多發(fā)傷護(hù)理教學(xué)查房pptPPT課件

多發(fā)傷護(hù)理教學(xué)查房 重癥醫(yī)學(xué)科許楠 教學(xué)目的 1 熟悉多發(fā)傷的相關(guān)定義和致傷因素 重點(diǎn) 2 了解多發(fā)傷早期病情評(píng)估與救治 難點(diǎn) 3 掌握多發(fā)傷的處理原則及護(hù)理 為今后的護(hù)理工作做好基墊 難點(diǎn) 4護(hù)理問題及措施 1病例介紹 2病房查房 3知識(shí)回顧 目錄 5知識(shí)擴(kuò)展 一 病例介紹 一 病例介紹 患者 單某 男 46歲于2019年9月10日入腦病一科 家人訴4天前不慎摔傷 具體不詳 傷后神志不清 呼之不應(yīng) 約30分鐘后自行蘇醒 自訴頭痛后再次出現(xiàn)意識(shí)下降 送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療不佳后轉(zhuǎn)入腦我院病一科治療 9月13日患者因意識(shí)障礙加重 呼吸節(jié)律不規(guī)則 于轉(zhuǎn)ICU搶救治療 既往史 否認(rèn)高血壓 糖尿病 冠心病病史 否認(rèn)手術(shù)外傷史 否認(rèn)輸血史 否認(rèn)藥物過敏史 否認(rèn)食物過敏史 體格檢查 入我科時(shí)神志昏迷 呼吸節(jié)律不規(guī)則 心電監(jiān)護(hù)示 HR104bpmR28bpmBP154 102mmHgSPO296 T38 5C 雙側(cè)瞳孔不等大 左側(cè)瞳孔4mm 右側(cè)瞳孔2mm 對(duì)光反射消失 雙肺呼吸音稍粗 無明顯干濕噦音 雙下肢無水腫 四肢肌張力不高 雙側(cè)病理征未引出 急查動(dòng)脈血?dú)馐?PH7 47PCO232mmHgPO2139mmHg 白細(xì)胞14 29 10 9 L 舌淡舌苔白膩 脈細(xì)微弦 病例介紹 CT檢查 雙側(cè)額葉血腫形成并周圍水腫 腦疝形成 雙側(cè)額部 左側(cè)顳部硬膜下出血 蛛網(wǎng)膜下服血 枕骨骨折 考慮雙肺散在纖維灶 右下肺肺大泡形成 心臟增大 附見 肝內(nèi)客發(fā)樣低密度影 平掃難以定性 考慮右腎小結(jié)石 病例介紹 入院診斷 中醫(yī)診斷 顱內(nèi)損傷 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷 1 顱內(nèi)損傷2 雙側(cè)額葉局灶性大腦挫傷伴血腫3 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4 創(chuàng)傷性硬膜下血腫 雙側(cè)額部 左顳部 5 枕骨骨折6 后枕部皮膚擦傷7 創(chuàng)傷性腦疝8 腦梗死 病例介紹 治療方案手術(shù)治療 開顱探查顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)西醫(yī)治療 0 9 NS50ml 頭孢哌酮鈉舒巴坦納0 75g 瓶2 25g靜滴Q8h 甘露醇125ml靜滴Q8h 脫水降顱內(nèi)壓 苯巴比妥0 1g肌注Q12h 抗癲癇 丙戊酸鎂緩釋片0 25g鼻飼Bid 抗癲癇 中醫(yī)治療 0 9 NS50ml 依達(dá)拉奉注射液30mg靜滴Bid 二 病房查房 三 知識(shí)回顧 知識(shí)回顧 多發(fā)傷定義 多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命 它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加 而是傷情彼此掩蓋 有互相作用的癥候群 今天我們將通過此次查房 討論及制定針對(duì)該名患者的辨證施護(hù)措施 開展健康教育 促進(jìn)患者康復(fù) 知識(shí)回顧 三個(gè)死亡高峰第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi) 為即時(shí)死亡 死因主要為腦 腦干 高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管斷裂 往往來不及搶救 第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后6 8h 這一時(shí)間為搶救 黃金時(shí)間 死因主要為腦內(nèi) 硬膜下及硬膜外血腫 血?dú)庑?肝脾破裂 骨盆及股骨骨折及大出血 這類病人是主要搶救對(duì)象 第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)天 死因主要為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭 知識(shí)回顧 多發(fā)傷的特點(diǎn) 傷因復(fù)雜傷情重 范圍廣休克多 變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率搞難處理 易漏診致殘率高 死亡率高 知識(shí)回顧 多發(fā)傷致傷因素 交通事故傷 各種交通工具 墜落傷 高處墜落 鈍器傷 鈍器打擊等 擠壓傷 重物 塌方等 穿通傷 銳器 槍械等 燒傷 熱力 化學(xué) 電 放射線等燒傷 運(yùn)動(dòng)傷 扭挫傷 知識(shí)回顧 輔助檢查 CTB超心電圖X線檢查肝腎功能 血糖檢查 知識(shí)回顧 1 顱腦創(chuàng)傷2 頜面創(chuàng)傷3 頸部創(chuàng)傷4 胸部創(chuàng)傷5 腹部創(chuàng)傷 6 骨盆部創(chuàng)傷7 泌尿系創(chuàng)傷8 