牙周病學(xué)重點(diǎn)

第一章第一章 緒論緒論 牙周病學(xué) Periodontology 主要是研究牙周組織的結(jié)構(gòu) 生理和病理的學(xué)科 Periodontics 研究牙周病的診斷 治療和預(yù)防的臨床學(xué)科 牙周病 periodontal disease 是指發(fā)生于牙周支持組織的各種疾病 包括牙齦病 gingival diseases 和牙周炎 periodontitis 牙齦病是指只發(fā)生在牙齦組織的疾病 而牙周炎則累及四 種牙周支持組織的炎癥性 破壞性疾病 第二章第二章 牙周組織的應(yīng)用解剖和生理牙周組織的應(yīng)用解剖和生理 牙周組織 由牙齦 牙周膜 牙槽骨和牙骨質(zhì)組成 1 牙齦 包括游離齦 附著齦和齦乳頭 齦溝 gingival sulcus 游離齦與牙面之間形成的間隙稱為齦溝 牙完全萌出后 齦溝 底部位于釉牙骨質(zhì)界 健康齦溝組織學(xué)深度平均為 1 8mm 牙周探診深度 臨床上常用一個(gè)帶有刻度的牙周探針來探查齦溝的深度 稱為牙周 探診深度 正常不超過 3mm 點(diǎn)彩 stippling 40 成人的附著齦表面有橘皮樣的點(diǎn)狀凹陷 稱為點(diǎn)彩 點(diǎn)彩是功能 強(qiáng)化或功能適應(yīng)性改變的表現(xiàn) 它是健康牙齦的特征 牙齦有炎癥時(shí) 點(diǎn)彩減少或消失 膜齦聯(lián)合 mucogingival junction 附著齦和牙槽粘膜之間有明顯的界限 稱膜齦聯(lián)合 它的位置在一生中基本是恒定的 牽拉唇頰 觀察黏膜的移動(dòng)度 可確定膜齦聯(lián)合的位置 附著齦寬度 是指從膜齦聯(lián)合至正常齦溝底的距離 范圍為 1 9mm 前牙唇側(cè)最寬 后牙較窄 由于頰系帶的附著多位于第一前磨牙區(qū) 故該區(qū)的附著齦寬度最窄 齦谷 gingival col 每個(gè)牙的頰舌側(cè)齦乳頭在鄰面接觸區(qū)下方匯合處略凹下 稱為齦 谷 該處上皮無角化 無釘突 對(duì)局部刺激物的抵抗力較低 牙周病易始發(fā)于此 結(jié)合上皮 junctional epithelium 領(lǐng)圈狀包繞牙頸部 無角化 無釘突 冠根方向長度 約 0 25 1 35mm 亦稱上皮性附著 epithelial attachment 生物學(xué)寬度 biological width 指齦溝底到牙槽嵴頂之間約 2mm 的恒定距離 它包括 結(jié)合上皮 0 97mm 及結(jié)合上皮根方和牙槽嵴頂之間的纖維結(jié)締組織 1 07mm 當(dāng)牙主 動(dòng)萌出或用人工牽引使牙繼續(xù)萌出時(shí) 牙槽嵴頂隨著增高 當(dāng)將牙壓入牙槽窩時(shí) 牙槽嵴 亦隨之發(fā)生吸收 齦牙結(jié)合部 dentogingival junction 是指牙齦組織藉結(jié)合上皮與牙面連接 良好地封 閉了軟硬組織交界處 由于結(jié)合上皮無角化 無上皮釘突 細(xì)胞間隙大 橋粒較少 細(xì)胞 聯(lián)系較松弛 上皮的通透性較高 因此較易被機(jī)械力所穿透或撕裂 它是牙周病的始發(fā)部 位 齦牙單位 dentogingival unit 結(jié)合上皮對(duì)牙的附著因牙齦纖維而得到進(jìn)一步加強(qiáng) 故 將結(jié)合上皮及鄰近的牙齦纖維視為一個(gè)功能單位 稱之為齦牙單位 牙齦上皮包括口腔上皮 溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮 牙齦上皮更新時(shí)間為 10 12 天 腭 舌 和頰部為 5 6 天 結(jié)合上皮為 1 6 天 牙齦組織無黏膜下層 牙齦纖維包括齦牙纖維 最 多 牙骨膜纖維 環(huán)行纖維 越隔纖維 僅見于牙鄰面 2 牙周膜 牙周膜最重要的成分是膠原構(gòu)成的主纖維 主纖維主要由 I 型膠原纖維和耐 酸水解性纖維組成 主纖維埋入牙骨質(zhì)和牙槽骨得部分稱為 Sharpey 纖維 牙槽嵴纖維 將牙向牙槽窩內(nèi)牽引 并對(duì)抗側(cè)方力 橫纖維 防止牙側(cè)方移動(dòng) 斜纖維 數(shù)量最多 力量最強(qiáng) 將咀嚼壓力轉(zhuǎn)變?yōu)闋恳?根尖纖維 固定根尖 保護(hù)進(jìn)出根尖孔的血管和 神經(jīng)的作用 根間纖維 只存在于多根牙各根之間 有防止多根牙向冠方移動(dòng)的作用 當(dāng)牙承受垂直壓力時(shí) 除根尖纖維外 幾乎全部纖維呈緊張狀態(tài) 并將此力傳遞至牙 槽骨 可承擔(dān)較大咬合力 單根牙在受到側(cè)向壓力時(shí) 以位于牙根的中 1 3 與根尖 1 3 交 界處的轉(zhuǎn)動(dòng)中心為支點(diǎn) 發(fā)生傾斜 僅使部分纖維呈緊張狀態(tài) 這時(shí)容易造成牙周膜和牙 槽嵴的損傷 磨牙的轉(zhuǎn)動(dòng)中心在諸根牙之間的空間 牙周膜的寬度一般為 0 15 0 38mm 以牙根中部支點(diǎn)附近最窄 牙槽嵴頂及根尖孔附近較寬 牙周膜中有 4 種類型的細(xì)胞包括 結(jié)締組織細(xì)胞 Malassez 上皮剩余細(xì)胞 在受到機(jī)械慢性炎性刺激時(shí) 上皮剩余可形成根 尖周囊腫 防御細(xì)胞 以及與神經(jīng)血管相關(guān)的細(xì)胞 牙周膜基質(zhì)主要為糖胺多糖和糖蛋 白 基質(zhì)在維持牙周膜的代謝 保持細(xì)胞的形態(tài) 運(yùn)動(dòng)和分化方面起重要作用 在牙承受 咀嚼力時(shí) 也具有明顯的支持和傳導(dǎo)咬合力的作用 3 牙骨質(zhì) 分為無細(xì)胞牙骨質(zhì)和有細(xì)胞牙骨質(zhì) 無細(xì)胞牙骨質(zhì)形成于建合之前 緊貼牙 本質(zhì)表面 自牙頸部到根尖 1 3 處分布 Sharpey 纖維構(gòu)成其大部分結(jié)構(gòu) 對(duì)牙起主要的 支持作用 有細(xì)胞牙骨質(zhì)形成于建合之后 位于無細(xì)胞牙骨質(zhì)表面 但根尖部可以全部為 有細(xì)胞牙骨質(zhì) 而牙頸部則常常全部為無細(xì)胞牙骨質(zhì) 牙骨質(zhì)在近牙頸部最薄 釉牙骨質(zhì)界 CEJ 60 牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì) 30 端端相接 10 不相連接其間牙本質(zhì)暴露 4 牙槽骨 一般認(rèn)為牙槽嵴頂和釉牙骨質(zhì)界的距離小于 2mm 均為正常 牙槽骨是全身骨 骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分 骨開窗 fenestration 如果牙位置特別偏向頰側(cè)或舌側(cè) 則該側(cè)的牙槽骨很薄甚至 缺如 