11、頸椎病康復(fù)臨床路徑

頸椎病康復(fù)臨床路徑頸椎病康復(fù)臨床路徑 2016 年版 一 頸椎病 非手術(shù)治療 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一 適用對(duì)象 一 適用對(duì)象 第一診斷為頸椎病 二 診斷依據(jù) 二 診斷依據(jù) 根據(jù) 臨床診療指南 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民衛(wèi)生 出版社 臨床診療指南 骨科學(xué)分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民衛(wèi)生出版社 外科學(xué) 第 6 版 人民衛(wèi)生出版社 康復(fù)醫(yī)學(xué) 第 5 版 人民衛(wèi)生出 版社 1 臨床表現(xiàn) 1 頸背上肢疼痛 2 運(yùn)動(dòng)功能障礙 3 神經(jīng)功能障礙 4 日常生活活動(dòng)能力障礙 2 影像學(xué)檢查 頸椎 X 線平片 CT 掃描或 MRI 檢查 三 康復(fù)評(píng)定 三 康復(fù)評(píng)定 分別于入院后1 3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定 入院后7 8天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定 出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定 評(píng)定具體內(nèi)容如下 1 臨床一般情況評(píng)定 2 康復(fù)專科評(píng)定 1 疼痛評(píng)定 2 頸椎及上肢活動(dòng)度評(píng)定 3 肌力評(píng)定 4 神經(jīng)功能評(píng)定 5 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 四 治療方案的選擇 四 治療方案的選擇 根據(jù) 臨床診療指南 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民衛(wèi)生 出版社 臨床診療指南 骨科學(xué)分冊(cè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 人民衛(wèi)生出版社 外科學(xué) 第 6 版 人民衛(wèi)生出版社 康復(fù)醫(yī)學(xué) 第 5 版 人民衛(wèi)生出 版社 1 臨床常規(guī)治療 2 康復(fù)治療 1 物理因子治療 2 頸椎牽引 3 手法 4 運(yùn)動(dòng)治療 5 矯形器等輔助器具裝配 6 注射治療 7 中醫(yī)治療 8 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 9 健康教育 五 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 五 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10 1410 14 天 天 六 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 六 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1 第一診斷必須符合頸椎病疾病編碼 2 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí) 可以進(jìn)入路徑 七 住院輔助檢查項(xiàng)目 七 住院輔助檢查項(xiàng)目 1 必須的檢查項(xiàng)目 1 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī) 2 肝腎功能 電解質(zhì) 血糖 3 感染性疾病篩查 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 4 頸椎正側(cè)位 X 片 5 胸片 心電圖 2 根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目 1 頸椎動(dòng)力位片 左右斜位片 2 頸椎 MRI 或 CT 3 肌電圖檢查 3 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 八 出院標(biāo)準(zhǔn) 八 出院標(biāo)準(zhǔn) 1 癥狀 體征明顯緩解或消失 2 功能進(jìn)入平臺(tái)期 九 變異及原因分析 九 變異及原因分析 1 頸椎病病情加重 康復(fù)治療無效 需轉(zhuǎn)入其他?？浦委?2 輔助檢查結(jié)果異常 需要復(fù)查 導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加 3 住院期間病情加重 出現(xiàn)并發(fā)癥 需要進(jìn)一步診治 導(dǎo)致住院時(shí)間延長 和住院費(fèi)用增加 4 既往合并有其他系統(tǒng)疾病 可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療 導(dǎo)致住 院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加 二 頸椎病康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象 第一診斷為第一診斷為第一診斷為頸椎病 頸型 椎動(dòng)脈型 神經(jīng)根型 交感神經(jīng)型 脊 髓型 混合型 患者姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10 14 天 時(shí)間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天 主 要 診 療 工 作 詢問病史 體格檢查 輔 助檢查 確定診斷 排除 康復(fù)治療禁忌癥 行初期康復(fù)評(píng)定 確定康 復(fù)計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo) 向患者及家屬告知病情及 注意事項(xiàng) 簽署知情同意 書 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 完善輔助檢查 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 詢問病史 體格檢查等 進(jìn)行病情分析及鑒別診斷 根據(jù)病情調(diào)整康復(fù)目標(biāo) 及康復(fù)計(jì)劃 完成病歷書寫 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 營養(yǎng)神經(jīng) 非甾體類藥物 患者既往基礎(chǔ)用藥 康復(fù)治療 頸椎牽引 物 理因子 手法治療 運(yùn)動(dòng) 療法 傳統(tǒng)中醫(yī)治療 注 射療法 藥物治療 健康 教育 臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 初期康復(fù)評(píng)定 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常 規(guī) 凝血功能 肝腎功能 電解質(zhì) 血糖 感染性疾病篩查 胸片 心電圖 頸椎正側(cè)位片 MRI 或 CT 頸椎動(dòng)力位片 根據(jù)情況 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 營養(yǎng)神經(jīng) 非甾體類抗炎 藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 康復(fù)治療 臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)用藥 根據(jù)情況 輔助檢查 根據(jù)情況 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 調(diào)整用藥 調(diào)整康復(fù)治療 臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)定 頸椎病護(hù)理知識(shí)宣教 觀察病情變化 心理和生活護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化 心理和生活護(hù)理 病情 變異 記錄 無 有 原因 1 2 無 有 原因 1 2 無 有 原因 1 2 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 治療師 簽名 時(shí)間住院第 4 8 天 住院第 9 13 天 出院前日 住院第 10 14 天 出院日 主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房與中期康復(fù) 評(píng)定 觀察康復(fù)治療后病情 變化 調(diào)整治療方案 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 行末期康復(fù) 評(píng)定 明確是否出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 出 院記錄 出院指導(dǎo) 診斷證 明 病案首頁等 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法 向患者交代出院后的注意事 項(xiàng) 如 日常生活中注意保 護(hù)頸椎 避免引發(fā)頸椎病復(fù) 發(fā)的因素 返院復(fù)診的時(shí)間 地點(diǎn) 發(fā)生緊急情況時(shí)的處 理等 如果患者不能出院 在 病程 記錄 中說明原因和繼續(xù)治療 的方案 向患者及家屬交代出院 注意事項(xiàng) 出院康復(fù)指 導(dǎo) 患者辦理出院手續(xù) 出 院 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù) 理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 調(diào)整康復(fù)治療 調(diào)整用藥 根據(jù)情況 臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑 其他特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理 常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 基礎(chǔ)疾病用藥 出院醫(yī)囑 出院醫(yī)囑 出院帶藥 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥 明日出院 2 周后門診復(fù)查 如有不適 隨時(shí)來診 出院醫(yī)囑 出院醫(yī)囑 出院帶藥 主要 護(hù)理