抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測-瑞金王鴻利PPT課件

抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所王鴻利 1 常用的抗栓治療藥物 抗凝藥物溶栓藥物抗血小板藥物降纖藥物其他 2 抗栓治療存在的問題 若上述藥物應(yīng)用過量 會造成出血并發(fā)癥若上述藥物用量不足 達(dá)不到治療的預(yù)期效果 3 一 抗凝治療的監(jiān)測 抗凝治療的常用藥物是肝素和口服抗凝劑 其目的是降低凝血因子的血漿濃度或阻止凝血因子的激活 從而降低血液的凝固性或高凝狀態(tài) 以預(yù)防血栓的形成或阻止血栓的發(fā)展 4 一 普通肝素 未組分肝素 unfractionatedheparinuFH 臨床應(yīng)用普通肝素其出血發(fā)生率可達(dá)0 33 平均為7 10 血小板減少發(fā)生率為0 5 為了防止出血 規(guī)定選用以下指標(biāo)作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 5 1 活化的部分凝血活酶時間 APTT 本試驗(yàn)簡便 敏感 快速和實(shí)用 是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)APTT較正常對照組延長1 5 2 5倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險最小 國人適宜用到1 5 2 0倍 APTT達(dá)到正常對照的1 5倍時稱為肝素起效閾值 6 根據(jù)體重和APTT值調(diào)節(jié)肝素的用量 注 APTT實(shí)驗(yàn)每6小時檢測1次 7 使用APTT做肝素監(jiān)測指標(biāo)存在的問題 各種APTT試劑對肝素的反應(yīng)性差異甚大 難以建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)致臨床使用肝素的監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確APTT是反應(yīng)血漿的總凝固性 受血中內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因子的含量和某些抗凝物質(zhì)的影響而致測定結(jié)果不準(zhǔn)確在血樣中若因?qū)嶒?yàn)操作激活了血小板 血小板釋放出血小板第4因子 PF4 可以中和肝素 也致使APTT結(jié)果不準(zhǔn)確 8 血漿肝素濃度測定 APTT較正常對照延長1 5 2 5倍時 肝素濃度為0 2 0 5IU ml 故以0 2 0 4IU ml為宜 9 2 活化凝血時間 ACT 在體外循環(huán)和血液透析過程中 需常規(guī)應(yīng)用較大劑量的肝素 10U ml 作為抗凝劑 此時一般選用ACT作為監(jiān)測試驗(yàn)使用手工法或儀器法檢測均可 正常參考值為74 125秒在體外循環(huán)過程中 維持ACT在360 450秒為宜 500秒或伴明顯出血時可使用硫酸魚精蛋白中和肝素 使ACT恢復(fù)至80 120秒即可 10 3 抗凝血酶活性 AT A 測定 肝素的抗凝血作用需依賴AT AT A的正常血漿水平為80 120 此時應(yīng)用普通肝素有抗凝效果 當(dāng)AT A低于60 肝素效果減低 當(dāng)AT A低于30 時 肝素幾乎失去抗凝效果 11 在應(yīng)用肝素的全過程中 務(wù)必定時檢測AT A 使其維持在80 以上若AT A 60 則需及時補(bǔ)充血漿或抗凝血酶制劑因此 AT A測定是判斷肝素是否有效的指標(biāo) 3 抗凝血酶活性 AT A 測定 12 4 血小板計數(shù) BPC 肝素可致免疫性或血栓性血小板減少 其發(fā)生率約為1 2 4 平均為0 5 常發(fā)生于應(yīng)用肝素后2 14天若BPC 50 109 L 則需停用肝素或輸注單采血小板懸液 以將血小板數(shù)提高至80 109 L以上 嚴(yán)防血小板減低 13 二 低分子量肝素 LMWH 應(yīng)用低分子量肝素也有引起臨床出血的可能性 