致使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦結(jié)締組織相連 稱為骨開窗 如果呈 V 形缺 口直達(dá)牙槽嵴頂 則為骨開裂 dehiscence 前牙美學(xué)區(qū)的臨床特點(diǎn) 當(dāng)兩牙接觸區(qū)根方到牙槽嵴頂?shù)木嚯x小于 5mm 98 的齦乳 頭將充滿這個(gè)空間 當(dāng)距離為 6mm 只有 56 的齦乳頭充滿空間 會(huì)出現(xiàn)黑色三角 側(cè)切牙 牙齦頂點(diǎn)位于牙齦平面冠方 1 2mm 處 或中切牙 側(cè)切牙及尖牙的牙齦頂點(diǎn)處于同一水平 第三章第三章 牙周病的分類和流行病學(xué)牙周病的分類和流行病學(xué) 牙周學(xué)分類 1999 I 牙齦病 菌斑性牙齦病和非菌斑性牙齦病 II 慢性牙周炎 局限型和廣泛型 侵襲性牙周炎 局限型和廣泛型 反映全身疾病的牙周炎 A 血液病 后天性白細(xì)胞缺乏 白血病 其它 B 遺傳病 家族性周期性中性白細(xì)胞減少癥 Down 綜合征 掌跖角化牙周破壞綜合 征 壞死性牙周病 壞死性潰瘍性齦炎 壞死性潰瘍性牙周炎 牙周膿腫 牙齦膿腫 牙周膿腫 冠周膿腫 伴牙髓病變的牙周炎 牙周牙髓聯(lián)合病損 發(fā)育或獲得性異常 A 促進(jìn)菌斑性牙齦病或牙周炎的局部牙齒因素 B 牙齒周圍的膜齦異常 C 無牙區(qū)的膜齦異常 D 咬合創(chuàng)傷 新分類的變動(dòng) 增加了牙齦病的分類 用慢性牙周炎取代成人牙周炎 用侵襲性牙周炎取 代早發(fā)性牙周炎 取消快速進(jìn)展性牙周炎和頑固性牙周炎 牙齦炎在兒童和青少年中較普遍 患病率在 70 90 左右 重癥牙周炎僅累及少數(shù)人群 重癥者占人群的 5 20 牙周炎的患病率和嚴(yán)重程度隨年齡增高而增加 35 歲后患病率 明顯增高 50 60 歲時(shí)達(dá)高峰 此后患病率有所下降 牙周病損具有部位特異性 下前牙 和上頜第一磨牙牙石最多 鄰牙區(qū)牙槽骨吸收程度重于唇側(cè)和舌側(cè) 最易受累的是下頜切 牙和上頜磨牙 其次為下頜磨牙 尖牙和上頜切牙 前磨牙 最少受累的是上頜尖牙和下 頜前磨牙 危險(xiǎn)因素 risk factor 是經(jīng)縱向流行病學(xué)研究證實(shí)了的一些與疾病發(fā)生有關(guān)的因素 如個(gè)人 行為或生活方式 遺傳特征或某些環(huán)境條件等 患某病人數(shù) 未患某病人數(shù) 合計(jì) 暴露于某因素的人數(shù) a b a b 未暴露于某因素的人數(shù) c d c d 合計(jì) a c b d 比值比比值比 OR ad bc 第四章第四章 牙周病微生物學(xué)牙周病微生物學(xué) 口腔正常菌群 oral normal flora 寄居在口腔的許多細(xì)菌以錯(cuò)綜復(fù)雜的共棲方式 保持 著菌群之間的相對(duì)平衡 同時(shí)保持著菌群與宿主之間的動(dòng)態(tài)平衡 這種平衡對(duì)于維持口腔 健康很重要 它們一般對(duì)宿主無害 甚至有益 稱之為口腔正常菌群 或稱為固有菌群 它們可以 作為生物屏障 抑制外源性微生物 維持口腔或全身微生物的生態(tài)平衡 刺 激宿主免疫系統(tǒng) 發(fā)揮營養(yǎng)功能 如某些細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生維生素 口腔微生物具有三種關(guān)系 共生 競爭 拮抗 正常菌群不是固定不變的 當(dāng)失去平衡 時(shí)可以導(dǎo)致內(nèi)源性感染 為外源性感染提供條件 致敏宿主造成牙周組織破壞 牙周生態(tài)系 Periodontal ecosystem 牙周正常菌群之間以及與宿主之間的相互作用稱為 牙菌斑生物膜 dental plaque biofilm 是口腔中不能被水沖去或漱掉的細(xì)菌性斑塊 是 由基質(zhì)包裹的互相粘附或粘附于牙面 牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體 它 們構(gòu)成較多相互有序生長的建筑式樣生態(tài)群體 是口腔細(xì)菌生存 代謝和致病的基礎(chǔ) 形成 獲得性薄膜形成 細(xì)菌粘附和共聚 菌斑生物膜的成熟 10 30 天達(dá)高峰 定植 G 鏈球菌 放線菌 絲狀菌 乳桿菌 G 厭氧菌 能動(dòng)菌 螺旋體 結(jié)構(gòu) 基質(zhì) 細(xì)菌群體 內(nèi)部幾乎無氧 為厭氧生存 水性通道 有效濃度的氧 鄰 近水性通道的細(xì)菌為需氧生存 獲得性膜 牙面 牙菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù) 考題 牙菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù) 考題 1 1 實(shí)驗(yàn)性齦炎觀察 停止口腔衛(wèi)生措施 所有受試者在 10 21 天均發(fā)生了實(shí)驗(yàn)性齦炎 菌斑組成也發(fā)生改變 健康時(shí) G 球菌和短桿菌占 80 齦炎形成過程中 G 占 40 55 清除牙菌斑后 1 8 天牙齦全部恢復(fù)健康 此后還證實(shí)長期的菌斑堆積可導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生 2 2 流行病學(xué)調(diào)查 牙周病的分布 患病率和嚴(yán)重程度與該人群的口腔衛(wèi)生情況 菌斑 積聚量呈正相關(guān) 局部如無牙菌斑 僅有修復(fù)體和其他機(jī)械刺激 則很少引起牙齦炎癥 3 3 機(jī)械除菌和抗菌治療效果 采用機(jī)械除菌的方法使牙周袋內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量明顯減少 牙 齦炎癥和腫脹消退 出血或溢膿停止 對(duì)阻止牙周破壞有效甚至可以促進(jìn)修復(fù) 抗生素治 療牙齦炎和牙周炎有一定療效 能緩解癥狀 4 4 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 無菌動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明僅有牙石或絲線結(jié)扎等異物刺激不會(huì)引起齦炎 而用加有細(xì)菌的飼料喂養(yǎng)可造成牙周炎癥 并有組織學(xué)證據(jù)表明細(xì)菌積聚與牙周破壞有關(guān) 5 5 宿主免疫反應(yīng) 牙周病患者的血液或齦溝液可檢測到牙周致病菌的高滴度特異性抗 體 這種抗體反應(yīng)在牙周治療后下降 抗體形成不足或親和力過低 則易發(fā)生嚴(yán)重廣泛的 牙周炎 在牙周炎快速進(jìn)展時(shí) 非附著性齦下菌斑明顯增多 