護理文書書寫PPT課件

護理文書書寫 1 護理記錄單書寫基本要求 書寫規(guī)范要求書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 書寫應當使用藍色 藍黑墨水或碳素墨水 文字工整 字跡清楚 表達準確 語句通順 標點正確 不產生歧義或誤解 否則 難以成為有效的醫(yī)學證據(jù) 使用中文和醫(yī)學術語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 中書寫者必須簽全名 中醫(yī)術語的使用依照有關標準 規(guī)范執(zhí)行 書寫者必須簽全名 使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 采用24小時制 1 書寫的時間要求 住院首次護理記錄單應當在患者住院后4小時內由當班護士當班完成 因搶救急危患者 未能及時書寫護理記錄的 有關護理人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記 并加以注明 2 書寫頻次的要求 病?；颊邞堪嘀辽儆涗?次 病情變化或根據(jù)醫(yī)囑隨時記錄 病重患者應根據(jù)醫(yī)囑或病情變化隨時記錄 手術患者當天必須有術后護理記錄 記錄頻次或停止記錄時間應當根據(jù)病情或醫(yī)囑決定 手術護理單 手術結束后及時完成 3 錯誤修改問題 護理記錄的真實性常常成為法庭辯論的焦點 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應當用藍色 藍黑筆或碳素筆在錯字上劃雙橫線 然后在其右方書寫正確的內容 并保持原記錄清楚可辯 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 上級護理人員審查 修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時 用藍色 藍黑筆或碳素筆在錯誤處劃雙橫線 并將正確的內容書寫在上方 注 明修改日期并簽名 并保持原記錄清晰 可辨 4 冠簽名問題 實習 試用期護士書寫的護理文書由經過本醫(yī)療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員審閱并冠簽名 進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定 1 接受進修的時間至少3個月以上 2 進修2周以后由病房提出申請 護理部認定 5 2 護理記錄單的填寫說明 護理記錄單的適用范圍告病危 病重的患者 病情發(fā)生變化 需要監(jiān)護的患者 需要觀察某項癥狀 體征或其他特殊情況的患者 楣欄內容科別 床號 姓名 年齡 性別 住院病歷號 入院日期 用藍色 藍黑 碳素筆填寫齊全 床號若有異動 用 表示 如5 15表示5床轉至15床 6 填寫內容 1 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項 2 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度的記錄方式 在 T P R BP SpO2 相應的欄目內直接填入測得數(shù)值 不需在其數(shù)字后面填寫計量單位 3 意識 根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 深昏迷 淺昏迷 譫妄 如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)可在記錄欄記錄 鎮(zhèn)靜狀態(tài) 7 4 瞳孔 瞳孔對光反射如出現(xiàn)左 右瞳孔對光反射不一致的情況 則以斜杠分隔記錄 斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況 右下方反映右側瞳孔的反射情況 5 吸氧 單位為升 分 L min 可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值 不需要填寫數(shù)據(jù)單位 并記錄吸氧方式 如鼻導管 面罩等 6 出入量入量 單位為毫升 ml 入量項目包括 使用靜脈輸注的各類藥物 口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管 腸管輸注的營養(yǎng)液等 靜脈用藥只需寫溶質名稱 出量 單位為毫升 ml 出量項目包括 尿 便 嘔吐物 引流物等 需要時 寫明顏色 性狀 8 7 臥位 指患者所處的體位 如 左 右 側臥位 半 平 臥位 8 皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫 如壓瘡 出血點 破損 水腫等 9 管路護理 根據(jù)患者置管情況填寫 如靜脈置管 導尿管 引流管等 10 其他 根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施均可選擇適當?shù)拇a記錄在其他欄內 11 辨證施護及病情觀察 未列出的觀察項目 ?？