（優(yōu)質(zhì)課件）非甾體類抗炎藥的藥理與臨床應(yīng)用

非甾體類抗炎藥 NSAIDs 的藥理與臨床應(yīng)用 1 炎癥的定義炎癥的局部和全身表現(xiàn)炎癥的原因炎癥的過程炎癥的基本病理變化 第一部分炎癥 2 具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng) 炎癥的定義 病理學(xué)第6版 血管反應(yīng)是炎癥過程的中心環(huán)節(jié) 3 炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng) 1 局部表現(xiàn) 紅 腫 熱 痛 功能障礙 紅 熱 由于血管擴(kuò)張 血流加快腫 由于充血 液體和細(xì)胞成分滲出痛 滲出物壓迫 炎癥介質(zhì)引起功能障礙 如關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)活動不靈 發(fā)熱 嗜睡 厭食肌肉蛋白降解加速末梢血白細(xì)胞增多 2 全身反應(yīng) 物理因素 高溫 機(jī)械創(chuàng)傷 放射線化學(xué)因素 包括外源性和內(nèi)源性 如強(qiáng)酸 壞死組織的分解產(chǎn)物生物因素 細(xì)菌 病毒 寄生蟲組織壞死 新鮮梗死灶的邊緣出現(xiàn)的充血變態(tài)反應(yīng) 機(jī)體免疫反應(yīng)異常 造成組織損傷 炎癥的原因 5 炎癥過程的血管反應(yīng) 6 炎癥過程的血管反應(yīng) 7 炎癥過程的血管反應(yīng) 8 損傷因子直接和間接損傷機(jī)體的細(xì)胞和組織機(jī)體通過炎癥充血和炎癥滲出反應(yīng) 以稀釋 殺傷和包圍損傷因子同時(shí) 機(jī)體通過實(shí)質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞的再生使受損傷的組織得以修復(fù)和愈合 炎癥產(chǎn)生的過程 炎癥是損傷 抗損傷和修復(fù)三位一體的綜合過程 9 炎癥的基本病理變化 抗損傷過程 損傷過程 充血滲出屬于 變質(zhì)屬于 變質(zhì) 炎癥局部組織發(fā)生變性 壞死充血滲出 炎癥局部組織血管內(nèi)的液體 蛋白原和各種炎癥細(xì)胞通過血管壁進(jìn)入組織間隙 體腔 體表和粘膜的過程叫滲出增生 包括實(shí)質(zhì)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的增生 修復(fù)過程 增生屬于 10 NSAIDs的歷史回顧及分類NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機(jī)制NSAIDs的分類及主要藥物 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材 中對NSAIDs的評價(jià) 第二部分NSAIDs藥物 11 古希臘 羅馬 用柳樹皮浸出液治療炎癥 疼痛等病癥1763年 EdwardStone向英國皇家學(xué)會報(bào)告了用柳皮粉醫(yī)治發(fā)燒1838年 從柳樹皮種提取到水楊酸 1860年 德國拜耳公司化學(xué)合成了水楊酸1875年 首次將水楊酸鈉用于治療 這便是最早的一種NSAIDs1899年 德國拜耳公司FelixHoffman合成了乙酰水楊酸 阿司匹林 1949年 FDA批準(zhǔn)了第一個(gè)開始使用NSAIDs名稱的保泰松1960年 NSAIDs紛紛面世 吲哚美辛 雙氯芬酸 萘普生 萘丁美酮1971年 JohnVane等發(fā)現(xiàn)NSAIDs抑制COX 使PGs產(chǎn)生減少 丙酸類 苯乙酸類 昔康類NSAIDs相繼推出 1991年 Herschman等用分子克隆技術(shù)證實(shí)了COX有兩種同工酶1998年 根據(jù)COX理論研制的首個(gè)昔布類特異性COX 2抑制劑誕生 NSAIDs的歷史回顧 12 全球每天約有3千萬人使用NSAIDs美國每年就有7 10億張NSAIDs處方中國NSAIDs銷量僅次于抗感染藥 位居第二 