兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理

兒科臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理 例1 10kgNEC患兒入院第二天 胃腸減壓出黃綠色液體100ml 血鈉120mmol L 血糖 2 1mmol L 血?dú)?PH 7 53 HCO3 34mmol L BE 10mmol L 2 如何進(jìn)行TPN 兒科臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南制定背景 影響營(yíng)養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床常見(jiàn)發(fā)育不成熟 尤其消化道 腎臟 腸道功能障礙 先天性 后天性 伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來(lái)的額外負(fù)擔(dān)合理營(yíng)養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)許多臨床大夫仍不會(huì)合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑和制劑 中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 2005年 中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 2010年 臨床營(yíng)養(yǎng)支持指南解讀 第一部分兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 第一部分兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 推薦意見(jiàn) 身高 體重和體重變化是營(yíng)養(yǎng)篩查基本內(nèi)容 生長(zhǎng)曲線是監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)的簡(jiǎn)單 直觀而有效方法 D 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括既往病史 飲食調(diào)查 體格檢查 人體測(cè)量 及實(shí)驗(yàn)室檢查 住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 D 建議選擇 C 我國(guó)2005年九省市 0 18歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn) 80 20 20 80 70年代 EN與PN的應(yīng)用比例 美國(guó) 90年代 10 90 2000年 長(zhǎng)期禁食后腸功能改變 長(zhǎng)時(shí)間禁食 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)征 B 經(jīng)口攝入不足持續(xù)3 7d經(jīng)口攝食能力降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如昏迷 腦癱等解剖異常 如食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足能量需要增加 如嚴(yán)重?zé)齻?食欲減退 如腫瘤 內(nèi)分泌疾病吸收障礙或代謝異常吸收障礙 如慢性腹瀉 SBS等代謝性疾病 如PKU和糖原累積病等其它疾病 如食物過(guò)敏 胰腺炎和乳糜癥等 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 適應(yīng)癥與禁忌癥 禁忌證 B 完全性腸梗阻 如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染 創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對(duì)禁忌證機(jī)會(huì)性感染可能 如上顎 面部手術(shù)等推薦意見(jiàn)腸道有功能 就應(yīng)予合理EN A 首選EN B 經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3 7天應(yīng)開(kāi)始EN C 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用途徑與方法 口胃管多用于早產(chǎn)兒 或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用 4 6周 且無(wú)吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者 胃排空延遲 嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患兒空腸造口需長(zhǎng)期EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓 空腸內(nèi)連續(xù)輸注 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用途徑與方法 胃管喂養(yǎng) 首選方法 推注法 成熟且胃排空基本正常間歇輸注法 間隔1 4小時(shí)輸注適于胃食管反流 胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法 連續(xù)20 24小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用途徑與方法 腸管喂養(yǎng) 非首選方法 適于胃動(dòng)力障礙 肺吸入高危者幽門(mén)后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵 無(wú)菌要求更高 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 EN制劑選擇 新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒 低體重配方乳 特別能恩 去乳糖配方乳 AL110 整蛋白配方乳 佳膳 短肽或氨基酸配方乳 小百肽 藹兒舒 代謝病專(zhuān)用配方 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 EN制劑選擇 幼兒和兒童多聚配方 完整營(yíng)養(yǎng)素 低聚和單體配方 不同程度水解制劑 專(zhuān)病配方 疾病專(zhuān)用 組件配方 單一或混合宏量營(yíng)養(yǎng)素組成 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 EN制劑選擇 推薦意見(jiàn)母乳是嬰兒最佳食品 B 母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí) 選擇鐵強(qiáng)化配方奶 B 液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑 D EN制劑 包括母乳 應(yīng)采用無(wú)菌技術(shù)處理和儲(chǔ)存 B 嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵(lì)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 A 富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動(dòng) B 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 并發(fā)癥及其監(jiān)測(cè) 技術(shù)性 胃腸道 代謝性并發(fā)癥推薦意見(jiàn) 1 喂養(yǎng)有困難患兒開(kāi)始EN時(shí) 從10 20ml kg d的速度開(kāi)始 以10 20ml kg d速度增加 C 2 EN期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和并發(fā)癥跡象 B 第二部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 并發(fā)癥及其監(jiān)測(cè) 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證 B 經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營(yíng)養(yǎng)5d以上的患兒 則應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)PN支持禁忌證 C 休克 嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)者 未糾治時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 適應(yīng)證與禁忌證 推薦意見(jiàn) C 1 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重出血傾向 出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑 2 停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液4 6h后測(cè)定血清甘油三酯濃度 若 2 5mmol L 227mg dL 應(yīng)暫停使用脂肪乳劑 3 嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑 以及非肝 腎病專(zhuān)用氨基酸配方 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 輸注途徑與方法 推薦意見(jiàn) 1 周?chē)o脈不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過(guò)10 14天 C 2 當(dāng)PN配方滲透壓超過(guò)900mOsm L時(shí) 建議采用中心靜脈置管途徑 B 3 中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下放置 麻醉下實(shí)施效果更好 B 4 中心靜脈置管后 包括PICC 