（醫(yī)學(xué)課件）壓瘡的治療和護(hù)理

壓瘡的治療和護(hù)理 1 主要內(nèi)容 壓瘡的相關(guān)知識壓瘡的分期壓瘡的處理 2 皮膚受壓部位 壓瘡的概念壓瘡 pressureulcer 是身體局部組織長期受壓 血液循環(huán)障礙 組織營養(yǎng)缺乏 致使皮膚失去正常功能 而引起的組織破損和壞死 局部組織持續(xù)缺血 缺氧 營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛壞死 又稱壓力性潰瘍 國際NPUAP EPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或 和皮下組織的局部損傷 通常位于骨突出部位 這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的 一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān) 而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明 3 壓瘡形成的病理機(jī)制正常人體毛細(xì)血管動脈端壓力4 26kPa左右 如局部受壓超過上述壓力 而且持續(xù)時間超過2h 局部皮膚 脂肪 纖維結(jié)締組織和肌細(xì)胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變 最后導(dǎo)致壞死而形成壓瘡 4 人體仰臥位時 各部位壓力人體仰臥位時 枕骨處的壓力為5 33kPa 骶骨處的為5 33 8 0kPa 坐骨結(jié)節(jié)處的為5 33 8 0kPa 踝部為4 0 6 0kPa 5 人體仰臥位時 各部位壓力 俯臥位時 中胸部為4 00 5 33kPa 髕骨部為5 33 6 67kPa 6 人體仰臥位時 各部位壓力 坐位時 坐骨結(jié)節(jié)處的壓力甚至達(dá)到8 69 2kPa 7 壓瘡的原因1 壓力2 局部潮濕或排泄物的刺激3 全身營養(yǎng)不良或水腫4 年齡 如老年人 5 患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者6 石膏繃帶和夾板使用不當(dāng) 8 壓瘡發(fā)生的危險因素外在性因素 壓力 摩擦力 剪切力 潮濕 大小便失禁 皮膚滲透性增加 角質(zhì)層損害 摩擦力增加 9 壓瘡發(fā)生的危險因素1 外部因素壓力皮膚全層受壓持續(xù)臥床時間超過3小時持續(xù)坐在輪椅上超過2小時局部皮膚有發(fā)生壓瘡的危險 10 摩擦力 剪切力 垂直壓力 11 壓瘡發(fā)生的危險因素2 內(nèi)部因素 年老體弱 皮膚狀況不佳大小便失禁導(dǎo)致浸漬 皮膚刺激 破潰營養(yǎng)不良酗酒糖尿病晚期腫瘤終末期疾病敗血癥血管 神經(jīng)病變躁動或主動活動性差疼痛等等 12 壓瘡發(fā)生的危險因素2 內(nèi)部因素低蛋白血癥 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3 5g L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2 5g L時壓瘡的死亡率增加6倍貧血 研究顯示 住院患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現(xiàn)象 血球壓積小于0 36和血紅蛋白小于120g l應(yīng)引起重視 心理應(yīng)激 心理應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體對各種感染性疾病的易患狀態(tài) 導(dǎo)致再生能力下降 易發(fā)生壓瘡 神經(jīng)壓抑 情緒打擊可引起淋巴管阻塞 導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷 情緒緊張狀態(tài)下腎上腺增加 糖皮質(zhì)激素的生成 蛋白質(zhì)合成被抑制 組織容易分解 已發(fā)生壓瘡 13 壓瘡好發(fā)部位 壓瘡的常見部位為 坐骨 24 骶尾骨 23 足跟 11 外踝 7 髂前上棘 4 肩胛骨 2 4 枕部 1 3 肘部 6 9 膝蓋 3 股骨轉(zhuǎn)子 5 1 14 壓瘡PressureUlcer治療Treatment 快速參考指南 這本 快速參考指南 總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針 它是歐洲壓瘡顧問小組 EPUAP 和美國國家壓瘡顧問小組 NPUAP NPUAP EPUAP2009 15 壓瘡的分期 國際NPUAP