脊柱創(chuàng)傷9 肢體創(chuàng)傷10 軟組織創(chuàng)傷 凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷 知識(shí)回顧 那么病情的初始評(píng)價(jià)與管理需要基于患者死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先次序進(jìn)行 一般都遵循ABCDE順序進(jìn)行 Airwayandcervicalspineprotection氣道與頸部脊柱保護(hù)Breathing呼吸Circulation循環(huán)Disabilityorneurologiccondition傷殘與神經(jīng)疾病ExposureandEnvironmentalcontrol身體暴露與環(huán)境控制 A氣道 接診患者時(shí) 應(yīng)立即評(píng)價(jià)患者氣道的功能狀態(tài) 與患者交流對(duì)話是最容易判斷的方法 判斷患者數(shù)秒內(nèi)即應(yīng)判斷出氣道通暢性 也應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)后續(xù)有無氣道受損 同時(shí)也要保護(hù)注意頸椎 所以創(chuàng)傷患者初始都應(yīng)懷疑有頸椎損傷 直至檢查排除 保護(hù)頸椎的方法有佩戴頸托及搬動(dòng)患者時(shí)要軸線運(yùn)動(dòng) 評(píng)估氣道后應(yīng)該根據(jù)評(píng)估結(jié)果立即給予氧療 口咽通氣道 鼻咽通氣道及球囊面罩輔助通氣等措施 但還需要計(jì)劃建立更加確定的人工氣道 通常嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多選擇經(jīng)口氣管插管 采用快速順序誘導(dǎo)技術(shù)插管 困難氣道的患者必要時(shí)還可以實(shí)施環(huán)甲膜切開安置人工氣道 B呼吸 呼吸的快速評(píng)價(jià)依賴于胸部視 觸 聽診 以及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)等 呼吸困難可能需要建立氣道及呼吸支持 通氣困難的原因包括張力性氣胸 大量血胸以及肺挫傷 張力性氣胸處置則依賴于人員 設(shè)備而采用粗針穿刺或胸腔閉式引流 大量血胸需要緊急實(shí)施胸腔閉式引流 后續(xù)根據(jù)引流情況判斷是否需要開胸探查止血 肺挫傷則多數(shù)只需要實(shí)施機(jī)械通氣 C循環(huán) 穩(wěn)定呼吸后 應(yīng)立即完成循環(huán)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 判斷患者是否存在休克 休克患者常見的體征包括躁動(dòng) 神志混亂 心動(dòng)過速 呼吸急促 大汗 肢端冰冷 花斑 脈搏細(xì)弱 脈壓降低 尿量減少 低血壓等 必須要認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)低血壓前患者即可能已存在休克 創(chuàng)傷患者循環(huán)功能不全主要繼發(fā)于出血 也可能繼發(fā)于脊髓損傷所致神經(jīng)源性休克或心衰 膿毒癥等 一旦判定存在休克 應(yīng)立即建立兩條大靜脈通道以快速補(bǔ)充1 2L晶體液 并快速搜尋失血來源 D傷殘與神經(jīng)疾病 迅速做出神經(jīng)功能評(píng)估 是否對(duì)呼應(yīng)有反應(yīng) 對(duì)疼痛有無應(yīng)答 E暴露與環(huán)境控制 通過快速評(píng)價(jià)格拉斯哥評(píng)分完成神經(jīng)功能的初始評(píng)價(jià) 反應(yīng)神經(jīng)損傷的程度 ICU評(píng)價(jià)GCS最好在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑之前進(jìn)行以消除藥物的干擾 還要評(píng)價(jià)肢體活動(dòng)能力判定有無脊髓損傷 尤其是在沒有明確出血來源的休克患者 進(jìn)行初始評(píng)估時(shí) 需要保持患著完全暴露以防因衣物遮擋而遺漏重要發(fā)現(xiàn) 但同時(shí)需要注意保暖 包括床被 室溫以及輸注液體等細(xì)節(jié) 最高分為15分 表示意識(shí)清楚 12 14分為輕度意識(shí)障礙 9 11分為中度意識(shí)障礙 8分以下為昏迷 知識(shí)回顧 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷患者需要立即修復(fù)所有的創(chuàng)傷 但手術(shù)會(huì)帶來進(jìn)一步的生理學(xué)紊亂 最終部分患者發(fā)展成傳統(tǒng)為低體溫 創(chuàng)傷性凝血病和代謝性酸中毒 這三者聯(lián)合起來被稱為 致死三聯(lián)征 或 創(chuàng)傷死亡三角 死亡率明顯高于缺乏這些生理學(xué)紊亂的患者 若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 患者很可能在24h內(nèi)死亡 但是我們還是要遵循 救命第一 保存器官 肢體第二 維護(hù)功能第三 的原則 護(hù)理問題及措施 護(hù)理目標(biāo) 有效的呼吸道清理操作措施 1 密切觀察患者呼吸頻率 節(jié)律 咳嗽反射情況血氧飽和度 痰液粘稠度 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 