應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查 確定導(dǎo)管尖端部位 并排除氣胸 超聲導(dǎo)引穿刺例外 A 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 能量供給需要 推薦意見(jiàn) 1 簡(jiǎn)單手術(shù)后不需增加能量 B 2 營(yíng)養(yǎng)不良患兒可給130 150 的REE D 3 應(yīng)從低劑量開(kāi)始 逐步增加 直至達(dá)到目標(biāo)值 D 4 病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要 包括蛋白質(zhì) 粗略估計(jì) D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 PN時(shí)能量 氨基酸和脂肪推薦用量表 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 氨基酸供給需要 嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸 牛磺酸 胱氨酸 半胱氨酸 酪氨酸 脯氨酸和甘氨酸推薦意見(jiàn) D 3歲的兒童和青少年可選用成人配方 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 脂肪供給需要 推薦意見(jiàn) 1 若嬰兒TG 227mg dl或較大兒童 400mg d應(yīng)考慮減少脂肪用量 D 2 血總膽紅素 170umol L 10mg dL 慎用脂肪乳劑 C PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂 血膽紅素和白蛋白水平 必要時(shí)調(diào)整脂肪用量 D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 脂肪供給需要 3 嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量 2g kg d 脂肪乳劑 但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量 D 4 嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑 D 5 建議使用20 脂肪乳劑 A 肝功能異常 及需長(zhǎng)期使用脂肪乳劑的患兒 建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑 如有條件 也可選擇橄欖油 大豆油混合制劑 D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 碳水化合物供給需要 靜脈輸注葡萄糖推薦量 g kg d 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 碳水化合物供給需要 推薦意見(jiàn)嬰兒GS攝入不 18g kg d B 可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS攝取須限制在5mg kg min 7 2g kg d D GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60 75 C 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 碳水化合物供給需要 周?chē)o脈輸注GS濃度應(yīng) 12 5 而中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25 在開(kāi)始和停止PN時(shí) GS輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥 必須監(jiān)測(cè)血糖濃度 D 當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí) 應(yīng)考慮用胰島素 D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 水 電解質(zhì) 維生素 PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素 包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素 水 脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中 可增加維生素穩(wěn)定性 D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 微量元素 推薦意見(jiàn) 1 長(zhǎng)期PN時(shí) 應(yīng)補(bǔ)充微量元素 并定期監(jiān)測(cè) D 2 接受長(zhǎng)期PN 大于3周 的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵 C 3 長(zhǎng)期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測(cè)鐵蛋白和血清鐵 避免過(guò)量 B 4 嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50 100 g L D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 微量元素 5 PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20mg L D 6 燒傷或膽汁淤積癥病人長(zhǎng)期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度 并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量 D 7 腸外鋅推薦量是 3個(gè)月嬰兒100 g L 兒童50 g L 最大劑量5mg d D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) 推薦意見(jiàn) 1 嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn) 有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作 避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 A 2 有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí) 血培養(yǎng)之后迅速通過(guò)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素 明確病原后換成敏感抗生素治療 治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來(lái)定 D 3 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管 不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次 D 第三部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持 并發(fā)癥及監(jiān)測(cè) 4 對(duì)患兒 家屬以及護(hù)理人員 照護(hù)人員 都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育 D 5 避免藥物和PN營(yíng)養(yǎng)液在輸液管里混合 除非有研究證實(shí)兩者可以混合 D 6 如結(jié)合膽紅素逐漸升高 考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑 D 7 長(zhǎng)期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和機(jī)體組份 D 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)三大常規(guī)每周1次 肝功 腎功 血脂每周1次 電解質(zhì)每周2次 血糖每天1次 每周測(cè)身高 體重1次 電解質(zhì) 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式 嬰兒 PN 1 EN 110 70110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)推薦的理想熱卡70為完全經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)推薦達(dá)到的熱卡PN EN的單位均為 kcal kg d 舉例 患兒體重2 5kg全天完成早產(chǎn)兒配方奶80ml 70kcal 100ml 56kcal 約22kcal kg PN熱卡 1 22 110 70 55kcal kg 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持 續(xù) 42 例1 10kgNEC患兒入院第二天 胃腸減壓出黃綠色液體100ml 血鈉120mmol L 血糖 2 1mmol L 血?dú)?PH 7 53 HCO3 34mmol L BE 10mmol L 如何進(jìn)行TPN 43 1 糾正低血糖 50 GS1ml kg 稀釋1倍后緩慢靜脈注射 2 用生理鹽水補(bǔ)充胃腸引流量 NS 100ml3 補(bǔ)酸 25 鹽酸精氨酸 ml ABEx體重 kg x0 8x0 3 10X10 x0 24 24ml 先給半量12ml 稀釋成5 5 GS48ml25 鹽酸精氨酸12ml微泵給藥4 補(bǔ)鈉 3 氯化鈉12ml kg提高血鈉10mmol l120ml 暫補(bǔ)半量60ml 10 氯化鈉18ml 注射用水42ml 4 補(bǔ)鈉 3 氯化鈉12ml kg提高血鈉10mmol l 120ml 暫補(bǔ)半量60ml 為10 氯化鈉18ml 注射用水42ml 5 常期液體250ml 靜脈營(yíng)養(yǎng) 計(jì)算PN液體量 總液量 常期液體量 分別計(jì)算出每天所需脂肪乳劑 氨基酸 維生素 微量元素的液體量按100ml總液量中給10 氯化鈉2 3ml 10 氯化鉀1 2ml 計(jì)算出每天所需10 氯化鈉 10 氯化鉀液體量最后計(jì)算出葡萄糖液體量50 GS ml 所有非糖液體 2 3 4剩余量 1