乳癌骨轉(zhuǎn)移專家共識(shí)2014

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí) 2014版 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識(shí) 編寫(xiě)組成員名單 組員 排名不分先后 黑龍江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 張清媛 遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 孫濤 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 孫燕院士 解放軍第三O七醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科 王濤 江澤飛 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 丁易 牛曉輝 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科 王綠化 河南省腫瘤醫(yī)院乳腺中心 崔樹(shù)德 江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科 殷詠梅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放療科 陳佳藝 浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 王曉稼 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 于世英 福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 劉健 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 王樹(shù)森 劉冬耕 本文摘自 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015年1月27日第95卷第4期 一 概述 在晚期乳腺癌患者中 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65 75 而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占27 一50 骨痛 骨損傷等骨相關(guān)事件 SREs 是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的并發(fā)癥 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 臨床研究時(shí)SREs定義為 骨痛加劇或出現(xiàn)新的骨痛 病理性骨折 椎體骨折 非椎體骨折 椎體壓縮或變形 脊髓壓迫 骨放療后癥狀 因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫 及高鈣血癥 這些都是影響患者自主活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的主要因素 二 骨轉(zhuǎn)移的診斷方法骨放射性核素掃描 ECT 是最常用的骨轉(zhuǎn)移初篩方法 具有靈敏度高 早期發(fā)現(xiàn)異常骨代謝灶 全身成像等優(yōu)點(diǎn) 但也存在特異性較低 不能提示病變?yōu)槌晒切曰蛉芄切圆∽?不能顯示骨破壞程度的缺點(diǎn) 骨ECT檢查推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨痛 發(fā)生病理骨折 堿性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查 也可用于局部晚期乳腺癌 T3N1M0以上 和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的常規(guī)檢查 骨X線 CT掃描 磁共振掃描 MRI 是骨轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)診斷手段 對(duì)于骨ECT掃描異常的患者 應(yīng)該針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行X線 CT MRI檢查 以確定是否有骨破壞并了解骨穩(wěn)定性 X線平片是骨轉(zhuǎn)移診斷的基本方法 具有直觀 診斷特異性高的優(yōu)點(diǎn) 但也存在靈敏度低的缺點(diǎn) 骨CT掃描是診斷骨轉(zhuǎn)移最重要的影像學(xué)方法 對(duì)于骨皮質(zhì)破壞的診斷更靈敏 靈敏度和特異度均高 可以區(qū)分溶骨或成骨改變 X線和CT可以用作骨轉(zhuǎn)移治療的療效評(píng)價(jià) MRI掃描診斷骨轉(zhuǎn)移靈敏度高 提示病變侵襲范圍準(zhǔn)確 但特異性低于CT 不過(guò)脊柱MRI檢查對(duì)了解脊髓是否受壓及脊柱穩(wěn)定性 了解骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)和放療適應(yīng)證很重要 但MRI特殊的成像原理使得診斷可能存在假陽(yáng)性 因此單純MRI異常不能診斷骨轉(zhuǎn)移 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 