毒力增強(qiáng) 與牙槽骨的快速破壞有 關(guān) 與牙周炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切 被認(rèn)為是牙周炎的進(jìn)展前沿 第一復(fù)合體 紅 與牙周炎緊密相關(guān)的菌群 包括牙齦卟啉單胞菌 福塞坦氏菌 齒 垢密螺旋體 第二復(fù)合體 橙 與牙周炎緊密相關(guān)的核心群 包括中間普氏菌 變黑普 氏菌 微小微單孢菌 具核梭桿菌 直腸彎曲菌 纏結(jié)優(yōu)桿菌 昭和彎曲菌 齦上菌斑和齦下菌斑的區(qū)別齦上菌斑和齦下菌斑的區(qū)別 菌斑部位優(yōu)勢菌致病性影響因素 齦上菌斑 近牙齦的 1 3 牙冠處和其 他不易清潔的窩溝裂隙 G 需氧菌 兼性菌 齲病 齦炎 齦上 牙石 口腔衛(wèi)生措施 食物 機(jī)械摩擦 唾液 附著性齦 下菌斑 齦緣以下附著于牙根面 G 兼性菌 厭氧菌 根面齲 根吸收 牙周炎 齦下牙石 齦溝或牙周袋的物理 空間 齦溝液 非附著性 齦下菌斑 齦緣以下位于附著齦表面 或直接與齦溝上皮 袋內(nèi)上 皮接觸 G 厭氧菌 能動(dòng)菌 牙周炎 牙槽骨快 速破壞 同上 牙周微生物的致病機(jī)制 直接作用 牙周定植 存活和繁殖 入侵宿主組織 抑制或逃避宿主防御功能 損害 宿主牙周組織 牙菌斑礦化成牙石 引發(fā)宿主免疫反應(yīng) A 菌體表面物質(zhì) 內(nèi)毒素 對(duì)牙周組織具有很高的毒性和抗原性 對(duì)牙齦成纖維細(xì)胞具有細(xì)胞毒作用 并 可抑制其對(duì)根面的驅(qū)動(dòng)附著 還能導(dǎo)致和促進(jìn)骨吸收 脂磷壁酸 有刺激牙槽骨吸收的作用 外膜蛋白 選擇性通透 運(yùn)輸?shù)?纖毛蛋白 特異性識(shí)別 膜泡 B 有關(guān)的致病酶 膠原酶 能水解蛋白質(zhì) 破壞膠原纖維 蛋白酶 降解牙周組織細(xì)胞的蛋白或多肽 還可供養(yǎng)口腔其他無蛋白分解能力細(xì)菌的生 長 透明質(zhì)酸酶 可降解齦溝上皮的細(xì)胞間質(zhì) 促進(jìn)其他細(xì)菌或酶進(jìn)入結(jié)締組織 硫酸軟骨素酶 水解牙骨質(zhì) 骨組織及硫酸軟骨素 參與牙周袋形成及牙槽骨吸收 胰蛋白酶樣酶 降解膠原 激活補(bǔ)體 神經(jīng)氨酯酶 破壞神經(jīng)氨酸和唾液酸 C 毒素 白細(xì)胞毒素 LTX 是伴放線聚集桿菌產(chǎn)生的外毒素 屬膜損傷毒素 具有溶血性 致病 機(jī)制 LTX 僅對(duì)人的中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有毒性 白細(xì)胞受 LTX 作用后 1 小時(shí)內(nèi)即可死亡 LTX 具有強(qiáng)烈的抗原性 能刺激宿主產(chǎn)生相應(yīng)的 IgG 型抗體 LTX 可損傷 齦溝或牙周袋內(nèi)白細(xì)胞的細(xì)胞膜 導(dǎo)致白細(xì)胞死亡 釋放溶酶體 還可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素 腫瘤壞死因子和干擾素等細(xì)胞因子的產(chǎn)生 進(jìn)而造成牙周組織破壞 D 代謝產(chǎn)物 如各種有機(jī)酸 牙周致病菌 periodontal pathogen 在各型牙周病的病損區(qū) ?？煞蛛x出一種或幾種優(yōu)勢 菌 它們具有顯著的毒力或致病性 能通過多種機(jī)制干擾宿主防御能力 具有引發(fā)牙周破 壞的潛能 稱之為牙周致病菌 證據(jù)充分的致病菌 伴放線聚集桿菌 Aa 牙齦卟啉單胞菌 Pg 福賽坦氏菌 Tf 伴放線放線桿菌 Aa 與侵襲性牙周炎關(guān)系密切 G 短桿菌 微需氧菌 最適 37 唯一能分泌白細(xì)胞毒素 LTX 的細(xì)菌 牙齦卟啉單胞菌 Pg 與慢性牙周炎關(guān)系密切 與復(fù)發(fā)或加重有關(guān) G 球桿菌 專性 厭氧 最適溫度 35 37 特征性的黑色菌落 可分泌牙齦素 福賽坦氏菌 Tf 重度牙周炎的附著喪失的齦下菌斑中常檢出 吸煙檢出率明顯增加 G 梭形球桿菌 專性厭氧 具核梭桿菌 Fn 口腔壞疽性病變的主要致病菌 能作用于甲硝唑 使其產(chǎn)生乙酰胺 而失去抗菌作用 使 Pg 得到保護(hù)而生長 G 梭形桿菌 專性厭氧 中間普氏菌 Pi 尤妊娠期炎為主要致病菌 G 桿菌 專性厭氧 黏放線菌 Av G 桿菌 兼性厭氧 可能在形成齦炎的初期起作用 第五章第五章 牙周病的局部促進(jìn)因素牙周病的局部促進(jìn)因素 牙周病的局部促進(jìn)因素 考題 牙周病的局部促進(jìn)因素 考題 1 1 牙石 dental calculus 是沉積于牙面或修復(fù)體上已鈣化或正在鈣化的菌斑及沉積物 由唾液或齦溝液中的礦物鹽逐漸沉積而成 牙石形成后不能用刷牙方法去除 齦上牙石 沉積在臨床牙冠 直接可看到的牙石稱為 呈黃或白色 一般體積較 大 尤其在與唾液腺導(dǎo)管開口相應(yīng)處的牙面上沉積更多 如上頜第一磨牙頰面和下頜前牙 舌面 齦下牙石 在齦緣以下的牙面上 肉眼看不到 需探針才能查到的稱為齦下結(jié)石 呈褐色或黑色 體積較小而硬 比齦上結(jié)石更牢固 形成過程 獲得性薄膜形成 菌斑成熟 礦化 齦上來源于唾液 齦下來源于齦溝液 2 2 解剖因素 牙解剖因素 根分叉 根面凹陷 頸部釉突和秞突 腭側(cè)溝 牙根形態(tài)異 常 冠根比例失調(diào) 骨開窗或骨開裂 膜齦異常 3 3 牙齒位置異常 擁擠和錯(cuò)合畸形 4 4 合創(chuàng)傷 trauma from occlusion 不正常的合接觸關(guān)系或過大的合力 造成咀嚼系統(tǒng) 各部位的病理性損害或適應(yīng)性變化稱為 原發(fā)性合創(chuàng)傷 primary occlusal trauma 異常的合力作用于健康的牙周組織 繼發(fā)性合創(chuàng)傷 secondary occlusal trauma 合力作用于牙周支持力不足的牙齒 5 5 食物嵌塞 垂直型和水平型 6 6 醫(yī)源性因素 充填體懸突 修復(fù)體的設(shè)計(jì) 修復(fù)體材料 正畸治療 7 7 不良習(xí)慣 如口呼吸 偏側(cè)咀嚼 牙石的致病作用 考題 牙石的致病作用 考題 1 1 構(gòu)成菌斑附著的良好部位 2 2 多孔結(jié)構(gòu)容易吸收細(xì)菌毒素 破壞牙周組織 3 3 妨礙日?？