非計(jì)劃再次手術(shù)案例分析ppt課件

1 非計(jì)劃再次手術(shù)案例分析外二科 2 案例一非計(jì)劃再次手術(shù) 問(wèn)題敘述 P 2014年6月及2015年2月 我科發(fā)生2起非計(jì)劃再次手術(shù)病例 一位是26歲女性住院患者楊晶行左側(cè)內(nèi)外踝骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 術(shù)后發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)對(duì)位較差 有可能影響患者以后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 另一例36歲男性住院患者行脛骨平臺(tái)粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 術(shù)后因患者家屬未遵醫(yī)囑搬動(dòng)患者所致 2例病例經(jīng)過(guò)科室詳細(xì)討論 制定了詳細(xì)的手術(shù)方案 并及時(shí)與患者及家屬有效溝通好后再次實(shí)施了手術(shù) 術(shù)后復(fù)查達(dá)到了預(yù)期手術(shù)效果 2例患者拆線后愉快地出院回家休養(yǎng) 3 原因分析 P 1 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作中不夠細(xì)致 對(duì)內(nèi)固定螺釘位置是否正確植入估計(jì)不足 2 對(duì)不穩(wěn)定的骨折內(nèi)固定欠牢固 3 術(shù)中對(duì)顯像設(shè)備調(diào)試欠妥 影像學(xué)顯示螺釘位置判斷失誤 4 工作責(zé)任心不強(qiáng) 計(jì)劃 P 1 應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)解剖 手術(shù)入路及內(nèi)固定置入知識(shí)培訓(xùn)和影像學(xué)知識(shí)的培訓(xùn) 2 增強(qiáng)責(zé)任心 切實(shí)保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量 3 上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān) 做到放手不放眼 4 實(shí)施 D 1 加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師預(yù)防和避免非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)教育 從思想上認(rèn)識(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)一旦發(fā)生不但會(huì)給病人造成嚴(yán)重后果的危害性和還將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛及事故 對(duì)醫(yī)院 科室及個(gè)人聲譽(yù)造成極壞的影響 2 加強(qiáng)專(zhuān)科業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn) 制定非計(jì)劃再次手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及處理流程 3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 詳細(xì)告知手術(shù)知情同意書(shū)中的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容 5 檢查 C 2015年2月以后 我科無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病例 改進(jìn) A 1 反復(fù)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師預(yù)防和避免非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)教育 加強(qiáng)責(zé)任心 最大限度保障患者安全 2 通過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí) 持續(xù)改進(jìn) 對(duì)2015年2月以后51例手術(shù)準(zhǔn)備充分 操作細(xì)心及嚴(yán)格把關(guān) 未再發(fā)生類(lèi)似病例 6 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)典型案例追蹤 技術(shù)水平 2例非計(jì)劃再次手術(shù)病例引起的醫(yī)療不良事件 手術(shù)操作不細(xì)致 判斷失誤 工作責(zé)任心不強(qiáng) 設(shè)備調(diào)試欠妥 加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任心 上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān) 放手不放眼 科室醫(yī)生對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)認(rèn)識(shí)明顯提高 責(zé)任心明顯加強(qiáng) 認(rèn)真學(xué)習(xí) 進(jìn)行考核 制定預(yù)案 進(jìn)行演練 貫徹落實(shí)核心制度 2015年2月以后 我科無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)病例 加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)教育 從思想上認(rèn)識(shí)非計(jì)劃再次手術(shù)危害性 主要原因是手術(shù)核查制度執(zhí)行不力 三級(jí)醫(yī)師查房制度沒(méi)有落實(shí) PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán) 不斷解決問(wèn)題 人 機(jī) 料 法 環(huán) 的過(guò)程就是水平逐步上升的過(guò)程 永遠(yuǎn)沒(méi)有最好 只有更好 原有水平 現(xiàn)在水平 持續(xù)改進(jìn)將來(lái)水平 7 科室醫(yī)生對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)認(rèn)識(shí)明顯提高 責(zé)任心明顯加強(qiáng) 2例非計(jì)劃再次手術(shù)病例引起的醫(yī)療不良事件 手術(shù)操作不細(xì)致 判斷失誤 工作責(zé)任心不強(qiáng) 設(shè)備調(diào)試欠妥 主要原因是手術(shù)核查制度執(zhí)行不力 三級(jí)醫(yī)師查房制度沒(méi)有落實(shí) 加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任心 上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān) 放手