2 保持呼吸道通暢 防止腦缺氧 fan按需吸痰 3 病情允許時(shí)抬高床頭30 45 4 適宜的氣道濕化 5 遵醫(yī)囑給予化痰藥物運(yùn)用 首優(yōu)問題護(hù)理問題一清理呼吸道無效與患者的呼吸形態(tài) 護(hù)理問題及措施 護(hù)理問題二 有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生感染操作措施 1 評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素 2 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化 嚴(yán)密觀察早期感染征象 如高熱 寒戰(zhàn) 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理 必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng) 3 保證各管路的通暢 詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色 性質(zhì) 和量 4 做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施 如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性 消毒隔離制度 做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 嚴(yán)格控制探視人員等 5 遵醫(yī)囑使用抗生素 并觀察療效 護(hù)理問題及措施 護(hù)理問題三 營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo) 獲得充足的營養(yǎng)和能量 滿足機(jī)體的需要量man z操作措施 1 早期應(yīng)禁食 由競(jìng)靜脈輸入營養(yǎng)液2 以后根據(jù)病情給予低鹽 高蛋白 高熱量流質(zhì)或半流質(zhì) 不能進(jìn)食的病人 可鼻飼飲食 3 恢復(fù)期后 可進(jìn)食健脾 養(yǎng)心安神 補(bǔ)血益腦之品 如豬腦燉枸札湯 白芷川芎魚頭湯 蓮子 百合 大棗雞湯 護(hù)理問題及措施 護(hù)理問題四 皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo) 防止皮膚再次受損 無壓瘡發(fā)生操作措施 1 皮膚擦傷處每日用碘伏消毒 2 受壓部位給予減壓貼應(yīng)用 3 使用氣墊床 4 保持皮膚清潔干燥 避免刺激性物品接觸 5 加強(qiáng)營養(yǎng) 增加血肉有情之品 以扶正氣 6 協(xié)助患者更換體位 經(jīng)常按摩骨窿突處 如 足踝 足跟 骶尾部以促進(jìn)血液循環(huán) 護(hù)理問題及措施 護(hù)理問題五 有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生深靜脈血栓操作措施 1 每班測(cè)量大腿周徑 密切觀察患肢周徑及皮膚顏色 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 指端學(xué)運(yùn) 溫度變化 2 抬高患肢15 30 以利于下肢靜脈回流 減輕水腫 3 給予高維生素 高蛋白 低脂飲食 湯藥溫服 下一步護(hù)理計(jì)劃 一 自理缺陷病人昏迷護(hù)理措施 1 做好病人的日常生活護(hù)理 如口腔 會(huì)陰護(hù)理每天兩次 擦澡每天一次 定時(shí)喂養(yǎng) 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰 3 協(xié)助病人翻身 每?jī)尚r(shí)一次 或根據(jù)情況更加勤的翻身 4 使用床欄 約束帶 防拔管 約束帶不可約束過緊及纏繞肢體 以免造成末梢血液回流障礙 以約束后能容納一個(gè)手指為宜 5 妥善固定 保護(hù)各種管道 防止管道扭曲 脫出 折疊 6 修剪病人指甲 必要時(shí)給病人帶手套 防止抓傷 下一步護(hù)理計(jì)劃 二 體溫升高與中樞神經(jīng)體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)1 將病人體溫控制到正常范圍內(nèi)2 遵醫(yī)囑合理使用亞低溫 知識(shí)拓展 亞低溫的使用 研究發(fā)現(xiàn) 亞低溫對(duì)腦血流有調(diào)節(jié)作用 降低腦氧代謝率和改善細(xì)胞能量代謝 減少興奮性氨基酸的釋放 減少氧自由基的生成 減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載 增加神經(jīng)元泛素的合成 減少神經(jīng)元壞死和凋亡 促進(jìn)細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)的恢復(fù) 減少腦梗死的面積 減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓 低溫治療使甘露醇用量減少 腎功能損害的毒副作用也相應(yīng)減小 研究還發(fā)現(xiàn)低溫對(duì)血壓 血氧分壓 二氧化碳分壓 血pH值和血糖無影響 對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心 肺 腎 小腸也未見病理性損害 說明低溫并不增加其他組織