谇恍l(wèi)生措施的實(shí)施 促進(jìn)菌斑更多地形成 4 4 機(jī)械刺激 合創(chuàng)傷與牙周炎的關(guān)系 單純的合創(chuàng)傷只引起牙槽骨 牙周膜和牙骨質(zhì)的改變 而不影 響牙齦組織 不會(huì)引起牙周袋 也不會(huì)引起或加重牙齦的炎癥 合創(chuàng)傷會(huì)增加牙齒的動(dòng)度 但動(dòng)度的增加并不一定是診斷合創(chuàng)傷的唯一指征 因?yàn)檠乐苣さ脑鰧捄脱浪蓜?dòng)可能是以往 合創(chuàng)傷的結(jié)果 當(dāng)長期的合創(chuàng)傷伴隨嚴(yán)重的牙周炎或明顯的局部刺激因素時(shí) 它會(huì)加重牙 周袋和牙槽骨吸收 自限性牙松動(dòng)在沒有牙齦炎癥的情況下 不造成牙周組織的破壞 牙 周炎的始動(dòng)因子是細(xì)菌 疾病的本質(zhì)是炎癥導(dǎo)致的牙周組織破壞 而炎癥擴(kuò)展至牙周支持 組織的途徑和破壞的程度 則在一定程度上受咬合力的影響 第六章第六章 牙周病宿主的免疫炎癥反應(yīng)和促進(jìn)因素牙周病宿主的免疫炎癥反應(yīng)和促進(jìn)因素 牙周病的全身促進(jìn)因素 考題 牙周病的全身促進(jìn)因素 考題 1 1 遺傳因素 增加宿主對(duì)牙周病的易感性 如掌跖角化 牙周破壞綜合征 Down 綜合 征 2 2 性激素 對(duì)牙周組織有調(diào)節(jié)作用 如青春期齦炎 妊娠期齦炎 3 3 吸煙 抑制白細(xì)胞的防御功能 減少 sIgA IgG 和 IgM 降低局部氧張力 有利于 某些致病菌的生長 牙面菌斑沉積多 牙石形成增多 抑制成纖維細(xì)胞的生長并不易附著 于牙面 影響創(chuàng)口的愈合 抑制成骨細(xì)胞 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和骨吸收 4 4 有關(guān)的系統(tǒng)病 糖尿病 粒細(xì)胞缺乏癥 艾滋病 骨質(zhì)疏松癥 5 5 精神壓力 不僅降低機(jī)體的抵抗力 還可改變個(gè)體的生活方式 如吸煙增加 牙周組織的防御機(jī)制 上皮屏障 吞噬細(xì)胞 齦溝液 唾液 唾液中含有的抗微生物成分 有唾液酶 過氧化物酶 乳鐵蛋白 sIgA IgG 和 IgM 齦溝液 GCF 是指通過齦溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮從牙齦結(jié)締組織滲入到齦溝內(nèi)的液體 主要 來源于血清 齦溝液量增多是牙齦炎癥早期的主要表現(xiàn)之一 常早于臨床表征的改變 作用 通過 GCF 流沖洗齦溝內(nèi)的外來物質(zhì) 含有可以促進(jìn)上皮附著于牙面的血漿 蛋白 具有抗微生物的特異性抗體 所含的補(bǔ)體可促進(jìn)抗體的活化 能提供齦下細(xì)菌豐富 的營養(yǎng)成分 提供牙石礦化的物質(zhì) 檢查 采集方法有濾紙條法 最常用 齦溝沖洗法 微吸管法 定量方法為茚三酮 染色定量法 稱重法 齦溝測定儀 第七章第七章 牙周病的主要癥狀和臨床病理牙周病的主要癥狀和臨床病理 牙周病的臨床病理表現(xiàn) 1 初期病損 時(shí)間 2 4 天 臨床 可為健康牙齦 病理 血管擴(kuò)張 齦溝液 GCF 增多 白細(xì)胞移出血管壁至結(jié)合上皮和齦溝區(qū) 炎癥浸潤區(qū)約占結(jié)締組織的 5 2 早期病損 時(shí)間 4 7 天 臨床 牙齦紅腫 探診可出血 病理 主要為淋巴細(xì)胞 及中性粒細(xì)胞浸潤 炎癥區(qū)占 15 膠原破壞達(dá) 70 主要累及齦牙纖維和環(huán)狀纖維 結(jié)合 上皮出現(xiàn)釘突 由此期進(jìn)入確立期病損所需的時(shí)間因人而異 可能反映個(gè)體易感性的差異 3 確立期病損 臨床 牙齦明顯炎癥 紅腫 齦溝加深 病理 炎癥區(qū)膠原喪失 上 皮附著位置不變 4 晚期病損 臨床 探及牙周袋和附著喪失 線可見牙槽骨吸收 病理 結(jié)合上皮 向根方增殖和遷移 形成牙周袋 牙槽嵴頂開始吸收 漿細(xì)胞是主要浸潤細(xì)胞 附著喪失 AL 牙周探診深度超過 3mm 而且袋底位于釉牙骨質(zhì)界根方 即說明發(fā)生了附 著喪失 它是牙周支持組織破壞的結(jié)果 是區(qū)別牙齦炎和牙周炎的一個(gè)重要標(biāo)志 假性牙周袋 又稱齦袋 牙齦腫脹或增生使齦緣向冠方移動(dòng) 而結(jié)合上皮并未向根方遷移 真性牙周袋 結(jié)合上皮向根方增殖 其冠方部分與牙面分離形成牙周袋 牙周袋形成機(jī)制 考題 牙周袋形成機(jī)制 考題 1 始于牙齦結(jié)締組織中的炎癥 炎癥細(xì)胞和細(xì)菌產(chǎn)生各種酶使袋底附近牙齦結(jié)締組織中 的膠原纖維和基質(zhì)溶解破壞 成纖維細(xì)胞也可伸出胞質(zhì)突起到牙周膜牙骨質(zhì)界面 吞噬和 吸收膠原纖維以及埋入牙骨質(zhì)中的膠原纖維 2 上述過程使牙齦組織中的膠原纖維變性消失 使結(jié)合上皮得以向根方增生 3 同時(shí) 由于大量的白細(xì)胞侵入結(jié)合上皮 使上皮細(xì)胞之間的連接更為疏松 當(dāng)入侵的 白細(xì)胞達(dá)到結(jié)合上皮體積的 60 以上時(shí) 影響上皮細(xì)胞的連接和營養(yǎng) 靠近冠方的結(jié)合上 皮即從牙面剝離 使齦溝底移向根方而形成牙周袋 4 隨著牙周袋的加深以及牙齦炎癥腫脹的加劇 更有利于牙菌斑的堆積和滯留 因此更 加重了炎癥 加深了牙周袋 形成一個(gè)進(jìn)行性破壞的惡性循環(huán) 牙周袋由軟組織壁 根面壁 牙骨質(zhì)表面脫礦 暴露口腔時(shí)再礦化 細(xì)菌及內(nèi)毒素均可 進(jìn)入牙骨質(zhì)深達(dá)牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界 袋內(nèi)容物 根據(jù)根面壁的表面形態(tài)研究 牙周袋底可見 5 個(gè)區(qū)域 牙結(jié)石覆蓋牙骨質(zhì)區(qū) 附著菌斑 覆蓋牙石 非附著菌斑圍繞附著菌斑向根方延伸 結(jié)合上皮附著區(qū) 正常時(shí)大于 500 m 而在有牙周袋時(shí)減到 100500 m 結(jié)合上皮根方可有結(jié)締組織纖維部分破壞區(qū) 牙周袋的類型牙周袋的類型 1 根據(jù)其形態(tài)以及袋底位置與相鄰組織的關(guān)系分為 骨上袋 是牙周支持組織發(fā)生破壞后所形成的真性牙周袋 袋底位于釉牙骨質(zhì)界的根方 牙槽嵴的冠方 牙槽骨一般呈水平型吸收 骨下袋 是牙周支持組織發(fā)生破壞后所形成的真性牙周袋 袋底位于牙槽嵴的根方 牙槽 骨一般呈垂直型吸收 2 根據(jù)累及牙面情況分為 簡單袋 累及一個(gè)牙面 復(fù)合袋 累及兩個(gè)以上牙面 復(fù)雜袋 起源于一個(gè)牙面 但回旋于另外牙面或根分叉區(qū) 骨上袋和骨下袋的區(qū)別骨上袋和骨下袋的區(qū)別 骨上袋骨下袋 袋底位置牙槽嵴頂冠方牙槽嵴頂根方 骨破壞方式水平式垂直式 鄰面越隔纖維水平排列在相鄰兩牙袋底根方的 牙槽嵴頂 斜行排列 從袋底的牙骨質(zhì)沿著骨 面斜行越過嵴頂 附著到鄰牙的牙 骨質(zhì) 頰舌面纖維從袋底根方的牙根面向著牙槽嵴 頂走行 從袋底的牙骨質(zhì)沿骨斜面走向冠方 越過嵴頂與骨外膜會(huì)合 牙槽骨牙槽骨破壞的形式破壞的形式 1 水平型吸收 horizontal resorption 是最常見的吸收方式 牙槽嵴頂邊緣呈水平吸收 牙槽嵴高度降低 通常形成骨上袋 2 垂直型吸收 vertical resorption 又稱角形吸收 指牙槽骨發(fā)生垂直或斜行的吸收 與 牙根面形成一定角度的骨缺損 牙槽嵴頂?shù)母叨冉档筒欢?