PET CT 可以在臨床早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的異常信號(hào) 敏感性和特異性都很高 已有臨床研究提示18F 脫氧葡萄糖 FDG PET具有與骨掃描相似的靈敏度和更高的特異度 對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨掃描 但是專家組認(rèn)為目前PET CT在骨轉(zhuǎn)移診斷的價(jià)值有待進(jìn)一步研究 臨床并不作為常規(guī)推薦 骨活檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)臨床可疑骨轉(zhuǎn)移灶 尤其是那些不含軟組織轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的單發(fā)骨病灶 應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行穿刺活檢以明確病理診斷 骨代謝生化指標(biāo)可能提示診斷以及用于治療過(guò)程的動(dòng)態(tài)檢測(cè) 但目前尚不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的方法和臨床常規(guī)推薦 總之 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診斷 ECT可以作為初篩檢查 X線 CT可以明確有無(wú)骨質(zhì)破壞 MRI有助于了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周圍組織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性 PET CT的價(jià)值有待進(jìn)一步研究 臨床上各種診斷方法應(yīng)該合理應(yīng)用 必要時(shí)應(yīng)通過(guò)骨活檢取得病理診斷 三 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn) 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)為多發(fā)性溶骨性病變 有些患者在溶骨病變治療后的修復(fù)可以在影像學(xué)中表現(xiàn)為過(guò)度鈣化而被誤診為成骨性改變 對(duì)這部分患者應(yīng)追溯其首診時(shí)的影像片 X線或CT 是否有溶骨性改變 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn) 伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接威脅患者生命 有效的治療手段多 不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng) 四 骨轉(zhuǎn)移的治療 一 治療目標(biāo)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo) 1 預(yù)防和治療SREs 2 緩解疼痛 3 恢復(fù)功能 改善生活質(zhì)量 4 控制腫瘤進(jìn)展 延長(zhǎng)生存期 二 治療方案乳腺癌骨轉(zhuǎn)移已經(jīng)是一種全身性疾病 可以選擇的治療手段包括 1 化療及靶向治療 2 雙膦酸鹽治療 3 手術(shù)治療 4 放射治療 5 鎮(zhèn)痛和其他支持治療如內(nèi)分泌治療 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定個(gè)體化綜合治療方案 圖1 三 治療原則 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移疾病應(yīng)以全身治療為主 按照分類治療原則選擇化療 內(nèi)分泌治療 分子靶向治療 包括雙膦酸鹽在內(nèi)的骨改良藥物已經(jīng)成為基本治療 可以預(yù)防和治療SREs 合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀 其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段 放射治療是有效的局部治療手段 選擇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的全身治療方案 要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況 雌激素受體 孕激素受體 ER PR 人表皮生長(zhǎng)因子受體2 HER 2 結(jié)果 年齡 月經(jīng)狀態(tài)以及疾病進(jìn)展速度 原則上疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療 疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療 而HER 2過(guò)表達(dá)的患者應(yīng)考慮含曲妥珠單抗和拉帕替尼等抗HER 2藥物的治療方案 進(jìn)展緩慢的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的特點(diǎn) 1 原發(fā)和 或 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織ER陽(yáng)性和 或 PR陽(yáng)性 