橈骨遠端骨折PPT課件VIP

橈骨遠端骨折 橈骨遠端骨折 3CM 定義指橈骨下端關節(jié)面以上2 3厘米處發(fā)生的骨折 3 占全身骨折的11 發(fā)病率比較高 老人多見 4 解剖特點橈骨下端是松質骨與密致骨交界的部位 此處最容易發(fā)生骨折 橈骨下端關節(jié)面呈由背側向掌側 由橈側向尺側的凹面 分別形成尺傾角和掌傾角此兩角度對判斷X線片上骨折的復位程度十分重要 6 23 尺傾角20 25 認識腕部二個角 骨折后尺傾角變小 7 11 掌傾角10 15 認識腕部二個角 骨折后掌傾角變小 骨折塊 骨折分類及發(fā)病機制 橈骨遠端骨折的分類方法很多 但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù) 沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況 臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法 臨床分型 伸直型骨折 Colles骨折 屈曲型骨折 Smith骨折 縱斜型骨折 Barton骨折 跌倒 手掌著地 遠端背橈側移位 跌倒 手背著地 遠端掌尺側移位 跌倒 手掌或手背著地 橈骨遠端關節(jié)面縱斜骨折 遠端向掌或背側移位 Colles骨折 最常見 多見于中老年人 男女比為1 59 1老年人特點 較小暴力就可造成粉碎性骨折 年輕人特點 損傷暴力較大 多見關節(jié)內(nèi)骨折 往往關節(jié)面移位較大 多見墜落 交通傷 Colles骨折 損傷機制最多見于跌傷 手臂伸出 前臂旋前 腕背伸 以手掌著地 Colles骨折 典型X線表現(xiàn)特點 橈骨遠端骨折塊向背側移位 向橈側移位 骨折塊旋后 骨折向掌側成角 橈骨短縮 掌傾角成負角 尺偏角變小 Smith骨折 此類骨折多為跌倒 腕背著地 腕關節(jié)急驟掌曲致傷 但Thomas 1957 FIandream Sweeney 1962 等認為 更容易發(fā)生此種骨折的機制是跌倒時手掌伸展 旋后位著地而造成 即患者向后跌倒 上肢伸直且手掌面著地 向掌側移位 Smith骨折 Smith骨折典型X線表現(xiàn)特點 橈骨遠端骨折端以遠向掌側移位 向背側成角 掌側骨皮質常有粉碎骨折塊 骨折塊旋轉 橈骨短縮 有時伴有尺骨莖突骨折 Barton骨折 約占橈骨遠端骨折的3 多見于成年男性 交通傷及墜落傷等高能量損傷 骨折部位腫脹 疼痛 屈伸活動受限 損傷畸形沒有類似于Colles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn) 橈骨遠端關節(jié)面掌側或背側緣骨折 常伴腕關節(jié)脫位或半脫位 AO分型 橈骨遠端骨折共分A B C三大類 每類有3個組 每組又分3個亞組 關節(jié)外骨折包括A1型 孤立的尺骨遠端骨折 A2型 橈骨遠端骨折 無粉碎 無嵌插 A3型 橈骨遠端骨折 粉碎 嵌插 簡單關節(jié)內(nèi)骨折包括B1型 橈骨遠端矢狀面骨折 B2型 橈骨遠端背側緣骨折 B3型 橈骨遠端掌側緣骨折 復雜關節(jié)內(nèi)骨折包括C1型 關節(jié)內(nèi)簡單骨折 2塊 無干骺端粉碎 C2型 關節(jié)內(nèi)簡單骨折 2塊 合并干骺端粉碎 C3型 粉碎的關節(jié)內(nèi)骨折 AO分型 A型 關節(jié)外骨折A1 尺骨骨折 橈骨完整 A2 橈骨遠端骨折 無粉碎 無嵌插 A3 橈骨遠端骨折 粉碎 嵌插 即colles和smith骨折 AO分型 B型 部分關節(jié)內(nèi)骨折B1 橈骨矢狀面骨折 B2 橈骨背側緣骨折 B3 橈骨掌側緣骨折 即barton 反barton骨折和橈骨莖突骨折 AO分型 C型 完全關節(jié)內(nèi)骨折C1 關節(jié)與干骺端簡單骨折 C2 關節(jié)簡單 干骺端粉碎 C3 關節(jié)與干骺端均粉碎 20 臨床表現(xiàn) 骨折后軟組織可迅速腫脹 皮下瘀血 腕關節(jié)活動功能喪失 1 伸直型 外觀呈餐叉樣或槍刺樣畸形 腕背側隆起 腕部增寬 骨折部位明顯壓痛 觸診時在腕背側可觸及移位的骨折遠端 并捫及骨擦音 2 屈曲型 骨折近端向腕背側突起 掌側飽滿 可摸到移位的骨折遠端 X線拍片 可明確骨折類型 程度 觀察掌傾角與尺傾角的變化 治療 確定骨折的部位后 骨折處理的第一是對骨折類型進行分類 分型有助于決定治療的選擇 治療原則 1 治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定 2 對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復位后可維持穩(wěn)定的骨折 宜采用閉合復位石膏 夾板 外固定 3 骨折原始移位存在掌傾角向背側傾斜 20 25 骨折端背側緣粉碎 橈骨縮短4mm或更多 關節(jié)內(nèi)粉碎骨折 關節(jié)面移位 2mm多提示骨折不穩(wěn)定 應考慮手術治療 4 若從AO分類角度講 A型和B1型骨折首選閉合復位石膏外固定 對B型和C1型骨折在手法復位不滿意的情況下首選切開復位斜T形鈦板內(nèi)固定 對C2型和C3型骨折首選切開復位斜T形鈦板內(nèi)固定 干骺端粉碎無法進行鈦板內(nèi)固定時 采用切開復位外固定架固定術 并視術中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定 5 對骨質疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板 LCP 內(nèi)固定 具體視骨折的骨缺損情況及骨質情況決定是否進行骨移植 文獻中常將不穩(wěn)定骨折作為一個手術指征 穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻略有不同 我們歸納為以下幾點 粉碎 背側 超過50 的皮質粉碎 掌側 超過50 的皮質粉碎 骨折原始移位 背傾 15 橫向移位 10mm 橈骨短縮 4mm 關節(jié)內(nèi)骨折 合并尺骨遠端骨折 莖突基底骨折 嚴重的骨質疏松 不能通過外固定維持復位 合并下尺橈不穩(wěn)定 治療 對于簡單 穩(wěn)定的關節(jié)外骨折及部分關節(jié)內(nèi)骨折 通常手法復位石膏或夾板固定即可獲得較為滿意的療效 根據(jù)骨折類型的不同 復位后需采用不同的體位予以固定 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位 并用超過肘關節(jié)的石膏同定 Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定 在不能采用內(nèi)固定的情況下 背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位 掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位 保守治療 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 保守治療 Smith骨折固定于前臂旋后和腕關節(jié)背伸位 并用超過肘關節(jié)的石膏固定 保守治療 Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定 在不能采用內(nèi)固定的情況下 背側Barton骨折固定于腕關節(jié)背伸及前臂旋前位 掌側Barton骨折固定于腕關節(jié)掌屈及前臂旋后位 保守治療 石膏外固定可以控制對位 但不能對抗軸向負荷 60 的復位后移位發(fā)生于1周內(nèi) 因此 應在術后1周攝片復查 在復查隨訪中除了監(jiān)測復位情況外 還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生 常見的并發(fā)癥有骨折畸形愈合 下尺橈關節(jié)脫位 腕管綜合征 嚴重創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎 前臂筋膜室綜合征 關節(jié)僵硬 骨質疏松 壓迫性潰瘍 活動受限等 保守治療 對于骨折類型復雜且對功能要求較高的患者建議用手術治療 手術治療的原則是對骨折進行解剖復位 對移位的骨塊進行支撐固定 對骨缺損區(qū)進行植骨 早期進行輔助的主要功能活動 盡早恢復傷前的功能狀態(tài) 橈骨遠端骨折手術治療的指征有 不穩(wěn)定骨折 保守治療失敗 陳舊 畸形愈合 不愈合 手術治療 掌側入路 橈骨遠端掌側面平坦 有利于金屬接骨板的放置 有旋前方肌覆蓋 基本不會產(chǎn)生肌腱刺激癥狀 掌側骨皮質較厚 骨折后多可以找到有利于復位的解剖標志 方便復位 入路簡單 可以迅速到達骨折端 避免對背側軟組織的剝離 保留了骨的血供 掌側入路的最佳適應證是向掌側移位的橈骨遠端骨折 如掌側Barton骨折和Smith骨折 背側入路 背側入路的優(yōu)勢有 可以顯露關節(jié)面 直視下解剖復位 并能對背側移位的骨折施以支撐固定 對月骨關節(jié)面塌陷骨折可以直視下復位和固定 同時修復下尺橈損傷 但缺點同樣明顯 1 背側移位骨折時 往往背側皮質非常粉碎 不利于復位 破壞了背側軟組織的連續(xù)性 影響血供 對伸肌腱的破壞大 容易出現(xiàn)肌腱激惹 1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠端骨折 外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引 克服重疊移位甚至嵌插 及其它不利于穩(wěn)定的因素 從而有效地防止畸形的發(fā)生 直至骨折愈合 所以 在嚴重的橈骨遠端粉碎性骨折伴明顯短縮時 外固定支架是首選的方法 當某些關節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時 加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊 則進一步擴大了外固定支架的應用范圍 目前使用外固定器有超關節(jié)和關節(jié)周圍2種固定方式 外固定支架的應用 手術治療開放性骨折 涉及關節(jié)面的粉碎骨折 保守治療效果欠佳 手術治療 手術治療 1 腕關節(jié)鏡輔助下復位固定 2 人工腕關節(jié)置換 3 骨或骨替代物移植 其他治療方法 40 術后處理及注意事項 一 肘屈90 前臂中立位 懸吊胸前 嚴防手下垂 術后即可行大幅度握拳和伸掌指關節(jié)活動 有利于消腫 二 嚴密觀察手指腫脹變化 若出現(xiàn)手指麻木 紫暗應及時放松外固定 三 固定時間一般4周 解除外固定時應檢查骨折愈合情況 若骨折處有明顯壓痛 則提示骨折未完全愈合 需延長外固定2周 41 四 外固定去除后 患腕和手指可有不同程度的腫脹 僵硬及活動受限 應指導病人做腕關節(jié)與手指的操練 鼓勵病人積極堅持活動 外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗 常能使癥狀很快消除 五 沒有癥狀的橈骨遠端畸形愈合 則無必要為了改變外觀形態(tài)而進行手術 若下尺橈關節(jié)有十分明顯的疼痛和壓痛 前臂旋后活動嚴重受限 可切除尺骨小頭而獲得改善 42 六 骨萎縮是骨折后期常見的并發(fā)癥 若疼痛嚴重 則可用托板保護2 3周 以緩解疼痛 同時必須進行有效的手指活動