而近牙根側(cè)的骨吸收較多 大 多形成骨下袋 一壁骨袋 骨質(zhì)破壞嚴(yán)重 僅存一側(cè)骨壁 二壁骨袋 骨袋僅剩兩個(gè)骨壁 多見于相鄰兩牙的骨間隔破壞而僅剩頰舌兩個(gè)骨壁 三壁骨袋 袋的一壁是牙根面 其它三個(gè)壁均有骨質(zhì) 即鄰 頰 舌側(cè)皆有骨壁 這種三 壁骨袋還常見于最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中面 治療效果最好 四壁骨袋 牙根的四周均為垂直性吸收形成的骨下袋 雖在頰 舌 近中 遠(yuǎn)中均還有牙 槽骨 但均與牙根不相貼合 治療效果最差 混合壁袋 指各個(gè)骨壁垂直吸收的程度不同 骨下袋在近根尖部分的骨壁數(shù)目多于近冠端 3 凹坑狀骨吸收 Osseous crater 指牙槽間隔的牙槽嵴頂吸收 中央破壞迅速 頰舌側(cè) 仍保留 形成彈坑狀或火山口狀缺損 4 其他形式 反波浪形缺損 牙間間隔破壞而下凹 而頰舌側(cè)骨嵴未吸收 唇形或骨架狀增厚 外生骨疣或扶壁骨形成 與牙槽骨吸收有關(guān)的有 IL 1 IL 6 TNF PGE2 以及淋巴毒素 牙槽骨吸收主要 由局部因素引起 慢性炎癥和咬合創(chuàng)傷 慢性炎癥是最常見原因 破骨細(xì)胞和單核細(xì)胞是 與骨吸收有關(guān)的兩種細(xì)胞 破骨細(xì)胞主要去除骨的礦化部分 單核細(xì)胞主要降解有機(jī)基質(zhì) 線主要顯示近遠(yuǎn)中的骨質(zhì)情況 而頰舌側(cè)骨板因牙與骨組織重疊而顯示不清晰 牙周炎 的骨吸收最初表現(xiàn)為牙槽嵴頂?shù)挠补前逑?或嵴頂模糊呈蟲蝕狀 牙槽骨骨量減少 30 以上時(shí) 才能在 X 線上看到高度的降低 正常情況下 牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)的距離約 1 2mm 若超過 2mm 則可視為有牙槽骨吸收 坑凹狀吸收也難以在 X 線片上顯示 引起牙松動(dòng)的原因引起牙松動(dòng)的原因 1 牙槽骨吸收 最主要的原因 牙槽骨吸收一般要達(dá)根長的 1 2 以上 2 合創(chuàng)傷 牙周膜增寬 牙槽骨垂直吸收 3 牙周膜的急性炎癥 如急性根尖周炎或牙周膿腫 急性炎癥消退后牙齒可恢復(fù)穩(wěn)固 4 牙周翻瓣手術(shù)后 由于手術(shù)的創(chuàng)傷及部分骨質(zhì)的去除 組織水腫 牙齒有暫時(shí)性動(dòng)度 增加 一般在術(shù)后數(shù)周恢復(fù)穩(wěn)固 5 女性激素水平變化 妊娠期 月經(jīng)期可有牙齒動(dòng)度增加 牙的生理動(dòng)度為 0 02mm 水平向 臨床不易覺察 牙的病理性移位主要因素有牙周支 持組織的破壞 合力的改變 牙的病理性移位好發(fā)生于前牙 也可發(fā)生于后牙 一般向合 力方向移位較多見 常伴有牙齒扭轉(zhuǎn) 侵襲性牙周炎患者常在患病早期即可發(fā)生上下前牙 的唇向移位 出現(xiàn)較大的牙間隙 稱為扇形移位 牙松動(dòng)度分度 I 度 松動(dòng)超過生理動(dòng)度 但幅度在 1mm 以內(nèi) II 松動(dòng)幅度在 1 2mm III 度 松動(dòng)幅度在 2mm 以上 牙周病活動(dòng)性 periodontal disease activity 牙周炎病變呈靜止期和加重期交替出現(xiàn) 靜 止期的特征是炎癥反應(yīng)輕 沒有或很少有骨和結(jié)締組織的附著喪失 當(dāng)以 G 厭氧菌為主構(gòu) 成的非附著菌斑增厚 則開始了骨和結(jié)締組織的附著喪失以及牙周袋加深的加重期 也稱 活動(dòng)期 若在兩次檢查的間隔期出現(xiàn)附著喪失加重大于 2mm 則認(rèn)為有活動(dòng)性發(fā)生 牙周破壞并不是同時(shí)發(fā)生在口腔的所有牙位 某一時(shí)期可以發(fā)生在某幾個(gè)牙 另一時(shí) 期可以發(fā)生在另一些牙的一些位點(diǎn) 這稱為牙周病的部位特異性 第八章第八章 牙周病的檢查和診斷牙周病的檢查和診斷 菌斑指數(shù) PLI 每顆牙檢查四個(gè)牙面 近中 正中 遠(yuǎn)中頰面以及舌面 取均數(shù) 1 Silness 和 Loe 的菌斑指數(shù) 不需要菌斑顯示劑 而是采用目測加探查的方法 記分標(biāo)準(zhǔn) 0 齦緣區(qū)無菌斑 1 齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑 但視診不易見 若用探針尖的 側(cè)面可刮出菌斑 2 在齦緣或鄰面可見中等量菌斑 3 齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢 2 Quigley 和 hein 的菌斑指數(shù) 需菌斑顯示劑 記分標(biāo)準(zhǔn) 0 牙面無菌斑 1 牙頸部齦緣處有散在的點(diǎn)狀菌斑 2 牙頸部連續(xù)窄帶狀菌斑 寬度不超過 1mm 3 牙頸部菌斑覆蓋面積超過 1mm 但少于牙面 1 3 4 菌斑覆蓋面積至 少占牙面 1 3 但不超過 2 3 5 菌斑覆蓋面積占牙面 2 3 或以上 簡化口腔衛(wèi)生指數(shù) OHI S 本指數(shù)包括軟垢指數(shù) DI 和牙石指數(shù) CI 只檢查 6 個(gè)牙 16 11 26 31 的唇頰面和 36 46 的舌面 DI 記分標(biāo)準(zhǔn) 0 牙面無軟垢 1 軟垢覆蓋面積占牙面 1 3 以下 2 軟垢覆蓋面積占牙面 1 3 與 2 3 之間 3 軟垢覆蓋面積占牙面 2 3 以上 CI 記分標(biāo)準(zhǔn) 0 齦上 齦下無牙石 1 齦上牙石覆蓋面積占牙面 1 3 以下 2 齦上牙石覆 蓋面積占牙面 1 3 與 2 3 之間 或牙頸部有散在齦下牙石 3 齦上牙石覆蓋面積占牙面 2 3 以上 或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石 牙齦指數(shù) GI 僅將牙周探針放到牙齦邊緣齦溝開口處 并沿齦緣輕輕滑動(dòng) 牙齦組織只 被輕微觸及 0 正常牙齦 1 牙齦略有水腫 無探診出血 2 牙齦水腫 并探診出血 3 牙齦有自發(fā)出血傾向或潰瘍 出血指數(shù) BI 用鈍頭探針輕探入齦溝或袋底 取出探針 30 秒后 觀察有無出血及出血 程度 它比 GI 精細(xì) 