NSAIDs的歷史回顧 13 NSAIDs化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 水楊酸類阿斯匹林 苯胺類對乙酰氨基酚 泰諾林 百服寧 非那西林 有機(jī)酸類 吡唑酮類保泰松 瑞力芬 吲哚類 酪酸 消炎痛 吲哚美辛 舒林酸 奇諾力 昔康類美洛昔康 莫比可 丙酸 苯乙酸奈普生布洛芬 芬必得 雙氯芬酸 扶他林 昔布類羅非昔布 萬絡(luò) 塞來昔布 西樂葆 NSAIDs 14 NSAIDsFDA分類 奈普生布洛芬 芬必得 雙氯芬酸 扶他林 美洛昔康 莫比可 吲哚美辛 消炎痛 羅非昔布 萬絡(luò) 塞來昔布 西樂葆 依托考昔 安康信 帕瑞昔布 特耐 NSAIDs 選擇性COX2NSAIDs藥物 非選擇性NSAIDs藥物 15 NSAIDs的歷史回顧及分類NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機(jī)制NSAIDs的分類及主要藥物 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材 中對NSAIDs的評價(jià) 目錄 16 什么是NSAIDs 定義 一類具有解熱 鎮(zhèn)痛 且多數(shù)還有較強(qiáng)的抗炎 抗風(fēng)濕作用的藥物名稱 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 Antipyretic AnalgesicandAnti inflammatoryagents 非甾體類抗炎藥 Non SteroidalAnti InflammatoryDrugs 機(jī)制 抑制體內(nèi)前列腺素 prostaglandin PG 的生物合成 17 NSAIDs的臨床藥理作用 NSAIDs作用機(jī)制COX基本概念前列腺素分類及作用NSAIDs臨床藥理解熱作用鎮(zhèn)痛作用抗炎作用 僅供內(nèi)部使用 18 磷脂 花生四烯酸AA 環(huán)氧 化 酶COX 白三烯LTs PGI2 脂氧酶 參與過敏反應(yīng)白細(xì)胞趨化誘發(fā)炎癥通透性增加 花生四烯酸的代謝途徑 磷脂酶A2 甾體激素 非甾體抗炎藥 PGE2 PGF2 TXA2 誘發(fā)炎癥發(fā)熱 致痛擴(kuò)張血管保護(hù)胃粘膜 擴(kuò)張血管促進(jìn)水腫痛覺敏化 前列環(huán)素合成酶 血管內(nèi)皮 血小板 血栓素合成酶 血小板聚集血管收縮 抑制血小板聚集抑制血管收縮炎性疼痛 PGD2 19 環(huán)氧酶 COX COX是一個(gè)位于細(xì)胞膜上的糖蛋白 是前列腺素合成的重要的限速酶COX由兩個(gè)不同的基因所編碼 基因編碼的產(chǎn)物分別為COX 1和COX 2最近研究推測還存在其它的COX亞型 并猜想有7種COX同功酶存在 如COX 3可被對乙酰氨基酚選擇性抑制 NSAIDs的臨床藥理作用 環(huán)氧酶的作用分類 COX 2酶晶體結(jié)構(gòu)美麗的蝴蝶型蛋白 20 COX 1和COX 2 COX 1 COX 2 21 COX 2抑制劑 Celebrex Celecoxib Aspirin 22 AdaptedfromKurumballetal 1996 NSAIDs的臨床藥理作用 環(huán)氧酶的結(jié)構(gòu) 吲哚類 23 疏水 通道 在120位置的精氨酸 Arginine COX 1 COX 2 腔小 腔大 523位有結(jié)構(gòu)較大的異亮氨酸 isoleucine 將親水的 側(cè)鏈 封閉 在120位置的精氨酸 Arginine N 端 疏水 通道 523位有結(jié)構(gòu)較小的纈氨酸 valine 將親水的 側(cè)鏈 可以形成 N 端 C端活性片段 親水的 側(cè)鏈 C端活性片段 COX 1與COX 2兩種環(huán)氧化酶的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) Kurumbailetal Nature 1996Dec19 26 384 6610 644 8 