撇∏橛^察及中醫(yī)護理內容 如飲食 生活起居 中藥的服法等均可記錄在此欄內 盡量簡化 9 12 常用護理措施代碼 1 口腔護理 2 會陰護理 3 清潔面部 4 溫水擦浴 5 氣管切開護理 A 更換內套管B 更換紗布 6 吸痰 7 預防壓瘡護理 8 霧化吸入 9 更換引流裝置 A一次性引流袋 B負壓盒 C負壓球 D胸腔閉式引流瓶 10 保護性約束 例如 如果選用 5 氣管切開護理A 更換內套管 記錄為 5 A 即可 13 護理記錄中部分病情觀察內容無異常時 用英文字母 N 表示 Normal 普通的 正常的 14 需要觀察某項癥狀 體征 或特殊情況 各醫(yī)院可自行設計單一的表格進行觀察記錄 如 出入量觀察記錄 引流管 導管 觀察記錄 壓瘡觀察記錄 等 10 3 簡化護理記錄的指導意見 簡化護理文書書寫 促進護士貼近患者醫(yī)院要取消不必要的護理書寫 簡化護理文書 護士需要填寫或書寫的護理文書包括 體溫單 醫(yī)囑單 病程記錄中的手術清點記錄和病危 病重患者護理記錄 醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者直接護理服務 把時間還給護士 把護士還給患者 增進護患溝通 促進護患和諧 要取消不必要的護理文件書寫 簡化護理文書 鼓勵醫(yī)院結合實際 采用表格化護理文書 臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時 11 非手術科室1 凡告病危者均要填寫護理記錄單 記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑 病情變化隨時記錄 至少每班記錄一次 2 凡告病重者 根據(jù)醫(yī)囑或病情變化記錄 手術科室手術病人當日必須記錄 記錄的頻次 記錄多長時間 應根據(jù)醫(yī)囑及病情變化要求決定 12 關于記錄內容 1 三天未解大便者不用些記錄 但應在三測單上記錄 并通知醫(yī)生做相應的處理 2 對bid測量血壓的患者 可直接將血壓值記錄在體溫單血壓欄內 上下午各一次 3 發(fā)熱的患者 若量體溫的次數(shù)小于6次 可直接畫在體溫單上 若測量體溫的次數(shù)大于6次 需要書寫護理記錄 4 病情穩(wěn)定但存在壓瘡或需要進行皮膚護理的患者 只需記錄皮膚情況 5 體溫單上記錄的內容 不用再寫護理記錄 6 各種用藥處理可不寫記錄 但要進行觀察和了解用藥的反應 13 7 骨穿 腹穿 胸穿 腰穿等 無特殊反應及并發(fā)癥可不記錄 有異常情況及時記錄 8 化療藥引起一般的惡心 嘔吐可不寫護理記錄 嚴重者及時記錄 9 有留置尿管 各種引流管的患者 如果沒有記錄24小時尿量及出入量 引流液量的醫(yī)囑 可不進行24h的統(tǒng)計 10 心電監(jiān)護至少每班記錄一次 病情變化隨時記錄 11 生活護理內容及醫(yī)囑上有的處理措施 可不寫記錄 生活護理一定要落實到病人身上 醫(yī)囑要及時簽字 可寫可不寫的盡量不寫 盡可能地減少書寫時間 將護士還給病人 提高護理質量及患者滿意度 14 二 首次護理記錄單書寫規(guī)范 書寫的時間要求 住院病人首次護理評估單是指患者入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄 應在患者入院后4小時內完成 住院病人首次護理評估單應由當班護士當班完成 填寫說明 1 凡欄目前面有 應根據(jù)評估結果 在相應 內打 若在 其他 前面的 內打 則在橫線的地方 根據(jù)評估結果填寫具體的內容 2 年齡填寫應為實足年齡 若是7歲以內的患兒年齡要填寫到實際年 月 如幾歲幾月記錄 也可以用代分數(shù)的形式表示 15 3 發(fā)病節(jié)氣 應根據(jù)農歷24節(jié)氣如實填寫 太陽從黃經零度起 沿黃經每運行15度所經歷的時日稱為 一個節(jié)氣 每年運行360度 共經歷24個節(jié)氣 每月2個 其中 每月第一個節(jié)氣為 節(jié)氣 即 立春 驚蟄 清明 立夏 芒種 小暑 立秋 白露 寒露 立冬 大雪和小寒等12個節(jié)氣 每月的第二個節(jié)氣為 中氣 即 雨水 春分 谷雨 小滿 夏至 大暑 處暑 秋分 霜降 小雪 冬至和大寒等12個節(jié)氣 節(jié)氣 和 中氣 交替出現(xiàn) 各歷時15天 現(xiàn)在人們已經把 節(jié)氣 和 中氣 統(tǒng)稱為 節(jié)氣 16 4 中 西醫(yī)門 急 診診斷 指患者在住院前 由門 急 診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中 西醫(yī)門 急 診診斷 若門診無中醫(yī)診斷 則根據(jù)入院后管床醫(yī)師的診斷填寫 5 過敏史 有過敏史者 應在其后的括號內填寫具體的藥物或食物名稱 如 青霉素 普魯卡因 魚 蝦等 其他 欄目可填寫花粉 油漆等過敏 6 四診檢查 在望 聞 問 切的理論指導下 全面評估患者整體情況 重點要了解與主癥有關的情況 以利辨證分析提出護理診斷 各項內容可選擇打鉤 若不選擇 在其他欄內描述清楚 書寫說明中的 護理診斷 是強調按照護理程序的工作方法進行護理 并非下書面的護理診斷 7 生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 和體重填寫時根據(jù)患者入院是所測得的數(shù)據(jù)如實填寫 其后不填單位 