更為客觀 適用于牙齦炎癥較重的人群觀察治療前后效果的臨床研 究 0 正常牙齦 1 牙齦顏色有炎癥性改變 探診不出血 2 探診后有點(diǎn)狀出血 3 探診 出血沿牙齦緣擴(kuò)散 4 出血流滿并溢出齦溝 5 自動(dòng)出血 探診出血 BOP 為牙齦有無炎癥的客觀指標(biāo) BOP 陽性位點(diǎn)比例高時(shí) 其附著喪失的可 能性就會(huì)增加 操作時(shí)有兩種方法 一是用鈍頭牙周探針的尖端置于齦緣下 1mm 或更少 輕輕沿齦緣滑動(dòng)觀察片刻有無出血 另一種方法是輕輕探到袋底或齦溝底 取出探針后觀 察 10 15 秒看有無出血 牙周探診牙周探診 目的 探測有無牙周袋的形成 牙周袋深度 牙周附著水平 探診出血 齦下牙石的 量及分布 根分叉病變 工具 帶有刻度的牙周探針 如 Williams 探針 刻度標(biāo)記分別為 1 2 3 5 7 8 9 10mm CPITN 探針 尖端為一 0 5mm 球狀 刻度標(biāo)記分別為 3 5 5 5 8 5 11 5 方法 提插式探測牙周袋近遠(yuǎn)中三點(diǎn) 每牙記錄 6 個(gè)位點(diǎn)的探診深度 牙周探針尖 始終緊貼牙面 探針應(yīng)與牙的長軸平行 由于鄰面接觸區(qū)的阻擋 探針若與牙長軸平行就 不能進(jìn)入齦谷區(qū) 而鄰面袋最深點(diǎn)常在齦谷處 故探測鄰面時(shí) 可允許探針緊靠接觸點(diǎn)并 向鄰面中央略為傾斜 這樣便可探得鄰面袋的最深處 支點(diǎn)穩(wěn) 力量 20 25g 應(yīng)按一定順 序進(jìn)行 以防止遺漏 評(píng)價(jià)指標(biāo) 探診深度 齦緣至袋底的距離 牙周附著水平 齦溝底或牙周袋底至釉牙 骨質(zhì)界的距離 為 PD GM 較探診深度更客觀準(zhǔn)確地反映牙周破壞的破壞程度 影響因素 牙石的阻擋 袋壁的阻擋 炎癥的影響 探診方法 合檢查方法 視診 初步確定早接觸或合干擾 捫診 有較大的震動(dòng)或動(dòng)度的牙 可能 有早接觸的存在 咬合紙法 若有濃密藍(lán)點(diǎn)且范圍較大 甚至將紙咬穿 即為早接觸點(diǎn) 咬合紙還可用于前伸合或側(cè)向合的檢查 蠟片法 若有菲薄透亮甚至穿孔區(qū) 即為早接觸 點(diǎn) 牙線 主要用于檢查合干擾 牙周炎時(shí)的 X 征象 1 硬骨板模糊 中斷 消失 牙周間隙增寬 2 牙槽嵴頂高度降 低 形態(tài)改變 3 牙槽骨密度降低 骨小梁排列紊亂 4 表現(xiàn)類型有水平型和垂直型吸 收 5 分度 I 度 牙槽骨吸收在牙根的頸 1 3 以內(nèi) II 度 超過根長 1 3 但在根長 2 3 以內(nèi) III 度 大于根長 2 3 以下征象不能顯示 牙周袋深度及類型 上皮附著的位置 附著喪失的程度 唇頰側(cè)及 舌腭側(cè)牙槽骨情況 坑凹狀骨吸收 早期骨損害情況 第九章第九章 牙齦病牙齦病 牙齦病 gingival disease 是一組發(fā)生于牙齦組織的疾病 包括牙齦炎癥及全身病變?cè)谘例l 的表現(xiàn) 分為菌斑性牙齦病和非菌斑性牙齦病 慢性齦炎 chronic gingivitis 菌斑性牙齦病中最常見 是一種可復(fù)性病變 預(yù)后良好 臨床表現(xiàn) 炎癥一般局限于游離齦和齦乳頭 一般以前牙區(qū)為主 尤其以下前牙最明顯 自覺癥狀 刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血 就診主要原因 牙齦顏色 暗紅或鮮紅 正常為粉紅色 牙齦外形 牙齦水腫發(fā)亮 齦邊緣肥厚 齦乳頭圓鈍 與牙面不貼合 正常齦緣菲薄 牙齦質(zhì)地 松軟脆弱 正常致密而堅(jiān)韌 齦溝深度 探診深度超過 3mm 探診出血 有助于早期診斷 齦溝液增多 治療 去除病因 通過潔治術(shù)清除菌斑 牙石 1 3 過氧化氫溶液或 0 12 0 2 氯 幾定局部沖洗 手術(shù)治療 炎癥消退后形態(tài)仍不能恢復(fù)正常者 可行牙齦成形術(shù) 防止 復(fù)發(fā) 口腔宣教 定期復(fù)查 青春期齦炎 puberty gingivitis 是受內(nèi)分泌影響的牙齦炎之一 菌斑仍是主要病因 多 見于前牙唇側(cè)齦乳頭和齦緣 色鮮紅或暗紅 水腫發(fā)亮 齦乳頭常呈球狀突起 質(zhì)軟 刷 牙或咬硬物有出血 妊娠期齦炎 Pregnancy Gingivitis 指婦女在妊娠期間由于女性激素水平升高 原有牙 齦炎癥加重 使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變 妊娠 2 3 個(gè)月開始出現(xiàn)明顯炎癥 8 個(gè)月 達(dá)到高峰 分娩 2 個(gè)月后開始減輕 極易出血是特征性表現(xiàn) 妊娠期齦瘤 孕瘤 發(fā)生于單個(gè)牙的齦乳頭 以下前牙唇側(cè)齦乳頭多見 通常始發(fā)于 妊娠第 3 個(gè)月 迅速增大 色澤鮮紅或暗紫色 質(zhì)軟 表面光滑 極易出血 瘤體可有小 分葉 有蒂或無蒂 直徑一般不超過 2cm 分娩后可縮小 白血病的牙齦病損 極易出血且不易止住 需內(nèi)科配合治療 以保守治療為主 禁手術(shù) 或活檢 急性白血病一般不用潔治 藥物性牙齦肥大 drug induced gingival enlargements 是指長期服用某些藥物而引起牙齦 的纖維性增生和體積增大 包括抗癲癇藥物 苯妥英鈉 免疫抑制劑 環(huán)孢素 鈣通道 阻滯劑 硝苯地平 維拉帕米 遺傳性牙齦纖維瘤病 最?？砂l(fā)生在乳牙萌出后 一般開始于恒牙萌出之后 治療以牙 齦成形術(shù)為主 但術(shù)后易復(fù)發(fā) 病史分布范圍牙齦表現(xiàn)患牙壓 迫移位 伴發(fā)炎癥 藥物性牙齦 增生 服藥史全口 前 牙為重 累及齦乳頭 和齦緣 少 數(shù)累及附著 齦 粉紅色 不易 出血 一般覆 蓋牙冠 1 3 左 右 有常伴發(fā)慢性齦炎 遺傳性牙齦 纖維瘤病 常有家族史全口波及附著齦粉紅色 不易 出血 增生常 覆蓋牙冠 2 3 以上 有一般不伴發(fā)慢性齦炎 牙齦瘤 epulis 是指發(fā)生于牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物 非真性腫瘤 但切 除后易復(fù)發(fā) 懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤 多發(fā)生于單個(gè)唇頰側(cè)乳頭 分型 纖維型 肉芽 腫型 血管型 急性壞死性潰瘍性齦炎 ANUG 是指發(fā)生于齦緣和齦乳頭的急性炎癥和壞死 致病微生物 包括梭形桿菌 螺旋體以及中間普氏菌 病因 微生物的作用 包括梭形桿菌 螺旋體以及中間普氏菌 原有的慢性齦炎 或牙周炎 吸煙 心身因素 機(jī)體免疫功能降低 病理 壞死區(qū) 壞死區(qū)下方結(jié)締組織 慢性炎癥浸潤區(qū) 