由不同作用機(jī)制進(jìn)而引發(fā)的藥理學(xué)作用 24 非選擇性NSAIDs同時(shí)結(jié)合COX 1與COX 2 COX 1 COX 2 花生四烯酸 以鹽橋的形式 NSAIDs氟比洛芬 flurbiprofen 的苯基與疏水 通道 結(jié)合 C端活性片段 C端活性片段 NSAIDs氟比洛芬 flurbiprofen 的苯基與疏水 通道 結(jié)合 N 端 N 端 NSAIDs的羧氨酸與120位精氨酸結(jié)合 NSAIDs的羧氨酸與120位精氨酸結(jié)合 花生四烯酸 Kurumbailetal Nature 1996Dec19 26 384 6610 644 8 25 選擇性COX 2抑制劑選擇性與COX 2結(jié)合 COX 2 Celecoxib親水的磺胺基與側(cè)袋內(nèi)的513位精氨酸 90位組氨酸形成氫鍵 Celecoxib結(jié)構(gòu)中的苯基與疏水的 通道 結(jié)合 Arg120 化學(xué)結(jié)構(gòu)具有 親水端 可以和COX 2親水的 側(cè)袋 結(jié)合 C端活性片段 N 端 親水的 側(cè)袋 花生四烯酸 Kurumbailetal Nature 1996Dec19 26 384 6610 644 8 26 選擇性COX 2抑制劑與COX 1結(jié)合很弱 COX 1 化學(xué)結(jié)構(gòu)中較大的磺酰側(cè)鏈阻礙塞來昔布進(jìn)入COX 1的通道 化學(xué)結(jié)構(gòu)沒有可以與120位精氨酸結(jié)合的羧基 C端活性片段 Kurumbailetal Nature 1996Dec19 26 384 6610 644 8 27 NSAIDs的臨床藥理作用 COX 1和COX 2的作用 正常組織 炎癥組織 花生四烯酸 前列腺素 前列腺素 花生四烯酸 COX 2誘導(dǎo)型 發(fā)熱炎癥疼痛 血管擴(kuò)張血小板聚集胃粘膜血流胃粘液分泌腎功能的調(diào)節(jié) COX 1結(jié)構(gòu)型 選擇性COX 2抑制劑直擊疼痛炎癥 29 PGs PGs 花生四烯酸 COX 1 結(jié)構(gòu)酶 COX 2 炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生 ns NSAIDs GI保護(hù)作用血小板活性 疼痛炎癥發(fā)熱 選擇性COX 2抑制劑 選擇性COX 2抑制劑選擇性抑制COX 2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的1 避免了抑制COX 1而導(dǎo)致的不良反應(yīng) 徐建國等 疼痛藥物治療學(xué) 2007 132 前列腺素的作用與分類 30 胃腸道抑制胃酸分泌擴(kuò)張血管 增加流向粘膜的血流增加粘液和碳酸氫鹽的分泌腎臟影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率抑制氯化物重吸收和抗利尿激素的作用 減少水鈉潴留血小板血栓素A2可刺激血小板聚集和血管收縮 前列腺素的 有害 及 有利 作用 炎癥作用擴(kuò)張血管 增強(qiáng)血管的通透性促進(jìn)炎性細(xì)胞向損傷部位移動影響T 細(xì)胞的發(fā)育加速骨的吸收增加機(jī)體對疼痛的敏感性 有益 作用 有害 作用 31 NSAIDs的作用 解熱抑制致熱原產(chǎn)生PGE抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對IL 1的反應(yīng)重新設(shè)定體溫節(jié)作用 下丘腦 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮降低體溫的作用 32 NSAIDs的作用 鎮(zhèn)痛前列腺素 PGE2 使疼痛感受器致敏 分泌緩激肽使致敏的疼痛感受器恢復(fù)正常作用于外周疼痛處 與中樞性鎮(zhèn)痛劑不同 對于由炎癥引起的鈍痛 搏動痛更有效用于輕 中等度疼痛 33 NSAIDs的作用 抗炎抑制PGE2的生成減輕癥狀 