執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試備考輔導(dǎo)感染與傳染病學(xué)　非洲錐蟲病

感染與傳染病學(xué)非洲錐蟲病【概述】非洲錐蟲?。ˋfrican Trypanosomiasis）亦稱睡眠?。⊿leeping sickness），系由羅得西亞錐蟲（Try-panosoma brucei rhodesiense）或?qū)葋嗗F蟲（Trypanosoma brucei gambiense）所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，借舌蠅（采采蠅）傳播，流行于非洲南北緯20之間。早期臨床表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱，全身淋巴結(jié)腫大、皮疹、晚期以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，有嚴(yán)重頭痛、反應(yīng)遲鈍、肌肉震顫、昏睡以至昏迷死亡【病原】非洲錐蟲病的病原體有兩種：羅得西亞錐蟲和岡比亞錐蟲，兩者皆為布氏錐蟲（T.b.brucei）亞種。布氏錐蟲為野生動(dòng)物錐蟲病的病原體，一般不感染人。錐蟲在人體主要寄生于血液和組織間隙，為細(xì)長鞭毛體，扁平彎曲，前端尖細(xì)有鞭毛，后端較圓。在人體內(nèi)形態(tài)多變，自8351.53.5（m）不等。初感染時(shí)為細(xì)長型，細(xì)胞核位于蟲體中央，動(dòng)基體位于后端，鞭毛長；繼而變?yōu)榇侄绦?，?xì)胞核位于原蟲后端，鞭毛短，甚至缺如?！玖餍刑卣鳌浚ㄒ唬┝餍械貐^(qū) 岡比亞錐蟲病分布于非洲中部和西部，南起安哥拉和扎伊爾，北至蘇丹和塞內(nèi)加爾。羅得西亞錐蟲病分布于非洲東部，南自博茨瓦鈉，北到埃塞俄比亞。（二）傳染源 岡比亞錐蟲病的傳染源為人；羅得西亞錐蟲病的傳染源除人外，尚有某些野生動(dòng)物如羚羊、山羊、猴等。（三）傳播途徑 錐蟲病借舌蠅（采采蠅）傳播，主要傳播岡比亞錐蟲和羅得西亞錐蟲者分別為須舌蠅（Glossina palpalis）和刺舌蠅（G.morsitans）。舌蠅叮咬病人時(shí)，錐蟲即隨血到達(dá)蠅胃中，并在該處繁殖發(fā)育，然后移行到唾液腺發(fā)育成為感染性錐蟲，通過叮咬正常人傳播本病。當(dāng)有爆發(fā)流行時(shí)，錐蟲可通過舌蠅或其他吸血蠅污染口吻器直接從人傳播給人，而不需在蠅體內(nèi)發(fā)育。也有實(shí)驗(yàn)室工作人員通過污染針頭劃傷獲得錐蟲（岡比亞）感染的報(bào)告。（四）人群易感性 人對錐蟲普遍易感。發(fā)病率在性別和年齡上無顯著差異，亦無種族免疫存在?！景l(fā)病機(jī)制】錐蟲侵入人體后，先在血液和淋巴系統(tǒng)寄生繁殖，后進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。絕大部分組織損傷和病理變化系由免疫反應(yīng)所引起。錐蟲病的明顯病理變化為B淋巴細(xì)胞增生，形成早期的淋巴結(jié)病變和腦、心臟等的淋巴細(xì)胞浸潤，并可導(dǎo)致免疫球蛋白（IgM為主）增加和免疫復(fù)合物的出現(xiàn)。雖然IgM大量增加，特異性抗體能凝集錐蟲，使之易被吞噬細(xì)胞吞噬或在補(bǔ)體參與下促使錐蟲溶解，導(dǎo)致血中錐蟲數(shù)下降，但由于錐蟲抗原常發(fā)生變異，又能使錐蟲變異株逃避宿主免疫作用，血中具有新抗原的錐蟲數(shù)又復(fù)增加。因此血中蟲數(shù)反復(fù)出現(xiàn)時(shí)高時(shí)低現(xiàn)象。循環(huán)和組織的免疫復(fù)合物可引起廣泛病變，包括貧血、補(bǔ)體激活、各臟器組織（尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝等）的損害以及免疫反應(yīng)的干擾。早期淋巴結(jié)和脾臟呈一般增生，伴淋巴細(xì)胞、大單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，晚期細(xì)胞浸潤減少，而代以結(jié)締組織。病程早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)僅腦膜有淋巴細(xì)胞浸潤，以后腦實(shí)質(zhì)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及桑椹細(xì)胞（變形漿細(xì)胞）浸潤。