心血管系統(tǒng)疾病ppt課件.ppt

心血管系統(tǒng)疾病 心血管疾病是對(duì)人類健康構(gòu)成極大威脅的一類疾病 在人類各種疾病的發(fā)病率和死亡率中 心血管疾病占第一位 本章主要討論風(fēng)濕病 心瓣膜病 原發(fā)性高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病等心血管系統(tǒng)的常見疾病 動(dòng)脈粥樣硬化 一 概述 定義 動(dòng)脈粥樣硬化 atherosclerosis AS 是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病 其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊 導(dǎo)致動(dòng)脈增厚 變硬 動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化不同 動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病 包括動(dòng)脈粥樣硬化 細(xì)動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈中膜鈣化 發(fā)病情況 我國(guó)的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升態(tài)勢(shì) 多見于中老年人 但以40 49歲發(fā)展快 動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病 AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病 AS主要累及大中動(dòng)脈 基本病變是動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積 內(nèi)膜灶狀纖維化 粥樣斑塊形成 致管壁變硬 管腔狹窄 并引起一系列繼發(fā)性病變 特別是發(fā)生在心 腦 腎等器官 引起缺血性改變 我國(guó)AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢(shì) 1 地域差異 2 年齡差異 3 性別差異 一 病因 1 血脂異常即高脂血癥 主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的增高 血漿脂蛋白分為CM VLDL LDL HDL CM VLDL LDL促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生 尤其是SLDL的水平被認(rèn)為是診斷冠心病的最佳指標(biāo) HDL具有很強(qiáng)的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用 1 HDL能逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝而被清除 2 防止LDL氧化修飾形成ox LDL 3 HDL可以使VLDL以殘?bào)w的形式被清除 二 病因與發(fā)病機(jī)制 2 高血壓高血壓病人易發(fā)生 且早而嚴(yán)重 好發(fā)于血管分叉 彎曲的地方 3 吸煙吸煙可破壞血管壁 誘導(dǎo)SMC增生 4 某些疾病糖尿病 甲狀腺功能減退癥 腎病綜合征等使LDL升高有關(guān) 5 遺傳因素冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象 約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取 代謝 排泄產(chǎn)生影響 HDL受體基因突變家族性高膽固醇血癥 6 其他年齡 性別 肥胖 病毒感染 飲食結(jié)構(gòu)等也有一定關(guān)系 二 發(fā)病機(jī)制 1 損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)和炎癥學(xué)說(shuō) 2 脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) 3 單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō) 脂質(zhì)代謝異常高脂血癥 AS發(fā)生的物質(zhì)條件 血管內(nèi)膜損傷脂質(zhì)滲入內(nèi)膜下增加 AS發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) 分泌生長(zhǎng)因子脂質(zhì)發(fā)生氧化修飾 OX LDL 單核巨噬細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜 AS進(jìn)展期 吞噬OX LDL等形成泡沫細(xì)胞脂紋 纖維斑塊形成泡沫細(xì)胞壞死崩解粥樣斑塊形成 三 病理變化與病理臨床聯(lián)系 一 基本病變 動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成 好發(fā)于大動(dòng)脈 主動(dòng)脈 中動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈 病變過(guò)程包括 1 脂紋脂紋是AS的早期病變 是一種可逆性改變 最早見于兒童期 泡沫細(xì)胞聚集于內(nèi)膜下而成 肉眼觀 在動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見長(zhǎng)短不一的微隆起 黃色的條紋 鏡下觀 內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞 基質(zhì)及少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 脂紋 fattystreak 肉眼觀 點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi)膜的病灶 常見于主動(dòng)脈后壁及其分支出口處 人主動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈開口周圍有略隆起的脂質(zhì)條紋 光鏡下 病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞聚集 泡沫細(xì)胞體積大 圓形或橢圓形 胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡 2 纖維斑塊肉眼觀 初為灰黃色斑塊 突出于內(nèi)膜表面 后隨著表面膠原纖維增多及玻璃樣變性而轉(zhuǎn)為瓷白色 蠟滴樣 隆起斑塊 鏡下觀 表層是一層纖維帽 由大量膠原纖維 SMC 蛋白聚糖及彈性纖維構(gòu)成 膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變性 