大咯血窒息搶救與護(hù)理

大咯血窒息的搶救及護(hù)理 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容 咯血定義及分類 咯血的病因及機(jī)制 咯血 窒息的護(hù)理 咯血 窒息搶救 咯血 窒息的臨床表現(xiàn) 咯血定義 是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血 經(jīng)口咯出 咯血不論量多量少 一般都說明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變 而且快速而頻繁的咯血 即使出血量少 也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息 因此應(yīng)給予足夠的重視 引起咯血的病因有支氣管疾病 肺部疾病 心血管疾病 全身疾病等 其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病 肺結(jié)核居首位 約占1 3 其次為支氣管擴(kuò)張 支氣管肺癌亦居前列 病因和發(fā)病機(jī)制 1 支氣管疾病 常見的有支氣管擴(kuò)張 支氣管肺癌 支氣管結(jié)核 慢性支氣管炎等 少見的有支氣管結(jié)石等 出血機(jī)制 損傷支氣管粘膜 粘膜下血管破裂 病灶處毛細(xì)血管通透性增高 2 肺部疾病 常見的有肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫等 較少見于肺瘀血 肺梗塞 肺真菌病 肺出血等 出血機(jī)制 小血管破裂 中等量咯血 毛細(xì)血管通透性增高 少量咯血 小動脈瘤破裂 大量咯血 動靜脈瘺破裂 大量咯血 3 心血管疾病 出血機(jī)制 常見于二尖瓣狹窄 風(fēng)濕性心臟病 急性肺水腫 急性左心衰 房間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉等 肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂 支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂 4 全身疾病 血液病 血小板減少性紫癜 白血病 再生障礙性貧血 急性傳染病 流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病等風(fēng)濕性疾病 結(jié)節(jié)性多動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 其它 氣管 支氣管子宮內(nèi)膜異位癥 外傷 異物等 咯血分類 目前根據(jù)咯血量一般分為 小量咯血 中量咯血 大量咯血 100ml 天或痰中帶血 100 500ml 天 500ml 天或一次 300ml 咯血表現(xiàn) 先兆 喉癢胸悶咳嗽大咯血咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止伴嗆咳 脈速 出冷汗 呼吸急促 面色蒼白 緊張不安 恐懼 咯血先兆觀察 先兆觀察經(jīng)過臨床觀察與護(hù)理 多數(shù)病人在咳血前有先兆癥狀 最常見的癥狀有咽喉部發(fā)癢 咽喉部異物感或梗塞感 劇烈咳嗽 胸悶 胸內(nèi)發(fā)熱 呼吸困難 其次有情緒異常 煩躁 緊張感恐懼感 惡心 嘔吐或呃逆 口干 口渴或者口中怪味 皮膚瘙癢 上腹部疼痛等 其中以胸部不適感或咽喉不適為先兆表現(xiàn)者居多 先兆表現(xiàn)后出現(xiàn)大咯血的時間長短不一 口感咸或甜者多在3 5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血 胸悶加劇 胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血 多數(shù)患者在出現(xiàn)先兆癥狀后1小時內(nèi)出現(xiàn)大咯血 個別患者長達(dá)12小時 因此在病人入院后 首先要了解咯血病人有無咯血先兆癥狀 經(jīng)常深入病室了解病人的病情 詢問有何不適 仔細(xì)觀察病人的病情變化 一但發(fā)現(xiàn)先兆癥狀 應(yīng)立即囑咐病人絕對臥床休息 頭偏向一側(cè) 并及時通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑及時給予止血藥物 使咯血得到早期治療 確定是否為咯血 1 除外鼻 咽和口腔部出血此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出 易誤診為咯血 但病人多有鼻咽部和口腔部患病史 口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損 另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作2 咯血和嘔血確定是否為咯血的鑒別查清血來自呼吸道 咯血 還是消化道 嘔血 極為重要 咯血和嘔血的臨床鑒別 出血途徑經(jīng)氣管咯出經(jīng)食管嘔出顏色和形狀色鮮紅 泡沫狀暗紅或咖啡色 無泡沫伴隨物?