因病重體重不能測量者 可填 免測 免測 與三測單上填寫的體重是互補的關系 17 四診 一 望診望神 面色 形態(tài) 形體 情志 皮膚 呼吸 咳嗽 咳痰 舌苔 舌質等 二 聞診聲音 氣味等 三 問診寒熱 汗 感知 口渴 聽力 視力 睡眠 飲食 大便 小便 經產等 四 切診脈 脘腹等 18 9 辨證 通過主訴 四診觀察及檢查 確定其病因 病位 病性 可在所列項目內選擇打鉤 10 病因 外感六淫 內傷七情 飲食 勞倦 外傷等 11 病位 心肝脾肺腎小腸膽胃大腸膀胱經絡皮毛筋骨等12 病性 氣滯血瘀痰飲血虛陰虛氣虛陽虛等13 跌倒風險評估活動異常 若有活動異常者 應填寫具體活動能力情況 輔助用具 若使用輔助用具者 需填寫輔助工具名稱 睡眠異常 睡眠異常使用藥物輔助者 需填寫具體藥物名稱 慢性病 選項以外的需在 其他 欄描寫具體的疾病名稱 藥物治療 如果有藥物治療應填寫具體的藥名 其他 對以上評估未涉及內容如實填寫 19 14 健康教育認知評估 宗教信仰中選擇 其他 者填寫具體的內容 其他 指在 住院病人首次護理評估單 中未被列入 但與患者身體情況及疾病相關的內容 如 無名氏 急救 120 護送入院不能自己敘述病情者應在此欄目內注明具體情況 護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 是重要的法律文書 是體現(xiàn)護理人員在護理工作中留下重要的護理行為的證據(jù) 因此 記錄內容應當及時 準確 客觀 真實 完整 護理部主任應組織對護理人員有關護理病歷書寫要求及法律 法規(guī)的學習 增強護士們的法律意識及護理病歷書寫質量 20 三 體溫單書寫規(guī)范 1 體溫單填寫內容患者的姓名 性別 年齡 科別 床號 入院日期 住院病歷號 日期 住院天數(shù) 手術或分娩天數(shù) 體溫和脈搏曲線 呼吸次數(shù) 大便次數(shù) 血壓 體重 出入量 尿量等 除體溫 脈搏曲線繪制外 全部用藍色 藍黑墨水或碳素墨水填寫 日期欄填寫規(guī)范住院首日及跨年度第一日需填寫年 月 日 如 2010 03 24 每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月 日 如 03 24 其余6天只填寫日 21 2 住院天數(shù)及手術或分娩的填寫規(guī)范入院當日為第一天 順序填寫直至出院 以手術或分娩后次日為第一天 用阿拉伯數(shù)字 1 2 3 表示 依次填寫14天 若14天內進行第二次手術 則停寫第一次手術天數(shù) 在第二次手術當天填寫 0 字樣 次日為第一天 然后依次填寫14天為止 3 40 42 之間的填寫規(guī)范在相應的時間格內縱行頂格填寫 入院 出院 轉入 手術 分娩 死亡 等 除手術不寫具體時間外 其余均注明相應的時間 精確到分鐘 其中轉入時間由轉入科室填寫 填寫時每字一格 破折號占兩格 下不超過40 橫線 22 4 體溫曲線的繪制規(guī)范用藍色筆繪制 兩次體溫之間以藍線相連 腋溫以藍 表示口溫以藍 表示肛溫以藍 表示5 物理降溫的繪制規(guī)范采取物理降溫措施 30分鐘后加測體溫用紅 表示 并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連 下次體溫應與降溫前的體溫用藍線相連 如患者多次采取降溫措施 高熱持續(xù)不退 受體溫單空間限制 需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中 6 體溫不升的填寫規(guī)范應在35 橫線下相應的時間格內縱行書寫 體溫不升 字樣 體溫不升前后不加連線 23 7 體溫繪制特殊情況的說明新入院 發(fā)熱 手術 轉入 危重患者的體溫應Q4h測量 體溫正常三天后改為每日一次測量 原則上患者住院期間不得外出 特殊情況因故外出返院后應補測體溫 并畫在相應時間欄內 24小時未查體溫及脈搏時 相鄰的兩點之間可不加連線 8 脈搏繪制的規(guī)范脈搏用紅 表示 相鄰兩次脈率用紅線相連 脈率與體溫相遇時 在體溫標記外劃紅 表示 當脈率與心率不一致時 心率用紅 表示 脈率用紅 表示 并分別連線 兩線之間用紅直線填滿 兩者一致后 則不畫心率 只需繪制脈率 24 9 呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范呼吸每日記錄兩次以上者 應在相應欄內上下錯開填寫呼吸次數(shù) 先上后下 不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線 且不出格 使用呼吸機的患者 呼吸以 表示 并在體溫單相應欄用畫 10 大便次數(shù)的填寫規(guī)范應當每24小時記錄一次前一天的大便次數(shù) 入院第二日開始填寫 每日填寫一次 未解大便記錄用 0 大便失禁記錄用 表示人工肛門記錄用 表示灌腸后大便填寫規(guī)范灌腸的記錄符號為E 灌腸后無大便排出記錄符號為0 E 灌腸后大便一次記錄符號為1 E 自行解大便一次 灌腸后又排大便一次 記錄符號為11 E清潔灌腸后大便多次記錄符號為 E 25 11 血壓的填寫規(guī)范采用分子式 收縮壓 舒張壓 表示 填寫在相應格內 新入院病人當日應當測量并記錄血壓 以后每周測量一次并記錄 危重病人多次測量可記錄在護理記錄單上 如為下肢血壓