病變繼續(xù)發(fā)展時(shí)，可出現(xiàn)全腦炎，腦白質(zhì)和周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象，最后導(dǎo)致皮層下萎縮。心外膜及內(nèi)膜可有出血和淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤，心肌炎常存在，多見于羅得西亞錐蟲病，也可有心包炎。肝臟有充血、出血和局灶性壞死，灶性腎小球腎炎也可發(fā)生?；颊哓氀饕獮槿苎?，紅細(xì)胞上有補(bǔ)體成分，此外紅細(xì)胞形成抑制和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性增強(qiáng)也是造成貧血的因素。【臨床表現(xiàn)】錐蟲病的病程可分為3期：（一）初期 感染性舌蠅叮咬的局部皮膚常出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，歷時(shí)23天消失。也可于叮咬后數(shù)日局部出現(xiàn)暗紅色結(jié)節(jié)，逐漸增大，中央有水皰形成，周圍有腫脹，不痛，質(zhì)地較硬，稱錐蟲硬性下疳。岡比亞錐蟲的局部腫脹較羅得西亞錐蟲病少見。（二）血液期（錐蟲血癥期）舌蠅叮咬后2周左右，在局部繁殖的錐蟲大量進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、劇烈頭痛、關(guān)節(jié)痛等。發(fā)熱不規(guī)則，時(shí)起時(shí)伏，高熱間歇期可達(dá)數(shù)月之久，心率異常增快。淋巴結(jié)腫大主要見于頸后三角區(qū)，岡比亞錐蟲病病人的頸后淋巴結(jié)腫大較為明顯，形成Winterbottom征。淋巴結(jié)各自分離、不痛、無壓痛、不化膿，早期柔軟有彈性，以后變硬。肝脾皆可腫大，多見于羅得西亞錐蟲病。心臟增大、心包炎、心力衰竭等也常見于羅得西亞錐蟲病。貧血常存在。除強(qiáng)烈頭痛外，病人可有神經(jīng)痛、失眠、注意力不集中以及乏力等陳訴。白人患者軀干和大腿可出現(xiàn)不規(guī)則卵圓或環(huán)形淡紅色發(fā)癢皮疹。手、腳、眼周和各關(guān)節(jié)附近常有一過性腫痛。此期在岡比亞錐蟲病持續(xù)半年至數(shù)年，在羅得西亞錐蟲病多不超過幾個(gè)月。（三）睡眠期（晚期）此期以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，病人表情淡漠、愁眉苦臉、舉動(dòng)遲鈍、言語吞吐、唇舌顫動(dòng)、肌肉震顫、步態(tài)不穩(wěn)、妄想、狂躁，以及其它腦膜腦炎或腦脊髓膜炎的表現(xiàn)，如癲癇樣抽搐等。一般情況甚差。消瘦、衰弱、血壓偏低、脈搏細(xì)弱、閉經(jīng)、陽痿和流產(chǎn)常見，易繼發(fā)肺部感染。病人血沉顯著增快。白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞相對增多。血漿白蛋白降低、球蛋白增高。腦脊液蛋白明顯增加，細(xì)胞數(shù)可達(dá)002000/l，有時(shí)可見桑椹樣細(xì)胞。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理【診斷說明】流行地區(qū)有硬性下疳、反復(fù)發(fā)作的弛張高熱、心率加速、頸后淋巴結(jié)腫大，劇烈頭痛、嗜睡、昏迷表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病的可能。以病人血液、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液、下疳滲出液和骨髓作涂片檢查可發(fā)現(xiàn)病原體。為提高檢出率，可作血液涂片，或加肝素或溶血后離心沉淀再作涂片。以前述體液作大、小白鼠或豚鼠接種可檢查羅得西亞錐蟲，此法不適用于岡比亞錐蟲，因后者難以感染嚙齒動(dòng)物。由于技術(shù)上困難，錐蟲培養(yǎng)少用。免疫學(xué)診斷方法有間接免疫熒光抗體試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附測定、毛細(xì)管凝集試驗(yàn)、卡片凝集試驗(yàn)（Cardagglutination Test，CATT）、間接毛細(xì)管血凝試驗(yàn)等。CATT為篩選病人的方法，陽性時(shí)再找尋錐蟲。