癥細(xì)胞組成 病變和偽膜中見不到典型的細(xì)菌 21 病理分級(jí) I級(jí) 粘膜壞死局限于粘膜及腺體表面 壞死處有中性多核白細(xì)胞浸潤(rùn)及核碎片 固有膜可見嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)II級(jí) 粘膜腺體破壞 僅近基底膜的一半腺體殘存 可出現(xiàn)偽膜III級(jí) 固有膜腺體完全破壞 覆蓋很厚偽膜 22 臨床表現(xiàn) 腹瀉 輕者每日2 3次稀便 2 3天轉(zhuǎn)為正常 重者水瀉 日達(dá)30余次 持續(xù)4周或更長(zhǎng) 糞呈水樣或稀便 可帶粘液 罕見帶血腹痛 發(fā)熱 通常為低熱 有的高熱達(dá)40 伴白細(xì)胞增高并發(fā)癥 見于重癥和爆發(fā)型 并發(fā)脫水 電解質(zhì)紊亂 低血壓 低蛋白血癥及浮腫 中毒性巨結(jié)腸甚至腸穿孔 甚至死亡 23 PMC結(jié)腸鏡表現(xiàn) 輕度 粘膜充血 水腫 偶見偽膜樣病灶中度 散在小的圓形或卵圓形微隆起性病灶 表面覆以薄白苔樣偽膜 不易剔除 周邊紅暈 病灶間粘膜正?；虺溲囟?粘膜充血 水腫 密集分布地圖樣斑片狀覆蓋較厚偽膜樣病灶 偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個(gè)粘膜面 剔除覆蓋偽膜后 可見其下方腸粘膜糜爛 滲血及淺凹陷性潰瘍暴發(fā)型 腸粘膜廣泛剝脫性改變伴有滲血 24 診斷 臨床診斷 對(duì)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或手術(shù)后患者 曾使用大量抗生素 發(fā)生腹瀉時(shí)應(yīng)考慮本病的可能性 纖維結(jié)腸鏡是重要的診斷方法 鏡下要小心清除大量粘液才能見到典型粘膜斑片病原學(xué)診斷 25 病原學(xué)檢查 大便培養(yǎng)90 以上可發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌毒素A 又稱腸毒素 毒素B 又稱細(xì)胞毒素 毒素中和試驗(yàn)是診斷難辨梭狀芽孢桿菌毒素的金標(biāo)準(zhǔn) 但臨床實(shí)施較困難酶聯(lián)免疫法 ELISA 可識(shí)別毒素A B斑點(diǎn)免疫結(jié)合法 難辨梭狀芽孢桿菌 CUBE 可迅速測(cè)定糞便中毒素A 26 治療 一般治療停用引起偽膜性腸炎的抗生素支持療法 保持水電解質(zhì)平衡 有時(shí)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)重癥可加用腎上腺皮質(zhì)激素以改善中毒癥狀抗生素 為提高腸道內(nèi)藥物濃度 一般用口服萬古霉素 125mg 4次 日 7 14天甲硝唑 200mg 4次 日 7 14天桿菌肽 25000U 4次 日 7 14天調(diào)整腸道菌群 可服用微生態(tài)制劑 27 復(fù)發(fā)的治療 約20 25 患者可能復(fù)發(fā) 多數(shù)在停藥后3 10天 有的患者反復(fù)發(fā)作5 10次萬古霉素加利福平 7一14天萬古霉素或甲硝唑 7 14天 加用消膽胺或微生態(tài)制劑3周萬古霉素 每日4次 每次125mg 1周 以后遞減 28 手術(shù)治療 限于少數(shù)患者出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸或疑有結(jié)腸穿孔時(shí) 可考慮行盲腸造痰或改道性回腸造口術(shù) 通過造口使用萬古霉素 29 益生菌 probiotica 制劑 活菌制劑培菲康 雙歧桿菌 嗜酸乳桿菌 糞鏈球菌 210mg 粒 活菌0 5億麗珠腸樂 雙歧桿菌 0 35g 粒 活菌0 5億整腸生 地衣芽孢桿菌 0 25g 粒 2 5億活菌米雅BM 酪酸菌 宮入菌 20mg 片 5億活菌 此菌有耐藥因子 能與多種抗生素同用死菌制劑樂托爾 LacteolFort 含經(jīng)熱處理的嗜酸性乳酸桿菌及代謝產(chǎn)物 乳酸殺菌素 乳酸桿菌素 乳酸乳菌素 乳酸菌素 每膠囊含50億細(xì)菌 乳酸菌素片 含乳酸菌菌體及代謝產(chǎn)物 嗜酸菌素 乳酸殺菌素 乳酸乳菌素 30 益生元 prebiotica 制劑 能選擇性的刺激或促進(jìn)一種或幾種腸道菌在宿主腸粘膜定植 生長(zhǎng)或活化的物質(zhì)低聚糖類生物促進(jìn)劑 用細(xì)菌制劑來促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng) 如整腸生 地衣芽胞桿菌 與抑菌生 枯草桿菌 中藥促進(jìn)劑 31 合生元 synbiotics 制劑 是益生菌與益生元