；煊刑狄夯祀s食物或胃液PH堿性酸性前驅(qū)癥狀咯血前常有喉部瘙癢嘔血前常有上腹不適或惡心出血后表現(xiàn)血痰黑便病史肺或心臟病史胃或肝病史 咯血與嘔血的區(qū)別 咯血嘔血 咯血的并發(fā)癥 1 窒息2 肺不張3 繼發(fā)感染4 失血性休克 窒息的原因 1 血液積聚 身體弱無力咳嗽 2 支氣管狹窄 扭曲或引流不暢 3 患者非常緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉部痙攣 4 鎮(zhèn)咳劑 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不恰當(dāng)或沉睡時抑制咳嗽反射 5 一次性大量出血還來不及咳出 窒息的先兆 大咯血時若患者出現(xiàn)咯血不暢 情緒緊張 面色灰暗 喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然中止等則預(yù)示窒息發(fā)生的可能 窒息表現(xiàn) 咯血時突感胸悶難受 出冷汗 煩躁不安 端坐呼吸 氣促 發(fā)紺 呼吸困難 痰鳴音明顯 神情呆滯 或咯血突然停止 口唇指甲發(fā)紺 咯血突然中止 呼吸快 吸氣性呼吸困難 張口瞪目 呼吸音消失 防止窒息 做好搶救窒息的準(zhǔn)備 注意患者是否有咯血窒息的前驅(qū)癥狀 保持正確的引流體位 護(hù)理時盡量少翻動患者 鼓勵患者輕微咳嗽 將血液咳出 以免滯留于呼吸道內(nèi) 進(jìn)行吸引時避免用力過猛 應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管 若吸引過程中導(dǎo)管阻塞 應(yīng)立即抽出導(dǎo)管 此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊 為防止患者用力大便 加重咯血 應(yīng)保持大便通暢 窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理和觀察 防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥 咯血的治療及護(hù)理 咯血急救原則主要是止血 保持呼吸道通暢 同時進(jìn)行病因治療 1 鎮(zhèn)靜 休息和對癥治療少量咯血 保持絕對安靜 不需特殊處治療 臥床休息 口服棕色合劑10mg 3次每日 注意觀察病情 中等量咯血 細(xì)心觀察 安慰患者 讓患者患側(cè)臥位 床腳抬高 心血管疾病引起者取半坐臥位 保持呼吸道通暢 使積血容易咯出 大咯血 患者應(yīng)保持臥床休息 以患側(cè)為宜 盡量避免血液流向健側(cè)肺 若不能明確出血部位 可暫時取平臥位 對精神緊張恐懼不安者 必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑 劇烈咳嗽的病人 可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥 禁用嗎啡 以免過度抑制咳嗽 使血液及分泌物淤積氣道 引起窒息 2 止血治療 安絡(luò)血口服2 5 5mg 每6小時一次 6 氨基已酸4 6g 以5 葡萄糖液或0 9 氯化鈉液i100ml稀釋 于15 30分鐘內(nèi)靜脈滴完 維持量每小時1g 持續(xù)2 24小時或更久 對羥基芐胺0 1 0 2g 以5 葡萄糖液或0 9 氯化鈉液稀釋后靜脈點(diǎn)滴 最大量0 6gd 垂體后葉素5 10U 溶于20ml氯化鈉液稀釋 靜脈緩慢推注 10分鐘以上 或以10 20U加入5 葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴 必要時6 8小時重復(fù)一次 用藥過程中 若病人出現(xiàn)頭痛 面色蒼白 出汗 心悸 胸悶 腹痛 便意及血壓升高等副反應(yīng)時 應(yīng)注意減慢推注或靜滴速度 3 氣管鏡下止血 藥物治療無效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血 用腎上腺素2 4mg加入4 生理鹽水10 20ml局部滴入 大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血 24h后放松氣囊 觀察數(shù)小時 無在出血即可拔管 也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血 方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后 注入1000u ml的凝血酶溶液5 10ml或給予2 纖維蛋白原2 5ml 而后再注入1000u ml凝血酶原1 10ml 保留5分鐘 證明出血已停止時 再拔管觀察 但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療 必要時做好搶救準(zhǔn)備 4 人工氣腹 對頑固性咯血 經(jīng)常規(guī)治療無效者 可試用 首次注氣500 600ml 