2 術(shù)后無(wú)病生存期較長(zhǎng)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者 如術(shù)后2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 3 僅有軟組織和骨轉(zhuǎn)移或無(wú)明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 如非彌散性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移 腫瘤負(fù)荷不大 不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 對(duì)于激素反應(yīng)性乳腺癌 應(yīng)基于患者可能從內(nèi)分泌治療中獲益的角度來(lái)界定哪些患者適合內(nèi)分泌治療 認(rèn)為滿足下列條件中一條或數(shù)條的患者有可能從內(nèi)分泌治療中獲益 1 原發(fā)灶和 或 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶ER和 或 PR陽(yáng)性 2 老年患者 3 術(shù)后無(wú)病間期較長(zhǎng) 4 既往內(nèi)分泌治療曾獲益 四 內(nèi)分泌治療及化療 1 內(nèi)分泌治療 由于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅 且不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長(zhǎng) 因此盡量避免不必要的聯(lián)合化療 而晚期乳腺癌患者 如治療后疾病長(zhǎng)期保持穩(wěn)定則應(yīng)視為臨床獲益 因?yàn)椴∏槌掷m(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上的患者生存期與臨床緩解 CR PR 的患者相同 由于內(nèi)分泌治療更適合長(zhǎng)期用藥 可以盡量延長(zhǎng)治療用藥時(shí)間 以便延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間 絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌 三苯氧胺 TAM 治療失敗一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑 AI 包括阿那曲唑 來(lái)曲唑 依西美坦 TAM輔助治療失敗首選AI 而AI輔助治療失敗的患者可以選用氟維司群治療 非甾體類AI治療失敗可以換甾體類AI 或者甾體類AI聯(lián)合依維莫司 絕經(jīng)前患者可以選化療 但對(duì)于適合內(nèi)分泌治療的患者 選擇內(nèi)分泌治療優(yōu)先的策略 與選用化療相比 內(nèi)分泌治療的患者一旦獲益疾病緩解時(shí)間長(zhǎng) 患者生活質(zhì)量更好 絕經(jīng)前患者在卵巢功能抑制基礎(chǔ)上可以采取絕經(jīng)后患者的策略 首選卵巢功能抑制聯(lián)合AI 2 化療 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者 如ER和PR均陰性 術(shù)后無(wú)病間隔期短 疾病進(jìn)展迅速 合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)者應(yīng)考慮化療 推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括 蒽環(huán)類 紫杉類 卡倍他濱 長(zhǎng)春瑞濱 吉西他濱 可以選擇化療方案有 蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺 AC 蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類 AT 卡倍他濱聯(lián)合多西他賽 XT 吉西他濱聯(lián)合紫杉醇 GT 等化療方案 輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇AC方案 輔助治療未用過(guò)蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者 可選AT方案 如CMF輔助化療失敗的患者 蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者 可以選擇的方案有 XT和GT方案 紫杉類治療失敗的患者 目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案推薦 可以考慮的藥物有卡倍他濱 長(zhǎng)春瑞濱 吉西他濱和鉑類 可以單藥或聯(lián)合化療 聯(lián)合化療獲益的患者可以考慮維持治療 但單純骨轉(zhuǎn)移患者盡量不采用聯(lián)合化療 五 放射治療 放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方法 骨轉(zhuǎn)移患者放射治療的目標(biāo)是在腫瘤患者的生存時(shí)間內(nèi) 預(yù)防或減輕因骨轉(zhuǎn)移病灶帶來(lái)的癥狀或功能障礙 骨疼痛是骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀 也是影響患者生活質(zhì)量及活動(dòng)能力的主要原因之一 脊椎 股骨等負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移并發(fā)病理性骨折的危險(xiǎn)性約30 病理性骨折將顯著影響患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間 放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用是緩解骨疼痛 減少病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn) 和包括雙膦酸鹽和針對(duì)分子分型的抗腫瘤治療藥物聯(lián)合 可以有效提高治療有效性 利用高能射線針對(duì)骨轉(zhuǎn)移局部病灶的外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法 有效的外照射可以在50 80 的骨轉(zhuǎn)移患者中達(dá)到癥狀緩解 在接近1 3的患者中達(dá)到癥狀完全緩解 并可維持不等的時(shí)限 外照射主要適應(yīng)證為 有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶 用于緩解疼痛及恢復(fù)功能 選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療 如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移 外照射常用劑量及分割方法有 40Gy 20F 4w 30Gy 10F 2w 20Gy 4F 2w 23Gy 4F 3w 8Gy F等 基于大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)上述分割劑量方案帶來(lái)的癥狀緩解率相似 所以原則上不推薦超過(guò)2周的長(zhǎng)療程作為骨轉(zhuǎn)移的姑息放療 除非轉(zhuǎn)移部位鄰近重要臟器 希望通過(guò)相對(duì)低的分次劑量以減輕正常組織晚期反應(yīng) 單次8Gy放療方案的治療費(fèi)用顯著低于分次照射 但癥狀反復(fù)需要再次放療 放療及病理性骨折發(fā)生率高于分次放療 一般適于活動(dòng)及搬動(dòng)困難的晚期患者 立體定向放射治療等特殊的高度適形放射治療技術(shù) 較傳統(tǒng)放射治療的優(yōu)勢(shì)在于 可提供迅速跌落劑量分布 達(dá)到更好地保護(hù)鄰近轉(zhuǎn)移灶的關(guān)鍵器官的作用 所以主要的適應(yīng)證為脊柱轉(zhuǎn)移 在因癥狀反復(fù)而需要再次治療的患者更有優(yōu)勢(shì) 精確照射技術(shù)的應(yīng)用對(duì)體位固定的穩(wěn)定性 靶區(qū)勾畫(huà)的合理性要求都更高所以必須在嚴(yán)格質(zhì)量控制的前提下謹(jǐn)慎實(shí)施 骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療 尤其是脊柱轉(zhuǎn)移的后凸成形術(shù)和椎體成形術(shù)可以在短期內(nèi)迅速增加脊柱穩(wěn)定性 并不是姑息放療的禁忌證但是兩者的時(shí)間配合目前尚缺乏足夠的臨床資料來(lái)形成共識(shí) 放射性核素治療俗稱 內(nèi)放射 指通過(guò)靜脈注射高度親骨的同位素藥物從而在骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)通過(guò)同位素藥物的衰變而產(chǎn)生的生物吸收劑量來(lái)發(fā)揮一定的抗腫瘤作用 核素治療的一般對(duì)于溶骨病灶能發(fā)揮一定的緩解作用最主要適用于骨轉(zhuǎn)移病灶分布過(guò)于廣泛 從而外照射難以對(duì)有癥狀的部位一一實(shí)現(xiàn)的患者 對(duì)緩解疼痛有一定療效但是核素治療后骨髓抑制發(fā)生率較高 而且恢復(fù)周期較長(zhǎng)因此 放射性核素治療前應(yīng)充分考慮選擇合適的病例和恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī) 臨床應(yīng)慎用 放射治療雖然是緩解癥狀性骨轉(zhuǎn)移重要的局部治療手段但是通過(guò)射線發(fā)揮抗腫瘤作用并達(dá)到一定的骨修復(fù)程度才能顯示癥狀的減輕 因此放射治療不能替代雙膦酸鹽治療 在沒(méi)有達(dá)到明確癥狀緩解或治療不能完全控制疼痛的患者 也仍然需要根據(jù)三階梯原則給予止痛藥物治療 六 手術(shù)治療 骨轉(zhuǎn)移外科治療目的是提高患者的生活質(zhì)量 骨外科技術(shù)的進(jìn)步可最大限度地解決癌癥骨轉(zhuǎn)移患者的骨強(qiáng)度下降 病理骨折及腫瘤壓迫神經(jīng)的問(wèn)題并可減輕疼痛 恢復(fù)肢體功能 從而改善患者生活質(zhì)量 應(yīng)對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者密切隨訪觀察 早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶 對(duì)具有潛在病理骨折的長(zhǎng)骨是否需要手術(shù)作出恰當(dāng)?shù)呐袛?