DNA探針，多聚酶鏈反應(yīng)（Polymerace Chain reactionPCR）等新技術(shù)已開始應(yīng)用于錐蟲病的診斷研究，具有檢測標(biāo)準(zhǔn)化、微量化、操作方便、快速簡便、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。錐蟲病患者血清和腦脊液中IgM增高，治療后徐緩消失，一年后IgM仍高者提示有復(fù)發(fā)可能。本病血液期應(yīng)與結(jié)核、梅毒、淋巴瘤和傳染性單核細(xì)胞增多癥等鑒別。晚期病例應(yīng)與神經(jīng)梅毒和腦脊液中以單核細(xì)胞為主的各種腦膜炎或腦膜腦炎鑒別?！局委熣f明】（一）病原治療1.舒拉明鈉（Suramin sodium） 為非金屬有機(jī)化合物，對早期（中樞神經(jīng)系統(tǒng)被侵犯前）的兩種非洲錐蟲病皆有效。每次劑量20mg/kg，1次劑量不超過1g，溶于ml注射用水作靜脈注射。為防止高敏反應(yīng)，首次劑量為0.10.25g，如無反應(yīng)，第3日予以0.5g、第5日1g，以后每57天給藥1g，總劑量7g.本品對腎臟有刺激性，可產(chǎn)生蛋白尿、管型尿等，不宜用于腎病病人。此外尚有皮疹、藥物熱，周圍神經(jīng)炎、白細(xì)胞減少等。2.戊烷脒 對早期岡比亞錐蟲病有極好療效，對羅得西亞錐蟲病療效不滿意。采用新鮮配制的溶液作肌肉注射，首次劑量為25mg（鹽基），以后每次劑量為34mg/kg，每日或隔日注射1次，連續(xù)8次。注射后可有面部潮紅、頭痛、心悸、胸悶、腹痛、蕁麻疹等副作用，大劑量可引起腎損害，偶有低血糖反應(yīng)。靜脈注射可致血壓突然下降，故不使用。3.美拉胂醇（melarsoprol，melB）為三價(jià)砷制劑，對兩種錐蟲病的各期皆有效，因毒性較大，僅用于晚期病人。采用3.6本品丙二醇溶液作靜脈注射。首3天每日分別注射0.5、1.0和1.5ml；休息57天后，每日注射2.5ml，連續(xù)3天；休息7天后連用3天，每日35ml；最后休息7天后，每日注射5ml，連續(xù)3天?？倓┝恳话悴怀^35ml.本品主要副作用為砷劑腦病，可能為赫氏反應(yīng)；因此宜先用舒拉明鈉或戊烷脒2次，同時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤可使反應(yīng)減輕或減少。腦病一旦出現(xiàn)，即中止治療，予以對癥處理后，一般數(shù)天內(nèi)即可恢復(fù)，然后再繼續(xù)治療。出血性腦病雖罕見，但一旦出現(xiàn)病死率極高，表現(xiàn)為突然昏迷伴鼾聲呼吸和過高熱。本品在少數(shù)病人也可引起中毒性肝炎、腎炎、剝脫性皮炎、白細(xì)胞減少等。4.依氟鳥氨酸（eflornithine，DFMO） 對早晚期的兩種錐蟲病皆有效。為防止發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)用本品前先給予0mg的舒拉明鈉，次日，第3，7，及21日各靜脈注射本品1g.兒童每次劑量為20mg/kg.5.IMOL881正在進(jìn)行研究的新藥IMOL881對感染人和幾種動(dòng)物的錐蟲皆有較強(qiáng)活性，其毒性低，治療指數(shù)高（0），初步動(dòng)物治療觀察有臨床試用價(jià)值。（二）一般治療 對晚期錐蟲病人應(yīng)注意一般情況的支持，加強(qiáng)營養(yǎng)，予以維生素、鐵劑等。治療期間同時(shí)服用腎上腺皮質(zhì)激素有一定輔助效果。治療結(jié)束時(shí)，治療后6個(gè)月和個(gè)月應(yīng)復(fù)查腦脊液，以確定是否痊愈。【預(yù)后說明】早期病人治療后一般皆能迅速而完全地恢復(fù)。晚期病人已有神經(jīng)系統(tǒng)損害和免疫反應(yīng)出現(xiàn)者，治療后也可達(dá)臨床治愈，但某些病人可有永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，且有復(fù)發(fā)可能。病人進(jìn)入昏睡階段腦脊液蛋白含量高和有心血管系統(tǒng)損害者預(yù)后較差?！绢A(yù)防說明】及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離和有效地治療病人，以控制本病的主要傳染源是預(yù)防錐蟲病的重要措施。消滅舌蠅和防止舌蠅叮咬也是防治本病的關(guān)鍵，在有動(dòng)物傳染源的羅得西亞錐蟲防蠅措施、切斷傳播途徑更顯得重要。水