3 4天或再注向同量氣體 5 支氣管動脈栓塞 對不宜手術(shù)而保守治療無效 致命性大咯血者有重要意義 方法是由股動脈插管先行支氣管動脈造影 確定出血部位 確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動脈口 注入抗生素 然后用明膠海綿 聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動脈栓塞 6 緊急手術(shù)止血 僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者 手術(shù)適應(yīng)癥 咯血量大于600ml 12小時 一次咯血量 200ml 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生 曾有大咯血窒息史 手術(shù)禁忌癥 有全身出血傾向 肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確 咯血窒息的搶救 1 體位引流 立即使患者取頭低腳高45 的俯臥位 用手輕拍患者的背部 鼓勵咳嗽 以利積血的排出 2 清除積血 用紗布將口咽鼻內(nèi)積血清除 并立即將舌拉出 緊急氣管插管 將有側(cè)孔的吸痰管迅速插入氣管內(nèi) 邊進(jìn)邊吸 3 高濃度吸氧 氣道阻塞解除后 若病人自主呼吸未恢復(fù) 應(yīng)行人工呼吸 并立即大量吸氧 氧氣流量4 6L min 同時給呼吸興奮劑 迅速改善組織缺氧狀況 救命呀 咯血窒息的搶救 4 做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備工作5 避免刺激 保持病室安靜 教育患者避免飲用刺激性飲料 如濃茶或咖啡等 搶救同時應(yīng)酌情給予止血藥物 并密切觀察病情變化 防止再次咯血 救命呀 大咯血 窒息的護(hù)理 1 正確擺放大咯血患者的體位十分重要 迅速采取頭低腳高位 清除口咽部積血 有利于血液引流 保持呼吸道通暢及保證有效的氣體交換 如果明確何側(cè)肺出血 一般取患側(cè)臥位最安全 可以避免血液流向健側(cè)肺 影響健側(cè)肺的功能 如果不明確何側(cè)肺出血 應(yīng)采取仰臥位 頭偏向一側(cè) 使患者在不變換體位的情況下立即將血咯出 避免其因反復(fù)變換體位而再次出現(xiàn)咯血 年老體弱者應(yīng)給予健側(cè)臥位 以利于引流出血液 2 協(xié)助患者排出口鼻腔及氣道內(nèi)積血 對于肺部感染者 年老體弱者 咳嗽無力者 呼吸功能不全者應(yīng)及時使用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)積血 呼吸道通暢后立即給予高流量氧氣吸入 吸氧流量6 8L min 并注意濕化 因?yàn)楦吡髁课跞菀资购粑栏稍?不利于血塊的排出 3 如果遇到血塊阻塞呼吸道引起窒息的患者 應(yīng)迅速置患者予頭低腳高位 拍患者背部幫助將血塊排出體外 大量迅猛地出血 急救人員應(yīng)迅速抱起患者下半身使其倒立 使身體與床邊成45 90 另一人將患者的頭托向背部屈曲 并輕拍其背部 促使氣管內(nèi)淤血排出 如果有牙關(guān)緊閉 意識喪失 舌后墜阻塞呼吸道的患者應(yīng)立即用開口器壓舌板撬開緊閉的牙關(guān) 用舌鉗將舌牽拉出口外 通過口腔或鼻腔插入導(dǎo)管將咽喉部積血吸出 若以上處理無效時 可以借助纖維支氣管鏡或氣管插管吸出呼吸道內(nèi)積血 必要時可以行氣管切開術(shù)吸出氣道內(nèi)積血 保持呼吸道通暢 咯血病情觀察要點(diǎn) 1 觀察病人神志 生命體征 血氧飽和度 觀察咯血的量 顏色 性質(zhì)有無伴隨癥狀 觀察咳痰的量 顏色和粘稠度 與體位的關(guān)系 痰液是否有臭味 觀察病人有無窒息先兆癥狀 健康教育 1休息大咯血患者應(yīng)絕對臥床休息 頭偏向一側(cè) 以咯血停止一周為宜 病情緩解后適量運(yùn)動以不累為宜 有助于改善全身癥狀 促進(jìn)肺功能恢復(fù) 2飲食大咯血時應(yīng)禁食 待咯血停止后進(jìn)食高蛋白 富含維生素 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 禁食過熱 過冷 刺激性強(qiáng)的食物 如咖啡 濃茶等 咯血停止3天后方可進(jìn)食普通飲食 因患者臥床休息 飲食減少和腸蠕動減慢 易發(fā)生便秘 囑患者排便時不宜用力 以避免再度誘發(fā)咯血及窒息的發(fā)生 3口腔護(hù)理病人因咯血 容易產(chǎn)生口臭 影響食欲 咯血停止后指導(dǎo)并協(xié)助患者用漱口液漱口 保持口腔清潔 促進(jìn)食欲 減少并發(fā)感染 4知識使患者了解所患疾病的臨床表現(xiàn) 防護(hù)措施 做好自我調(diào)節(jié) 積極配合治療 早日康復(fù) 心理護(hù)理 緩解患者緊張恐懼的心態(tài)第一要消除環(huán)境的不利因素 應(yīng)保持病房的整潔 安靜 舒適 護(hù)理人員要以高度的責(zé)任感 全心全意地做好治療及護(hù)理 對于咯血時被血跡污染的衣物 被褥 要及