爭(zhēng)取在骨折前 截癱前進(jìn)行有效的外科治療 切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量 外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括 單純內(nèi)固定術(shù) 病灶清除加內(nèi)固定術(shù) 病灶切除加人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 脊髓受壓后的減壓及脊柱穩(wěn)定性的重建術(shù) 固定術(shù)治療可考慮選擇性用于治療病理性骨折或因脊髓受壓而減壓后 預(yù)期生存時(shí)間 3個(gè)月的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者 預(yù)防性固定術(shù)治療可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑 2 5cm 或股骨頸骨轉(zhuǎn)移 或骨皮質(zhì)破壞 50 預(yù)期生存時(shí)間 3個(gè)月的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者 專家組建議及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)生參與決定手術(shù)時(shí)機(jī) 制定外科治療方案考慮的因素 放化療和激素治療敏感程度預(yù)測(cè) 起效時(shí)間 腫瘤類型及分期化療 病理骨折風(fēng)險(xiǎn) 脊髓受壓或受壓風(fēng)險(xiǎn) 脊柱不穩(wěn)定 頑固性疼痛 預(yù)計(jì)病人可以存活3個(gè)月以上 全身狀況能耐受手術(shù)及麻醉 Karnofsky或Burchenal評(píng)分 局部有良好的手術(shù)條件 軟組織及骨 孤立的骨轉(zhuǎn)移病灶 有無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移灶及出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)間 術(shù)前更好的生活質(zhì)量 七 止痛藥物治療 止痛藥是緩解乳腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法 骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 首選口服及無(wú)創(chuàng)給藥途徑 按階梯給藥 按時(shí)給藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié) 止痛藥物包括非甾體類抗炎止痛藥 阿片類止痛藥 輔助用藥 常用非甾體類抗炎藥包括 乙酰氨基酚 布洛芬 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 萘普生 塞來(lái)昔布 氯諾昔康等 常用阿片類止痛藥包括 嗎啡緩釋片 芬太尼透皮貼劑 羥考酮控釋片 嗎啡即釋片 可待因 美沙酮等 哌替啶不宜用于癌痛治療 輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥 抗驚厥類藥 神經(jīng)弛緩劑 糖皮質(zhì)激素類等 非甾體類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛藥物止痛治療的基礎(chǔ)用藥 當(dāng)止痛效果不佳或出現(xiàn)中重度疼痛時(shí) 推薦聯(lián)用阿片類止痛藥 選擇阿片緩釋劑按時(shí)用藥 有利于持續(xù)緩解骨疼痛 然而 骨轉(zhuǎn)移疼痛患者在持續(xù)慢性疼痛的同時(shí) 大約63 的骨轉(zhuǎn)移患者伴有突發(fā)性 爆發(fā)性 疼痛 對(duì)頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛的患者 可以通過(guò)增加止痛藥的按時(shí)用藥劑量來(lái)緩解 對(duì)少數(shù)患者則無(wú)法通過(guò)增加止痛藥按時(shí)用藥劑量控制疼痛 甚至因無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)而不能增加按時(shí)用藥的劑量 控制突發(fā)性疼痛的主要方法是備用速效或短效止痛藥 單次用藥劑量一般為日用劑量的5 10 對(duì)于難治的突發(fā)性疼痛患者 可考慮使用患者自控藥泵法給藥 發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛時(shí) 應(yīng)根據(jù)病情選擇輔助用藥 例如出現(xiàn)灼痛 墜脹痛等表現(xiàn)時(shí) 可選擇合用阿米替林 去甲替林或多慮平等三環(huán)類抗抑郁劑 出現(xiàn)電擊樣疼痛或槍擊樣疼痛等表現(xiàn)時(shí) 可選擇聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥劑 止痛藥可與雙膦酸鹽類 放療等方法綜合治療 五 乳腺癌骨改良藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí) 一 雙膦酸鹽的共性和個(gè)性1 作用原理 雙膦酸鹽是焦膦酸鹽分子的穩(wěn)定類似物 破骨細(xì)胞聚集于礦化骨基質(zhì)后 通過(guò)酶水解作用導(dǎo)致骨重吸收而雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨重吸收作用 還可以抑制破骨細(xì)胞成熟 抑制成熟破骨細(xì)胞的功能 抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集 抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散 浸潤(rùn)和黏附于骨基質(zhì) 2 適應(yīng)證 1 高鈣血癥 2 骨痛 3 治療和預(yù)防SREs SREs 骨相關(guān)事件 對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生活質(zhì)量具有至關(guān)重要的影響 它包括病理性骨折 脊髓壓迫 為了緩解骨痛或預(yù)防和治療病理性骨折或脊髓壓迫而進(jìn)行放療 骨骼手術(shù) 改變抗癌方案以治療骨痛 惡性腫瘤所致高鈣血癥 目前在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中使用骨改良藥物的主要目的是治療和預(yù)防SREs 減少抗腫瘤治療引起的骨丟失 CTIBL 提高骨密度 BMD 臨床研究證實(shí)雙膦酸鹽可以有效治療乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移 正如英國(guó)國(guó)家臨床推薦治療方案研究所 NICE 的建議 這類藥物目前正被廣泛用于治療晚期乳腺癌的骨并發(fā)癥 而隨后的臨床研究證明 雙膦酸鹽可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者發(fā)生SREs 所以乳腺癌骨轉(zhuǎn)移 如果預(yù)期的生存期 3個(gè)月 且肌酐低于3 0mg dl 在治療病情所需的化療和激素治療的同時(shí) 應(yīng)及時(shí)給予雙膦酸鹽治療 3 臨床用藥及使用方法 雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同 雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同 第一代雙膦酸鹽以氯膦酸二鈉為代表 這些藥物在30年前進(jìn)入臨床使用 用量和用法 氯膦酸二鈉目前有靜脈 口服2種制劑可供選擇 雙膦酸鹽口服制劑方便在家用藥 也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用 臨床上也可以先采用靜脈滴注氯膦酸二鈉400mg d 連用3d 而后口服氯膦酸二鈉1600mg d 共3 4周作為1個(gè)周期的用法 氯膦酸二鈉主要經(jīng)腎臟清除 因此 在氯膦酸二鈉治療過(guò)程中一定要維持足夠的水份攝入 氯膦酸二鈉膠囊應(yīng)整粒吞服 任何情況下不能將氯膦酸鹽與含有鈣或其他二價(jià)陽(yáng)離子的牛奶 食物或藥物同服 因?yàn)樗鼈儠?huì)減少氯膦酸鹽的吸收 第二代是含氮的雙膦酸鹽 包括帕米膦酸二鈉 阿侖膦酸鈉 這些藥物抑制骨吸收的體外活性作用要強(qiáng)于第一代藥物 用量和用法 帕米膦酸鹽靜脈滴注 每次60 90mg 輸注時(shí)間不短于2h 每3 4周用藥1次 第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸和不含環(huán)狀結(jié)構(gòu)含氮的伊班膦酸 作用強(qiáng)度和療效比第二代進(jìn)一步提高 用量和用法 唑來(lái)膦酸鹽4mg 靜脈滴注 15min 每3 4周注射1次 伊班膦酸鹽6mg 靜脈滴注 15min 每3 4周注射1次 1 伊班膦酸治療轉(zhuǎn)移性骨病 常規(guī)劑量為6mg 每3 4周靜注1次 每次靜注不短于15min 2 伊班膦酸負(fù)荷劑量 loadingdose 伊班膦酸負(fù)荷劑量可快速緩解伴有嚴(yán)重疼痛的轉(zhuǎn)移性骨痛患者 使用方法 6mg d 連續(xù)3d靜注 以后每3 4周常規(guī)使用6mg 次 伊班膦酸目前在國(guó)外有靜脈 口服2種制劑可供選擇 靜脈滴注6mg伊班膦酸和口服50mg伊班膦酸療效相當(dāng) 而口服制劑可方便在家用藥 也方便和口服化療藥物和內(nèi)分泌藥物聯(lián)合使用 二 骨改良藥物的使用適應(yīng)證和用藥時(shí)機(jī) 表1 單個(gè)隨機(jī)臨床研究提示 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移需接受雙膦酸鹽治療者也可考慮地諾單抗 denosumab 地諾塞麥 120mg 每4周給藥1次 皮下注射治療 由于皮下注射方便 且治療期間無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能 地諾單抗為骨轉(zhuǎn)移患者提供了一種新的治療選擇 目前中國(guó)大陸上市臨床研究正在進(jìn)行 每種骨改良藥物均不可與其他種類骨改良藥物聯(lián)合使用 1 在使用雙膦酸鹽前 應(yīng)該檢測(cè)患者血清電解質(zhì)水平 重點(diǎn)關(guān)注血肌酐 血清鈣 磷酸鹽 鎂等指標(biāo) 2 臨床研究表明第一代氯膦酸鹽 第二代帕米膦酸鹽和第三代唑來(lái)膦酸和伊班膦酸鹽都有治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的作用 都可以用于治療高鈣血癥 骨痛 預(yù)防和治療SREs 已有臨床研究結(jié)果顯示 第三代雙膦酸鹽唑來(lái)膦酸和伊班膦酸有療效更好 毒性更低和使用更方便的優(yōu)點(diǎn) 3 選擇藥物治療應(yīng)考慮患者的一般狀況和疾病的總體情況及同時(shí)接受的治療 