大量漿細(xì)胞和單核細(xì)胞 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青壯年 男性吸煙者多見 起病急 病程較短 以齦乳頭和齦 緣的壞死為特征 病變處及易出血 甚至可有自發(fā)出血 疼痛明顯 有典型的腐敗性口臭 全身癥狀 輕者無明顯 重者可有低熱 疲乏等 急性期如未能及時(shí)治療且患者抵抗力 低時(shí) 壞死區(qū)還可波及牙齦病損相對(duì)應(yīng)的唇頰側(cè)黏膜 而成為壞死性齦口炎 在機(jī)體抵抗 力極度低下者還可合并感染產(chǎn)氣莢膜桿菌 使面頰部組織迅速壞死 甚至穿孔 稱為走馬 牙疳 治療不徹底或反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性 不及時(shí)治療或在某些免疫缺陷的患者 病損可 延及深層牙周組織 引起牙槽骨吸收 牙周袋形成和牙齒松動(dòng) 稱為壞死性潰瘍性牙周炎 NUP 治療 1 去除局部壞死組織及大塊齦上牙石 2 局部 3 雙氧水擦拭沖洗 3 全身藥物治療 全身給予維生素 C 重者口服抗厭氧藥物 如甲硝唑 4 及時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo) 立即更換牙刷 保持口腔清潔 5 對(duì)全身性因素進(jìn)行矯正和治療 6 急性期過后的治療 對(duì)原有的齦緣炎或牙周炎進(jìn)行治療 第十章第十章 牙周炎牙周炎 牙齦炎和早期牙周炎的區(qū)別牙齦炎和早期牙周炎的區(qū)別 牙齦炎早期牙周炎 牙齦炎癥有有 牙周袋假性牙周袋真性牙周袋 附著喪失無有 能探到釉牙骨質(zhì)界 牙槽骨吸收無牙槽嵴頂吸收 或硬骨板消失 牙齒松動(dòng)無有 治療結(jié)果病變可逆 組織恢復(fù)正常已破壞的支持組織難以完全恢復(fù)正常 慢性牙周炎慢性牙周炎 CP 分類分類 一 根據(jù)附著喪失和牙槽骨吸收波及的范圍分類 局限型 位點(diǎn)數(shù) 30 彌漫型 位點(diǎn)數(shù) 30 二 根據(jù)牙周袋深度 結(jié)締組織附著喪失和骨吸收的程度分類 牙齦牙周袋深度附著喪失X 線片松動(dòng)根分叉 增生為主要 表現(xiàn)的慢性 齦炎 無服藥史或 家族史 但 可有錯(cuò)合 口呼吸 主要侵犯 前牙區(qū) 累及齦乳頭 和齦緣 紫紅色 易出 血 一般不超 過牙冠的 1 3 無炎癥表現(xiàn)較明顯 病變 輕 度 有炎癥和探診出 血 4mm 1 2mm牙槽骨吸收不超過根長的 1 3無無 中 度 有炎癥和探診出 血 也可有膿腫 6mm 3 5mm牙槽骨水平型或角型吸收超過根 長的 1 3 但不超過根長的 1 2 可能有 輕度 可能有 輕度 重 度 炎癥較明顯 or 發(fā) 生牙周膿腫 6mm 5mm 牙槽骨吸收超過根長的 1 2多有多有 侵襲性牙周炎 aggressive periodontitis 是一組在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均與慢性牙周炎有 明顯區(qū)別的 相對(duì)少見的牙周炎 多發(fā)生于年輕人 疾病進(jìn)展快速 有家族聚集性 伴放 線聚集桿菌 Aa 是侵襲性牙周炎的主要致病菌 CPLAgPGAgP 年齡多見于成人多見于青春期的青少年多見于 30 以下 菌斑量 破壞程度一致不一致不定 好發(fā)牙位不定切牙 6 其它 2切牙 6 其它 3 X 線片表現(xiàn)水平或垂直吸收切牙水平型骨吸收 第一磨牙鄰 面有垂直型骨吸收 在近遠(yuǎn)中均 有垂直型吸收則形成弧形 切牙 6 表現(xiàn)同 LAgP 但 其他牙齒大于 3 進(jìn)展速度慢快速快速 牙齒松動(dòng)移位晚期出現(xiàn)早期早期 家族聚集性不明顯明顯明顯 優(yōu)勢菌牙齦卟啉單胞菌 Pg伴放線聚集桿菌 Aa伴放線聚集桿菌 Aa 反應(yīng)全身疾病的牙周病 掌跖角化 牙周破壞綜合征 又稱 Papillon Lef vre 綜合征 為常染色體隱性遺傳 其 特點(diǎn)是手掌和腳掌部皮膚過度角化 皸裂和脫屑 同時(shí)伴牙周組織的嚴(yán)重破壞 Down 綜合征 又稱先天愚型或 21 三體綜合征 是一種由染色體異常引起的先天性疾病 有家族性 表現(xiàn)為發(fā)育遲緩和智力低下 有典型的先天愚面型和嚴(yán)重的牙周破壞 糖尿病 牙周炎是糖尿病的第六大并發(fā)癥 機(jī)制 白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷 血管基底膜的改變 膠原合成減少 骨基質(zhì)形成較少 以及免疫調(diào)節(jié)能力下降 使患者的抗感染能力下降 傷口愈合障礙 關(guān)系 血糖控制不良 易出血 發(fā)生牙周膿腫 血糖控制后 牙周炎情況好轉(zhuǎn) 徹底有效 牙周治療 糖化血紅素 TNFa 胰島素用量 艾滋病 線形齦紅斑 壞死性潰瘍性齦炎 壞死性潰瘍性牙周炎 第十一章第十一章 牙周炎的伴發(fā)病變 牙周炎的伴發(fā)病變 牙周牙髓聯(lián)合病變 根分叉病變 牙周膿腫 牙齦退縮 牙根面敏感 口臭 牙周 牙髓聯(lián)合病變 同一個(gè)牙并存著牙周病變和牙髓病變 且相互融合連通 感染可來 源于牙髓 也來源于牙周 或兩者獨(dú)立發(fā)生 然而是相通的 交通途徑 根尖孔 根管側(cè)支 牙本質(zhì)小管 解剖異常如牙骨質(zhì)發(fā)育不良 根折裂 臨床表現(xiàn) 1 牙髓根尖周病對(duì)牙周組織的影響 根尖周感染的急性發(fā)作形成牙槽膿腫 A 引流途徑 由牙周膜間隙排膿 由根尖周組織穿透附近牙槽骨 掀起軟組織向齦溝排出 B 特點(diǎn) 患牙多為死髓牙 有牙髓 根尖周病引起的急性炎癥 深牙周袋排膿短期內(nèi)形成 患牙無明顯牙槽嵴吸收 X 片可見牙槽嵴頂?shù)挠跋?鄰牙無嚴(yán)重牙周炎 牙髓治療過程中 or 治療后造成的牙周病 治療中 側(cè)穿 底穿 封藥 治療后 牙根縱裂 特點(diǎn) 牙髓測試無活力 或活力異常 牙周袋和根分叉病變局限于個(gè)別牙或患牙的局限部 位 與根尖病變相連的牙周骨質(zhì)破壞 呈燒瓶型 鄰牙牙周基本正?