腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑.doc

腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧礙鱔絹。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔朧礙鱔絹。1.臨床表現(xiàn)：意識障礙運(yùn)動功能障礙感覺功能障礙言語功能障礙吞咽功能障礙認(rèn)知功能障礙精神、情感、心理障礙膀胱及直腸功能障礙日常生活功能障礙腦神經(jīng)麻痹2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評定根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅鋸鰻鯪。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測樅鋸鰻鯪。1.一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u定。分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后1014天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如下：殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍東戇鱉納。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍東戇鱉納。意識障礙的評定運(yùn)動功能的評定感覺功能的評定言語功能的評定吞咽功能的評定認(rèn)知功能的評定精神、情感、心理狀態(tài)的評定膀胱及直腸功能的評定日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒鈀詢鱈驄。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧葒鈀詢鱈驄。1.臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療。（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運(yùn)動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理感染的治療深靜脈血栓的治療壓瘡的治療異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I63.900腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾膚億鰾簡。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒爾膚億鰾簡。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA心、肺功能檢查超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查入院康復(fù)評定、預(yù)后評定完成病歷書寫初步確定診斷及治療方案醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案入院病情評定防治并發(fā)癥上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案初期康復(fù)評定形成個體化二級預(yù)防方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運(yùn)動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：日常生活能力評定酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評定血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運(yùn)動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運(yùn)動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達(dá)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教及護(hù)理評定正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護(hù)理健康宣教正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護(hù)理健康宣教正確執(zhí)行醫(yī)囑正確體位擺放觀察患者病情變化生活與心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作根據(jù)病情調(diào)整治療方案康復(fù)效果評定完成上級醫(yī)師查房記錄中期康復(fù)評定形成個體化二級預(yù)防方案通知患者及其家屬明天出院末期康復(fù)評定向患者交待出院后注意事項如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運(yùn)動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：異常檢查復(fù)查依據(jù)病情需要下達(dá)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理基礎(chǔ)疾病用藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物運(yùn)動療法吞咽治療針灸治療認(rèn)知和言語治療促醒治療（昏迷患者）物理因子治療臨時醫(yī)囑：明日出院、末期康復(fù)評定出院前康復(fù)指導(dǎo)出院醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及建議給予出院康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作