靜脈內(nèi)使用唑來(lái)膦酸和伊班膦酸具有輸液時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì) 4 雙膦酸鹽可以與放療 化療 內(nèi)分泌治療 止痛藥聯(lián)合使用 三 骨改良藥物的使用方法及注意事項(xiàng) 5 長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)每日補(bǔ)充鈣和維生素D 劑量為鈣1200 1500mg d及維生素D3400 800IU 6 在輕 中度腎功能不全 肌酐清除率 30ml min 的患者中無(wú)需調(diào)整劑量 但嚴(yán)重腎功能不全 肌酐清除率 30ml min 的患者 應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行劑量調(diào)整或延長(zhǎng)輸注時(shí)間 肌酐清除率 30ml min或透析患者 在接受地諾單抗治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè) 以防低鈣血癥發(fā)生 7 鑒于有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者在長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生下頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn) 所以使用雙膦酸鹽前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療 用藥期間注意每日口腔清潔 盡量避免包括拔牙等口腔手術(shù) 如用藥期間無(wú)誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露 不能愈合 應(yīng)盡早聯(lián)系?？漆t(yī)生處理 四 用藥時(shí)間及停藥指征1 用藥時(shí)間 研究證明 雙膦酸鹽用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌已有用藥2年以上的安全性數(shù)據(jù) 因此臨床實(shí)踐中推薦用藥時(shí)間可達(dá)2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間 但應(yīng)根據(jù)患者安全性和臨床獲益情況采用合理的用藥時(shí)間 根據(jù)骨轉(zhuǎn)移和骨丟失治療目的的不同 推薦不同的雙膦酸鹽用藥時(shí)間 臨床對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者推薦使用2年 3 4周給藥1次 但是臨床實(shí)踐中應(yīng)該鼓勵(lì)在安全有效的情況下持續(xù)應(yīng)用 而針對(duì)乳腺癌患者預(yù)防由于CTIBL導(dǎo)致的骨丟失則推薦使用5年 每年給藥2次 雙膦酸鹽有時(shí)可能成為骨轉(zhuǎn)移患者在停用化療后唯一保留的全身用藥 維持治療期間可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間期 2 停藥指征 1 使用中監(jiān)測(cè)到不良反應(yīng) 且明確與雙膦酸鹽相關(guān) 2 治療過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤惡化 出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移并危及生命 3 臨床醫(yī)生認(rèn)為需要時(shí) 4 需要指出的是經(jīng)過(guò)其他治療后骨痛緩解 不是停藥指征 五 骨生化標(biāo)志物的作用骨生化標(biāo)志物可反映骨轉(zhuǎn)移過(guò)程中骨吸收和形成的速度 提示骨破壞和修復(fù)程度 研究顯示基線和治療中的骨標(biāo)志物水平 如骨吸收標(biāo)志物I型膠原N末端肽 NTX 水平 骨生成標(biāo)志物骨特異性堿性磷酸酶 BAP 等 與骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后相關(guān) 一項(xiàng)對(duì)接受唑來(lái)膦酸治療的乳腺癌患者2年的生存數(shù)據(jù)的回顧性分析顯示 唑來(lái)膦酸治療3個(gè)月后基線高NTX正?；幕颊咻^未能正常化的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低 提示唑來(lái)膦酸治療NTX正?；筛纳苹颊呱?但該結(jié)果還有待進(jìn)一步前瞻性 隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí) 目前乳腺癌雙膦酸鹽治療中骨標(biāo)志物可作為參考指標(biāo) 專家組不建議臨床常規(guī)使用 六 發(fā)生SREs后是否換藥預(yù)防SREs再次發(fā)生的問(wèn)題 如果在應(yīng)用膦酸鹽過(guò)程中發(fā)生了某些特殊的SREs 高鈣 骨手術(shù) 放療 作為臨床研究的觀察終點(diǎn)會(huì)停止使用該類藥物 但臨床實(shí)踐中不應(yīng)停用 應(yīng)該繼續(xù)用藥 如果在雙膦酸鹽治療期間發(fā)生了SREs 則可以考慮換用另外一種雙膦酸鹽 一項(xiàng) 期臨床試驗(yàn)顯示 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者 n 31 在第一 二代雙