EPUAP壓瘡分級系統(tǒng) 期 指壓不變白的紅腫 期 真皮層部分缺損 期 全皮膚層缺損 期 組織全層缺損不可分期 皮膚全層或組織全層缺損 深度未知可疑深部組織損傷期 深度未知 16 期 指壓不變白的紅腫 通常在骨突出部位 有局部指壓不變白的紅腫 且皮膚完整 膚色深的可沒有明顯的壓紅 但顏色可能與周圍皮膚不同 與鄰近組織相比 該部位可能有疼痛 硬腫或松軟 溫期較熱或較冷 此分期可能對于膚色深的個體壓瘡診斷有困難 但可歸為高危人群 17 18 區(qū)別 19 對比 20 可疑深部組織損傷期 深度未知 由于壓力和 或剪切力造成皮下軟組織受損 在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色 或形成充血性水皰 與鄰近組織相比 該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛 硬腫 糜爛 松軟 較冷或較熱 在膚色深的個體比較難診斷 此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰 可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋 即便接受最佳治療 也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰 21 22 皮膚完整 對于I期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者 單純采用視診難以檢查到 當(dāng)皮膚完整的情況下 可通過評估皮溫 皮膚顏色 組織硬度 尤其是柔軟或堅硬 及疼痛 來區(qū)分正常皮膚與受損皮膚 23 期 真皮層部分缺損 缺損涉及真皮層的局部 表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面 周圍無壞死組織的潰瘍 也可表現(xiàn)為完整的或開放 破潰的充滿漿液或血清液體的水皰 創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍 24 25 對比 26 開放性壓瘡 對于膚色深的患者 當(dāng)壓瘡表現(xiàn)為開放性時 特別是II III IV期壓瘡和不可分期壓瘡 可通過評估皮膚的熱度 柔軟度 疼痛或者組織硬度的變化 來確定炎癥的程度和可能的蜂窩織炎和 或潛行 27 期 全皮膚層缺損 全皮層缺損 可見皮下脂肪 但沒有骨骼 肌腱或肌肉暴露 有腐肉 但未涉及深部組織 可有潛行和竇道III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同 鼻梁 耳 枕部和踝部沒有皮下組織 因此III期潰瘍較為表淺 而一些肥胖的部位則會非常深此期骨骼肌腱并未暴露 或不能直接觸及 28 期 29 期 30 期 組織全層缺損 全皮層缺損 伴有骨骼 肌腱或肌肉的暴露傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂常常會有潛行和竇道 IV期壓瘡的深度取決于其解剖位置 鼻梁 耳 枕部和踝部沒有皮下組織 因此IV期潰瘍會比較淺表IV期壓瘡可深及肌肉和 或支撐組織 如 筋膜 肌腱或關(guān)節(jié)囊 有時伴有骨髓炎暴露的骨骼或肌肉肉眼可見 或通過觸診可及 31 期 32 期 33 不可分期 皮膚全層或組織全層缺損 深度未知 缺損涉及組織全層 但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織 黃色 棕褐色 灰色 綠色或棕色 和 或焦痂 棕褐色 棕色或黑色 所掩蓋無法確定其實際深度 除非徹底清除壞死組織和 或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部這種情況可能屬于III期或者IV期足跟部固定的焦痂 干燥 附著緊密 完整且無紅腫或波動性 相當(dāng)于 機(jī)體天然的 生物的 遮蓋物 不應(yīng)該被清除 34 不可分期 35 不可分期 36 三四期不可分期壓瘡處理 壞死 感染 根據(jù)滲液情況選擇敷料 負(fù)壓治療 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 使用抗生素局部 全身 美鹽敷料銀離子敷料 清創(chuàng) 三四期不可分期壓瘡 37 三四期不可分期壓瘡 感染傷口創(chuàng)面清洗雙氧水 生理鹽水抗生素濕敷 短時間 感染傷口有潛行和竇道清洗方法注射器接頭皮針管沖洗 剪去針頭 輸液管點滴沖洗 持續(xù)負(fù)壓吸引沖洗液 生理鹽水 抗生素甲硝唑 38 清創(chuàng) 銳利刀片 