但其出血發(fā)生率僅為普通肝素的1 3 因此 每天應(yīng)用一劑3000AXaULMWH作皮下注射時 可以不作監(jiān)測 但是劑量較大LMWH作靜脈持續(xù)滴注時 則需作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 國際上推薦選用下列試驗(yàn)之一作監(jiān)測 14 低分子量肝素 LMWH 15 1 Hep試驗(yàn) Hep試驗(yàn)是抗因子 a單位測定的一種試驗(yàn) 其基本原理是將過量的AT加入待測血漿 以形成肝素 AT復(fù)合物 再加入已知過量的因子 a 形成肝素 AT 因子 a復(fù)合物 剩余的因子 a用TT測定 16 2 抗因子 a活性測定 因子 a抑制試驗(yàn) 基本原理是LMWH AT 過量因子 a LMWH AT a復(fù)合物 剩余因子 a裂解發(fā)色底物S 2732 生成產(chǎn)色基團(tuán) 即對硝基苯胺 PNA 顯色程度與剩余因子 a濃度呈正相關(guān) 據(jù)此測定未被中和的因子 a的量 最后根據(jù)預(yù)先制備的標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中肝素的濃度 17 每日劑量 速碧林 4000U 依諾肝素 40mg 替地肝素和吉哌啉 5000U需監(jiān)測維持抗活化因子Xa單位 AFXaU 預(yù)防用藥為0 2 0 4U 治療用藥為0 4 0 8U LMWH的實(shí)驗(yàn)室檢測 18 肝素檢測的時間隨肝素應(yīng)用的方法不同而異 持續(xù)靜滴者 開始以每6 8小時1次 以后每12 24小時1次間歇靜注或皮下注射者 每次注射前半小時檢測1次超聲霧化吸入者 每周1次 吸入前檢測1次 肝素停用后24小時再檢測1次 19 重組水蛭素 r hirudin hirulog fondaparinuxsodium arixtra exanta ximelagatran 和阿加曲班 argatroban 等是凝血酶直接抑制劑1 0ATU 抗血栓單位 中和1 0IU凝血酶劑量0 1mg kg h 4d 靜滴 或0 5mg kg 次 每日2次 5d 用APTT監(jiān)測 使其延長在正常對照值的1 5 2 0倍 凝血酶直接抑制劑 20 三 口服抗凝劑 由于應(yīng)用劑量過大或個體對口服抗凝劑的耐受性不同 常發(fā)生出血并發(fā)癥 發(fā)生率為7 1 20 5 建議選用以下指標(biāo)作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 21 常用口服抗凝劑 華法令 warfarin 雙香豆素 dicoumarol 醋硝香豆素 新抗凝 acenocoumarol 雙香豆乙酯 etyl biscoumacetate 環(huán)香豆素 cycloxournarol 22 1 血漿凝血酶原時間 PT 本試驗(yàn)簡便 敏感 快速和實(shí)用 是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)在口服抗凝劑的過程中 維持PT在正常對照 12 1s 的1 5 2 0倍為宜 PT比率 PTR 維持在1 5 2 0為佳PTR 2 0時 出血并發(fā)率為22 而PTR 2 0時 出血并發(fā)率僅為4 國人INR以2 0 2 5為宜 23 目前 國際上建議用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 internationalnormolizedratio INR 監(jiān)測口服抗凝劑的用量 INR PTRISI ISI稱為 國際敏感度指數(shù) 深靜脈血栓 DVT 肺梗塞 PE 心肌梗死 MI 組織型心瓣膜置換術(shù) 瓣膜型心臟病和心房纖顫的患者 口服抗凝劑治療的最佳抗凝強(qiáng)度應(yīng)是INR在2 0 3 0之間 PTR在1 3 1 5之間心源性血管栓塞和機(jī)械性心瓣膜置換術(shù)患者 應(yīng)用口服抗凝劑時INR在2 5 3 5 PTR在1 5 2 0之間為最佳選擇 用藥的劑量最合理 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 INR 24