不能治因不能阻止病情發(fā)展或并發(fā)癥的出現(xiàn)對乙酰氨基酚 百服寧 泰諾林 必理通 基本無抗炎作用 34 NSAIDs的臨床藥理作用 解熱作用 細(xì)菌毒素病毒等 粒細(xì)胞吞噬 處理 產(chǎn)生 釋放 內(nèi)熱原 CNSPG合成與釋放 體溫調(diào)定點(diǎn) 370C 發(fā)熱 NSAIDs NSAIDs通過抑制PGE2的合成而減弱發(fā)熱反應(yīng) 而促使體溫恢復(fù)正常 楊藻宸主編 醫(yī)用藥理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2005 35 NSAIDs的解熱應(yīng)用發(fā)熱是機(jī)體的防御反應(yīng) 也是診斷疾病的重要依據(jù) 對一般發(fā)熱患者不必急于使用 熱度過高和持續(xù)發(fā)熱可消耗體力 引起頭痛 失眠 譫妄 昏迷 小兒高熱易發(fā)生驚厥 嚴(yán)重者可危及生命 這時(shí)應(yīng)用NSAIDs可降低體溫 緩解高熱引起的并發(fā)癥 但NSAIDs只是對癥治療 因此仍應(yīng)著重病因治療 NSAIDs的臨床藥理作用 解熱作用 楊藻宸主編 醫(yī)用藥理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2005 36 NSAIDs的臨床藥理作用 鎮(zhèn)痛作用 局部釋放 致痛物質(zhì)緩激肽 組胺 P物質(zhì) PGE2等 痛覺感受器 痛覺超敏 疼痛 NSAIDs 組織損傷局部炎癥 NSAIDs主要為外周鎮(zhèn)痛 抑制COX而抑制PG的合成 也有中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制 PG可易化突出沖動的傳導(dǎo) 可減弱痛覺敏感性 楊藻宸主編 醫(yī)用藥理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2005 37 NSAIDs的臨床藥理作用 鎮(zhèn)痛作用 GottschalkandSmith AmFamPhysician2001 損傷 疼痛程度 1086420 刺激強(qiáng)度 正常疼痛反應(yīng) 降低痛覺敏感性 38 NSAIDs的鎮(zhèn)痛應(yīng)用通常被認(rèn)為輕中度鎮(zhèn)痛藥對術(shù)后疼痛及由炎癥引起的持續(xù)性鈍痛 如 頭痛 牙痛 神經(jīng)痛 關(guān)節(jié)痛 肌肉痛等有良好的鎮(zhèn)痛效果對直接刺激感覺神經(jīng)末梢引起的尖銳刺痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛無效1992年WHO推薦了癌痛治療的三階段治療方案 第一步是對輕 中度癌痛選用NSAIDs NSAIDs的臨床藥理作用 鎮(zhèn)痛作用 39 NSAIDs的臨床藥理作用 抗炎作用 免疫和炎癥反應(yīng)由多種化學(xué)介質(zhì)調(diào)控 前列腺素 組胺 P物質(zhì)炎癥表現(xiàn)發(fā)紅疼痛發(fā)熱水腫喪失功能NSAIDs抑制前列腺素的合成 從而能緩解炎癥 慢性期 40 NSAIDs的抗炎應(yīng)用免疫和炎癥反應(yīng)對人體組織具有保護(hù)作用 但有時(shí)可能對組織造成周期性 連續(xù)的 較大的損害 RA OA NSAIDs對控制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎的癥狀有療效 但在較嚴(yán)重情況下 不能阻止疾病的發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生 NSAIDs的臨床藥理作用 抗炎作用 41 NSAIDs的歷史回顧NSAIDs的臨床藥理作用NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機(jī)制NSAIDs的分類及主要藥物 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材 中對NSAIDs的評價(jià) 