；虿∽冚p微 2 牙周病變對(duì)牙髓的影響 逆行性牙髓炎 retrograde pulpitis 感染來源于患牙牙周炎所致的深牙周袋 袋內(nèi)的 細(xì)菌及毒素通過根尖孔或根管側(cè)枝逆行進(jìn)入牙髓 引起根部牙髓的慢性炎癥 袋內(nèi)的毒素可對(duì)牙髓造成慢性 小量刺激 重者 or 持久 牙髓慢性炎癥 變性 壞死 牙周治療對(duì)牙髓的影響 刮治和根面平整 牙本質(zhì)暴露 牙周袋內(nèi) or 根面用藥 3 牙周病變和牙髓病變并存 治療原則 盡量找出原發(fā)病變 徹底消除感染源 由牙髓根尖周病變引起牙周病變的患牙 應(yīng)先進(jìn)行根管治療 病程短者根管治療后牙周 病損即可完全愈合 病程長者應(yīng)在根管治療開始后 盡快開始常規(guī)的牙周治療 患牙有深牙周袋 但牙髓活力測試顯示尚有活力時(shí) 可先行牙周治療觀察療效 效果不 佳者 需再次明確牙髓的活力 應(yīng)同時(shí)做牙髓治療 逆行性牙髓炎 主要取決于該牙牙周病變的程度和牙周治療的效果 如果牙周袋能變淺 或消除 病變能得到控制 則可先做牙髓治療 同時(shí)開始牙周治療 如果多根牙只有一個(gè) 牙根有深牙周袋引起的牙髓炎 則可在根管治療和牙周治療結(jié)束后 進(jìn)行截根術(shù) 如果病 變十分嚴(yán)重 或患牙過于松動(dòng) 則可考慮拔牙 根分叉病變 Furcation Involvement 是指牙周炎的病變累及了多根牙的根分叉區(qū) 在 該處出現(xiàn)牙周袋 附著喪失和牙槽骨吸收 下頜 6 的患病率最高 上頜 4 5 最低 病因 1 菌斑微生物 仍是主要病因 2 牙根的解剖因素 根柱長度 多根牙由根柱和根錐體構(gòu)成 根柱是指牙根尚未分叉的部分 長度為 CEJ 至 兩根分開處的距離 根柱短 根分叉開口離牙頸部近 一旦發(fā)生牙周炎 易發(fā)生 FI 根柱 長 不易發(fā)生 FI 一旦發(fā)生 療效差 根分叉開口處的寬度及分叉角度 6 7 8 牙根之間相距較近 or 牙根融合者 不利于 刮治器械進(jìn)入和清除牙石 一般齦下刮治器的寬度為 0 75mm 根面的外形 上頜磨牙的近中頰根 下頜磨牙的近中根均為扁根 其頰舌徑明顯大于近 遠(yuǎn)中徑 它們向著根分叉的一側(cè)常有沿冠根方向的犁溝狀凹陷 橫斷面呈 沙漏狀 難清 潔 3 咬合創(chuàng)傷 是加重因素 4 牙頸部的釉質(zhì)突起 多見于磨牙頰面 僅有結(jié)合上皮 無牙周膜附著 5 副根管 磨牙牙髓的感染和炎癥通過髓室底的副根管至根分叉區(qū) 造成骨破壞 臨床表現(xiàn) 根分叉區(qū)易于存積菌斑 不易清潔 故牙周袋常有明顯的炎癥或溢膿 探診 出血 易發(fā)生牙周膿腫 牙根暴露 根面齲 牙髓癥狀 牙齒松動(dòng) Clickman 分度 I 度 可探根分叉的外形 分叉內(nèi)牙槽骨沒有破壞 探針不能水平進(jìn)入 牙周袋屬于骨上袋 X 片看不見骨質(zhì)吸收 II 度 一個(gè)或一個(gè)以上分叉區(qū)已有骨吸收 但尚未與對(duì)側(cè)相通 探針能水平進(jìn)入 同時(shí) 還伴有垂直吸收或坑凹狀吸收 X 光片顯示該區(qū)有局限的牙周膜增寬或骨質(zhì)密度降低 III 度 根分叉區(qū)牙槽骨全部吸收 形成貫通性病變 探針能水平貫通分叉區(qū) 但牙齦仍 覆蓋分叉區(qū)未暴露于口腔 X 線片見該區(qū)骨質(zhì)消失呈透射區(qū) IV 度 在 III 度的基礎(chǔ)上 牙齦退縮而使分叉區(qū)暴露 X 線片見該區(qū)骨質(zhì)消失呈透射區(qū) Hamp 分度 根據(jù)水平探診根間骨破壞的程度來分度 I 度 探針能水平探入根分叉區(qū) 探入深度 牙齒寬度的 1 3 II 度 根分叉區(qū)骨質(zhì)的水平性破壞已超過牙齒寬度的 1 3 但未與對(duì)側(cè)相貫通 III 度 根分叉區(qū)骨質(zhì)已有 貫通性 破壞 探針已能暢通 治療原則 清除根分叉病變區(qū)內(nèi)的牙石 菌斑 控制局部炎癥 使牙周袋消除 or 變 淺 通過手術(shù)等方法 形成一個(gè)有利于患者自我控制菌斑 并長期保持療效的局部解剖外 形 對(duì)早期病變 爭取有一定程度的牙周組織再生 牙周膿腫 Periodontal abscess 并非獨(dú)立的疾病 而是牙周炎發(fā)展到中 晚期 出現(xiàn) 深牙周袋后的一個(gè)常見的伴發(fā)癥狀 它是位于牙周袋壁或深部牙周組織中的局限性化膿性 炎癥 一般急性過程 也可慢性 發(fā)病因素 1 深牙周袋內(nèi)壁的化膿性炎癥向深部結(jié)締組織擴(kuò)展 膿液不得向袋內(nèi)排出 2 復(fù)雜性牙周袋使袋內(nèi)膿液引流不暢 特別是累及根分叉區(qū) 3 潔治或刮治時(shí) 將牙石碎屑或感染組織推入牙齦組織 4 深牙周袋的齦下刮治術(shù)不徹底 留有殘余牙石 菌斑及袋內(nèi)壁炎癥 刮治后袋口變緊 使膿液及滲出物排出受阻 5 牙髓治療過程中根管側(cè)穿 牙根縱裂等所致 6 全身機(jī)體抵抗力下降 有嚴(yán)重全身性疾病如糖尿病等易引起牙周膿腫 牙周膿腫和牙齦膿腫的鑒別牙周膿腫和牙齦膿腫的鑒別 牙齦膿腫牙周膿腫 牙周病史無有 部位僅局限于齦乳頭及齦緣 呈局限性腫脹 牙周支持組織內(nèi)的局限性化膿性炎癥 牙周袋無牙周袋有較深的牙周袋 X 線片無牙槽骨吸收有牙槽骨吸收 治療 在除去異物和菌斑牙石 排膿引流后 不需其它處理 急性 止痛 防止感染擴(kuò)散 使膿液引 流 慢性 潔治 牙周手術(shù) 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別 考題 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別 考題 牙周膿腫牙槽膿腫 感染來源牙周袋牙髓病或根尖周圍病 牙周袋有一般無 牙體情況一般無齲有齲齒或非齲疾病 或修復(fù)體 牙髓活力有無 膿腫部位局限于牙周袋壁 較近齦緣范圍較彌散 中心位于齦頰溝附近 疼痛程度相對(duì)較輕較重 牙松動(dòng)度松動(dòng)明顯 消腫后仍松動(dòng)松動(dòng)較輕 治愈后牙齒可恢復(fù)穩(wěn)固 叩痛相對(duì)較輕很重 X 線牙槽骨嵴有破壞 可有骨下根尖周圍可有骨質(zhì)破壞 也可無 袋 病程相對(duì)較短 一般 3 4 天可自 潰 相對(duì)較長 膿液從粘膜排出約需 5 6 天 牙齦退縮 病因 刷牙不當(dāng) 不良修復(fù)體 解剖因素如牙齒頰舌傾 正畸力與過大力 牙周治療 后 分度 度 齦緣退縮未達(dá)到膜齦聯(lián)合 鄰面無牙槽骨或軟組織的喪失 度 齦緣退縮達(dá)到或超過膜齦聯(lián)合 但鄰面無牙槽骨或軟組織的喪失 度 齦緣退縮達(dá)到或超過膜齦聯(lián)合 鄰面有牙槽骨或軟組織的喪失 位于釉牙 骨質(zhì)界的根方 但仍位于唇側(cè)退縮齦緣的冠方 度 齦緣退縮超過膜齦聯(lián)合 鄰面骨喪失已達(dá)到唇側(cè)齦退縮的水平 治療 輕度均勻的牙齦退縮一般無癥狀 不需處理 如牙齦退縮持續(xù)進(jìn)展 則尋找原 因 針對(duì)病因治療 對(duì)于個(gè)別牙或少數(shù)前牙的牙齦退縮而影響美觀者 可用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣手 術(shù) 游離齦瓣移植術(shù)等膜齦手術(shù)來覆蓋根面 牙根面敏感 牙周治療后的一過性牙根敏感不需特殊處理 少數(shù)癥狀嚴(yán)重 影響進(jìn)食者 可用氟化鈉糊劑等局部涂布 使用脫敏牙