簡(jiǎn)要分析服藥無(wú)效面肌痙攣患者手術(shù)治療必要性.ppt

簡(jiǎn)要分析服藥無(wú)效的面肌痙攣患者手術(shù)治療的必要性 疾病知識(shí) 藥物治療無(wú)效的面肌痙攣患者或可以采用微血管減壓術(shù)進(jìn)行治愈 該方法是目前唯一能夠治愈面肌痙攣的手術(shù) 以下是位因右側(cè)面部不自主抽動(dòng)10多年的面肌痙攣患者 為求更好的治療進(jìn)行微血管減壓術(shù)的治療過(guò)程 術(shù)者第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學(xué)廉主任 供面肌痙攣患者及其家屬參考 面肌痙攣患者入院首次病程記錄患者陳某 女 46歲 陜西渭南市籍 主因 反復(fù)右側(cè)面部陣發(fā)性不自主抽動(dòng)10余年 于2013 01 17入院 病例特點(diǎn) 主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)右側(cè)面部陣發(fā)性不自主抽動(dòng) 病程10余年 初步診斷 面肌痊攣診斷依據(jù) 1 中年女性 46歲 病程10余年 主要臨床表現(xiàn)為右側(cè)眼角及口角肌肉反復(fù)不自主抽動(dòng) 呈陣發(fā)性 發(fā)作頻繁 無(wú)明顯疼痛 2 查體可見右側(cè)眼角及右側(cè)口角不自主輕微抽動(dòng) 同時(shí)發(fā)生 呈陣發(fā)性 根據(jù)典型臨床表現(xiàn) 考慮面肌痙攣 鑒別診斷 1 局灶性運(yùn)動(dòng)性癲癇 雖然有面肌局限性抽搐 但抽搐范圍較大 多波及頭 頸 肢體 儀局限面肌者極少 腦電圖可有癲癇波發(fā)動(dòng) 如出現(xiàn)尖波 棘波 棘慢波等 2 習(xí)慣性面肌痙攣 常見于兒童及青壯年 多為雙側(cè)眼瞼強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng) 可自主控制 肌電圖正常 3 舞蹈病 可出現(xiàn)面肌抽動(dòng) 但多為雙側(cè) 常伴有軀干 四肢的不自主運(yùn)動(dòng) 鑒于風(fēng)濕性和遺傳性舞蹈病 有該病的其他臨床表現(xiàn) 診療計(jì)劃 1 積極完善血尿糞常規(guī) 肝腎功能 血糖 血脂 電解質(zhì) 凝血等檢驗(yàn) 完善心電圖 胸片 心臟超聲 頭顱MRI等檢查 2 如無(wú)手術(shù)禁忌 擬擇期行手術(shù)治療 術(shù)者王學(xué)廉主任醫(yī)師術(shù)前查房記錄患者一般情況良好 神志清楚 精神狀態(tài)佳 飲食睡眠良好 查體同前 患者未訴特殊不適 入院后查頭顱MRI示右側(cè)三叉神經(jīng) 左側(cè)面聽神經(jīng)血管走行區(qū)血管騎跨 右側(cè)面聽神經(jīng)血管走行區(qū)血管伴行 王學(xué)廉主任醫(yī)師查房 詳細(xì)查看病人后指示 患者目前般情況良好 根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 診斷面肌痙攣明確 長(zhǎng)時(shí)問(wèn)血管壓迫神經(jīng) 面神經(jīng)功能受傷 出現(xiàn)輕度面癱 面神經(jīng)功能2 3級(jí) 各項(xiàng)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌 可以行面神經(jīng)血管減壓手術(shù)治療 將手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等詳細(xì)向患者及家屬溝通交代 如患者及家屬理解并同意手術(shù)治療 愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 擇期行手術(shù)治療 積極備術(shù) 遵囑執(zhí)行 繼觀病情變化 科室醫(yī)生就面肌痙攣患者陳某病情的術(shù)前討論地點(diǎn) 本科辦公室 參加人員 高國(guó)棟主任 王學(xué)廉主任醫(yī)師 李楠主治醫(yī)師 全體住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師及研究生等 主持人 王學(xué)廉主任 病歷報(bào)告者 李嘉明 報(bào)告病歷略 目前患者口前患者一般情況尚可 除右側(cè)面 部不自主抽動(dòng)外 余無(wú)特殊不適 各項(xiàng)術(shù)前檢查已完善 未見明顯手術(shù)禁忌 王學(xué)廉主任醫(yī)師 患者病程10余年 豐要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性反復(fù)不自主右側(cè)面部抽動(dòng) 無(wú)疼痛 符合面肌痙攣 查體見右側(cè)眼角及右側(cè)口角不自豐抽動(dòng) 發(fā)作頻繁 同時(shí)發(fā)生 呈陣發(fā)性 