目錄 42 胃腸道損害心血管不良反應(yīng)腎損害肝損害變態(tài)反應(yīng)其他不良反應(yīng) NSAIDs主要不良反應(yīng)及其機(jī)制 43 使用NSAID所致死亡與其它原因?qū)е滤劳龅谋容^ SinghG andRamey 1998 在美國 每年因NSAIDs致死者超過20 000人 44 胃腸道損害上消化道損傷臨床表現(xiàn) 無癥狀消化不良腹痛潰瘍出血穿孔下消化道損傷臨床床表現(xiàn) 引起小腸出血蛋白丟失性腸病回腸吸收功能障礙結(jié)腸出血穿孔原有病變加重 出血相關(guān)的高危因素 高齡同時(shí)使用皮質(zhì)激素消化性潰瘍病史大劑量使用NSAIDs胃腸道功能低下同時(shí)使用抗凝劑 喝酒等 45 NSAID所致胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率 Geis etal JRheumatol18 suppl28 11 14 1991 46 機(jī)制 主要是抑制前列腺素 PG 的合成PG的減少破壞了粘膜正常的防護(hù)機(jī)制 使粘膜易受到胃液的傷害而產(chǎn)生潰瘍 PG對血小板的聚集的抑制作用可能促發(fā)了既存潰瘍的出血 PG的減少導(dǎo)致流向粘膜細(xì)胞的血流量下降 NSAIDs是一類弱酸性藥物 在迅速擴(kuò)散入胃粘膜細(xì)胞后 是細(xì)胞膜通透性的改變 使K Na 進(jìn)入胃液內(nèi) 而H 則逆向擴(kuò)散入粘膜內(nèi) 直接損傷粘膜 47 預(yù)防措施 同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或胃粘膜保護(hù)劑如奧美拉唑 硫糖鋁等 選用不良反應(yīng)小的NSAIDs 可以用腸溶制劑代替常規(guī)制劑 應(yīng)用選擇性抑制環(huán)氧化酶 2 COX 2 的NSAIDs 48 心血管不良反應(yīng)臨床表現(xiàn) 心絞痛 冠狀動脈病變 心肌梗塞 暈厥 充血性心衰 心室顫動 肺栓塞 腦血管意外 外周壞疽 血栓性靜脈炎 脈管炎 深靜脈血栓 2005年4月7日FDA發(fā)表聲明 心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs的共有的問題 49 NSAIDs的總體CV事件發(fā)生率并不高 SvenTrelle etal BMJ2011 342 7789 c7086 554 117 218 377 115 770 312 115 773 676 114 118 1091 116 334 各終點(diǎn)事件發(fā)生率 患者人年 總體CV事件發(fā)生率不足1 納入31項(xiàng)研究 共計(jì)心肌梗死事件554例 卒中事件377例 心血管源性死亡事件312例 任何原因死亡事件676例 APTC復(fù)合終點(diǎn)事件1091例 所有CV事件 50 3 腎損害臨床表現(xiàn) 急性腎功能不全 間質(zhì)性腎炎 腎乳頭壞死及水鈉潴留 高血鉀等 布洛芬 萘普生可致腎病綜合征 酮洛芬可致膜性腎病 吲哚美辛可致腎衰和水腫 51 臨床使用注意合并腎臟危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎用或不用此類藥物 患有腎臟疾病充血性心力衰竭使用利尿劑使用劑量不易過大 應(yīng)個(gè)體化用藥 用藥過程中要監(jiān)測腎功能 發(fā)現(xiàn)肌酐清除率下降則立即停止用藥 高齡 高血壓等 52 4 肝損害應(yīng)用NSAIDs時(shí) 轉(zhuǎn)氨酶升高較常見 極少出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷 但是有些藥物要特別關(guān)注 長期或大劑量服用對乙酰氨基酚 可導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟損害 尤以肝壞死常見 機(jī)制 對乙酰氨基酚經(jīng)肝臟內(nèi)細(xì)胞色素P450氧化酶代謝產(chǎn)生過量活性代謝