外科技術(shù)自溶性清創(chuàng)酶清創(chuàng)機(jī)械清創(chuàng)生物性清創(chuàng) 39 清創(chuàng)目的 去除沒有血供的組織去除抑制生長的細(xì)菌去除沒有生機(jī)的細(xì)菌殘骸減輕傷口愈合的負(fù)擔(dān) 重新創(chuàng)造一個良好的傷口環(huán)境 促進(jìn)健康的組織生長 40 41 清創(chuàng) 注意事項在下肢嚴(yán)重壓瘡的清創(chuàng)前 要進(jìn)行徹底的血管評估 例如 排除動脈供血不足 在下肢缺血時 對堅固的干焦痂不要清創(chuàng)對于一個慢性壓瘡應(yīng)持續(xù)清創(chuàng) 直到傷口床被肉芽組織覆蓋 并且沒有壞死組織 42 清創(chuàng) 注意事項手和腳部的清創(chuàng)要注意保護(hù)肌腱操作者的要求提倡 自溶性清創(chuàng) 外科清創(chuàng) 43 清創(chuàng) 注意事項風(fēng)險評估 并不是所有的壞死組織都適合外科清創(chuàng) 糖尿病足潰瘍多伴有微循環(huán)障礙 外科手術(shù)清創(chuàng)往往導(dǎo)致微循環(huán)障礙加重 引發(fā)新的組織壞死 甚至是不可避免的截肢 44 措施 評估 皮膚護(hù)理 適宜支撐面 重視營養(yǎng) 壓瘡的主要護(hù)理 45 壓瘡的主要護(hù)理 預(yù)防進(jìn)一步的壓瘡發(fā)生預(yù)防皮膚浸漬 潮濕治療系統(tǒng)疾病糾正營養(yǎng)及水分的狀況促進(jìn)最理想的環(huán)境助傷口愈合外科手術(shù) 46 壓瘡的主要護(hù)理 促進(jìn)最理想的環(huán)境助傷口愈合清除壞死的組織避免 排除傷口感染使用非毒性無刺激的清潔溶液使用合適的敷料維持傷口濕潤的環(huán)境保溫防止細(xì)菌入侵 47 壓瘡治療的誤區(qū) 避免按摩骨隆突處 按摩骨隆突處可增加血流量及淋巴流量 按摩無助于防止壓瘡組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng) 氧供不足如果皮膚發(fā)紅持續(xù)30min以上不能消退 表明軟組織受損 再按摩加重皮膚損傷 48 壓瘡治療的誤區(qū) 避免使用圈形或者環(huán)形的裝置避免對壓瘡部位直接使用加熱裝置 例如 熱水瓶 加熱墊 床墊內(nèi)置的加熱器 熱能夠增加新陳代謝率 引起出汗增多 導(dǎo)致組織對壓力的耐受力下降 當(dāng)機(jī)體熱能不能消散時 會增加皮膚浸漬的危險 也可能阻礙壓瘡愈合 49 壓瘡治療的誤區(qū) 避免使用烤燈等使皮膚干燥 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血 甚至壞死 50 關(guān)于翻身 為什么要每2小時翻身一次 實驗研究證明 皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為2 01 4 4kPa 最長承受時間為2h 正確的翻身方法病人的體位放置應(yīng)盡量避免90度角側(cè)臥位 而采用30度傾斜 51 坐輪椅的病人 如果骶骨 尾骨或坐骨發(fā)生壓瘡的患者必須坐在坐椅 輪椅上 那么需要限制每天坐位次數(shù) 3次 每次少于60分鐘 52 壓瘡的治療 期 立即減壓避免再受壓 可以不用敷料可在骨突或壓紅的部位貼透明薄膜 水膠體敷料 泡沫敷料外涂賽膚潤側(cè)臥少于30度 用枕頭承托腳跟 53 壓瘡的治療 期滲液不多時可選擇水膠體敷料滲液較多時可選擇泡沫敷料 藻酸鹽敷料根據(jù)傷口滲液情況更換敷料及決定換藥間隔時間特殊部位 如肛周 耳朵等 可選用粉劑代替 54 壓瘡的治療 期及不可分期清楚壞死組織控制感染建立愈合環(huán)境保護(hù)傷口及周圍皮膚敷料選擇與更換 55 壓瘡的治療 可疑深部組織損傷期立即減壓如在足跟 骶尾部的 皮膚未破損 不提倡清創(chuàng) 可用水膠體敷料 泡沫敷料保護(hù)如有滲液流出 建議清創(chuàng) 再用藻酸鹽敷料填充創(chuàng)面 外層敷料可用泡沫或紗塊固定 56 水泡的處理方法 用生理鹽水清洗水泡剪一小片透明半透明性敷料留后用貼上透明半透明性敷料蓋過水泡用注射器抽出水泡里的液體將小片透明半透明性敷料貼在針孔上每日檢查水泡大小及有需要時重復(fù)以上步驟7天后移去水泡透明半透明敷料 57 血泡的處理方法 用生理鹽水清洗表皮剪去死皮評估皮層及組織受損程度選用合適的敷料 水膠體 泡沫敷料 藻酸鹽敷料 58 失禁皮膚護(hù)理 評估失禁的原因并作出相應(yīng)的處理保持皮膚清潔干爽使用隔離和收集糞水的產(chǎn)品 如 傷口保護(hù)膜 造口護(hù)膚粉 造口袋 59 負(fù)壓輔助傷口療法 VAC 是利用負(fù)壓輸送至傷口處將傷口的邊緣靠近至中心部位它可