右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺 口角左側(cè)歪斜 存在右側(cè)輕度周圍型面癱 頭顱MRI提示右側(cè)面聽神經(jīng)走行區(qū)血管伴行 排除顱內(nèi)占位 入院后各項(xiàng)檢查完善 無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌 有手術(shù)指征 可以行手術(shù)治療 王學(xué)廉主任 根據(jù)病史 查體及影像學(xué)檢查 診斷面肌痙攣明確 有手術(shù)指征 可以手術(shù) 面肌痙攣主要病因?yàn)檠苄∑壬窠?jīng)所致 也可能為神經(jīng)粘連 根據(jù)術(shù)中探查所見行血管減壓或面神經(jīng)松解 緩解病情 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 需備血 術(shù)前向患者及家屬交代清楚手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥 在患者及家屬完全理解并同意手術(shù)的基礎(chǔ)上 安排手術(shù)治療 簽署手術(shù)同意書及輸血同意書 高國(guó)棟主任 目前明確患者面肌痙攣 患者有積極手術(shù)治療意愿 可以手術(shù)治療 手術(shù)采用右側(cè)枕下乙狀竇后入路 便于顯露右側(cè)橋小腦角區(qū)解剖結(jié)構(gòu) 易于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 手術(shù)位置深在 區(qū)域存在重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu) 手術(shù)難度大 損傷機(jī)會(huì)大 有可能傷及重要神經(jīng)血管 出現(xiàn)面癱 聽力障礙等功能障礙 患者術(shù)前已有面癱 手術(shù)可能使其加重 如損傷大血管出血 可能難以止血或止血后出現(xiàn)嚴(yán)重腦梗塞致嚴(yán)重并發(fā)癥 因此術(shù)中不可勉強(qiáng)手術(shù) 需注意保護(hù)血管神經(jīng) 小心操作 盡量避免損傷 另外 面神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間受球后 即使手術(shù)解除血管壓迫 癥狀可能不會(huì)立即緩解 需向患者及家屬說(shuō)明 綜合意見 患者面肌痙攣診斷明確 有手術(shù)適應(yīng)癥 可以手術(shù)治療 但手術(shù)難度大 風(fēng)險(xiǎn)大 需小心操作 盡量避免損傷重要神經(jīng) 血管 術(shù)前病情評(píng)估 1 手術(shù)采用右側(cè)枕下乙狀竇后入路 手術(shù)標(biāo)記于術(shù)前標(biāo)記 2 患者病情 般 診斷面肌痙攣明確 擬面神經(jīng)血管減壓術(shù) 手術(shù)具有探查性質(zhì) 具體手術(shù)方式根據(jù)書中情況決定 3 一般情況可 營(yíng)養(yǎng)狀況良好 4 心肺肝腎等重要臟器功能未見明顯異常 6 無(wú)其他系統(tǒng)疾病 感染等情況 6 術(shù)前準(zhǔn)備已完成 手術(shù)同意書 輸血同意書 麻醉同意書等已簽署 7 麻醉評(píng)估 ASA分級(jí)2級(jí) 無(wú)麻醉特殊要求 8 手術(shù)中注意保護(hù)血 管神經(jīng) 不勉強(qiáng)手術(shù) 術(shù)后注意觀察患者生命體征 及時(shí)復(fù)查頭部CT 觀察術(shù)后術(shù)區(qū)情況 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理 9 手術(shù)切口清潔程度 I類手術(shù)切口 清潔手術(shù) 10 手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)3小時(shí) 術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 術(shù)者王學(xué)廉主任和麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄患者精神可 休息可 無(wú)明確不適 查體同前 經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備 各項(xiàng)檢查已完善 經(jīng)過(guò)術(shù)前討論 擬行面神經(jīng)血管減壓術(shù) 麻醉醫(yī)師看過(guò)患者 已向患者家屬講明麻醉中可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥 術(shù)者王學(xué)廉主任醫(yī)師看過(guò)病人 并向患者和家屬講明術(shù)中 術(shù)后可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥 患者家屬表示理解 患者及家屬同意手術(shù)治療 已在手術(shù)同意書和麻醉同意書上簽字 手術(shù)醫(yī)囑已下 監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行 面肌痙攣患者行手術(shù)當(dāng)日記錄術(shù)者 王學(xué)廉主任醫(yī)師日期 2013 01 22患者今日行面神經(jīng)血管減壓術(shù) 手術(shù)時(shí)間 11 45 回病房時(shí)間 14 45 術(shù)前診斷 術(shù)前診斷 面肌痙攣 右側(cè) 麻醉方法 靜吸復(fù)合全麻 術(shù)中情況 麻醉滿意 術(shù)程順利 術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管 仔細(xì)分離并植入毛氈墊片 無(wú)正常臟器損傷 術(shù)中止血徹底 達(dá)到術(shù)前預(yù)期效果 留置導(dǎo)管名稱及數(shù)量 留置硬膜外引流管一根 術(shù)中失血量 約l00ml 補(bǔ)血量 無(wú) 補(bǔ)液量 1800ml 面肌痙攣患者術(shù)后的康復(fù)情況記錄術(shù)后第一天 患者全麻術(shù)后蘇醒 神志清楚 精神狀態(tài)一般 呼之能應(yīng) 能正確回答問(wèn)題 患者無(wú)明顯頭痛 頭暈 無(wú)惡心 嘔吐等不適 昨日術(shù)后查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)正常 肝功能示直接膽紅素輕度升高 余項(xiàng)正常 腎功能基本正常 電解質(zhì)血鉀3 25mmol L 余項(xiàng)正常 血糖7 59mmol L 給予積極補(bǔ)允電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)血糖等 頭部敷料干燥固定 無(wú)滲出 引流通暢 昨日術(shù)后直徑引流出淡紅色血性液體約300ml 輸液量約3000ml 出量約2l00ml 王學(xué)廉主任醫(yī)師查房 詳細(xì)查看病人后指示 患者術(shù)后病情平穩(wěn) 繼續(xù)給予止血 營(yíng)養(yǎng)支持 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療 患者術(shù)后可能短期內(nèi)出現(xiàn)眩暈 嘔吐等情況 注意觀察并對(duì)癥治療 今轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療 遵囑執(zhí)行 繼觀病情變化 術(shù)后第二天 患者一般情況良好 神志清楚 精神狀態(tài)良好 患者無(wú)頭暈 頭痛 惡心嘔吐等不適主訴 術(shù)后右側(cè)面部再無(wú)不自主抽動(dòng) 肢體運(yùn)動(dòng)良好 頭部敷料干燥固定 無(wú)滲出 引流通暢 昨日致今晨共引流出膽紅素血性液體約l00ml 王學(xué)廉主任醫(yī)師查房 詳細(xì)查看病人后指示 患者術(shù)后病情穩(wěn)定 恢復(fù)良好 術(shù)后整體反應(yīng)輕 無(wú)頭暈嘔吐等常見不適反應(yīng) 繼續(xù)觀察 給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療 逐漸飲食 注意保持水電解質(zhì)平衡 觀察頭部硬膜外引流 如引流明顯減少 可盡早拔除引流 遵囑執(zhí)行 繼觀病情變化 術(shù)后第三天 患者神志清楚 精神狀態(tài)佳 門前進(jìn)食流質(zhì)飲食 夜間睡眠良好 生命體征平穩(wěn) 患者無(wú)任何不適主訴 術(shù)后右側(cè)面部不自主抽動(dòng)完全消失 硬膜外引流管已拔除 頭部敷料干燥同定 無(wú)滲出 王學(xué)廉主任醫(yī)師查房后指示 患者術(shù)后病情平穩(wěn) 目前一般情況可 手術(shù)效果確實(shí) 術(shù)后右側(cè)面部不自豐抽搐完全消失 繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療 注意保持電解質(zhì)平衡 頭部切口適時(shí)換藥 防止切口感染 遵囑執(zhí)行 繼觀病情變化 面肌痙攣患者出院時(shí)的情況記錄患者一般情況良好 神志清楚 精神狀態(tài)佳 飲食睡眠可 大小便正常 體溫正常 一般活動(dòng)良好 未訴特殊不適 右側(cè)面部不自主抽動(dòng)完全消失 頭部傷口愈合良好 全拆線 王學(xué)廉主任醫(yī)師查房 詳細(xì)查看病人后指示 患者手術(shù)效果良好 術(shù)后恢復(fù)良好 目前傷口全拆線 患者無(wú)特殊不適 可以出院 出院后注意休息 注意合理營(yíng)養(yǎng) 可做些力所能及的事 3月后門診復(fù)查 遵囑執(zhí)行 將出院后注意事項(xiàng)詳細(xì)告知患者及家屬 予