其下方為不等量的泡沫細(xì)胞 SMC 細(xì)胞外脂質(zhì)及炎癥細(xì)胞等 纖維斑塊 fibrousplaque 肉眼觀 內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊 顏色初為淺黃或灰黃色 后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變而呈瓷白色 纖維斑塊 fibrousplaque 光鏡下 病灶表層為大量膠原纖維 SMC 細(xì)胞外基質(zhì) 斑塊表面為纖維帽 SMC 細(xì)胞外基質(zhì) 膠原纖維 深層 脂質(zhì) 增生SMC M 泡沫C 基質(zhì) 3 粥樣斑塊大量泡沫細(xì)胞壞死釋放脂質(zhì) 形成脂質(zhì)池及游離的膽固醇首先形成粥樣物 繼而形成粥樣斑塊 粥瘤 肉眼觀 內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊 可壓迫中膜使該處變薄 鏡下觀 纖維帽深部為染色呈粉紅色無(wú)定形物質(zhì) 其內(nèi)含大量細(xì)胞外脂質(zhì) 壞死物及膽固醇結(jié)晶 并可見鈣鹽沉積 中膜SMC受壓萎縮 變薄 外膜毛細(xì)血管及纖維組織增生 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 粥樣斑塊 左側(cè)為纖維帽 中間為膽固醇結(jié)晶 粥樣斑塊 泡沫細(xì)胞 4 復(fù)合性病變 即粥樣斑塊的繼發(fā)改變 包括 斑塊內(nèi)出血斑塊破裂附壁血栓形成鈣化動(dòng)脈瘤形成 斑塊內(nèi)出血 鏡下 斑塊內(nèi)血管破裂 形成血腫 致管腔進(jìn)一步狹窄 大體 斑塊內(nèi)血管破裂 形成血腫 致管腔進(jìn)一步狹窄 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成 使管腔完全阻塞 血栓形成 鏡下 主要?jiǎng)用}的粥樣硬化 1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化2主動(dòng)脈粥樣硬化主要以腹主動(dòng)脈病變?yōu)橹?可形成動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤破裂造成致命大出血 3腦動(dòng)脈粥樣硬化病變主要累及基底動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán) 粥樣斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄 甚至可因繼發(fā)改變使管腔閉塞 長(zhǎng)期供血不足導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)萎縮 急性供血中斷導(dǎo)致腦梗死 如形成腦小動(dòng)脈瘤 破裂可致腦出血 4腎動(dòng)脈粥樣硬化病變累及腎動(dòng)脈開口處及主干近端 亦可累及弓形動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈 粥樣斑塊造成腎動(dòng)脈縮窄引起腎血管性高血壓 亦可因斑塊繼發(fā)改變?cè)斐赡I組織梗死 機(jī)化后形成較大瘢痕 使腎臟體積縮小 稱為動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 管腔狹窄 引起心肌缺血 缺氧所致的心臟病 占冠心病絕大多數(shù) 所以通常將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病簡(jiǎn)稱冠心病 其發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 多見于中老年人 冠心病生理始基是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化 AS 的主要發(fā)病部位 冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 好發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支 其次為右主干 左主干或左旋支 后降支 病變特點(diǎn) 斑塊呈多節(jié)段性 可融合 病變處內(nèi)膜呈新月形增厚 管腔狹窄 可按照狹窄程度分級(jí)分為4級(jí) I級(jí) 25 II級(jí) 26 50 III級(jí) 51 75 級(jí) 76 管腔狹窄 級(jí) 正常冠狀動(dòng)脈 管腔狹窄 級(jí) 管腔狹窄 級(jí) 臨床冠心病類型包括 心絞痛 心肌梗死 心肌纖維化 冠狀動(dòng)脈性猝死 一 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足和 或 心肌耗氧量劇增使心肌急劇的暫時(shí)性缺血 缺氧所引起的臨床綜合征 典型特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊縮感 可放射至左肩 左臂 持續(xù)數(shù)分鐘 休息或含服硝酸甘油可緩解 發(fā)生機(jī)制 心肌缺血 缺氧 代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積 刺激心臟局部神經(jīng)末梢 傳至大腦 產(chǎn)生痛覺 心絞痛分類根據(jù)引起的原因和疼痛的程度 國(guó)際上習(xí)慣分為三類 穩(wěn)定性心絞痛 又稱輕型心絞痛 一般不發(fā)作 僅在體力活動(dòng)過(guò)度增加 心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作 冠狀動(dòng)脈橫切面可見斑塊阻塞管腔 75 惡化型勞累性心絞痛 一般由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)化而來(lái) 是一種進(jìn)行性加重的心絞痛 臨床上頗不穩(wěn)定 在負(fù)荷時(shí) 休息時(shí)均可發(fā)作 光鏡下?？梢娦募±w維化 自發(fā)型變異性心絞痛 多無(wú)明顯誘因 常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作 患者冠狀動(dòng)脈明顯狹窄 亦可因靠近斑塊處動(dòng)脈痙攣所致 二 心肌梗死是冠狀動(dòng)脈供血中斷 引起心肌嚴(yán)重而持久的缺血 缺氧所致的心肌壞死 表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛 休息或含服硝酸制劑不緩解 可并發(fā)休克 心率失常 心衰 多發(fā)于中老年人 心肌梗死病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔高度狹窄 1 心內(nèi)膜下心肌梗死 少見 病變主要累及心室壁內(nèi)側(cè)1 3的心肌 并波及肉柱及乳頭肌 梗死灶常為多發(fā) 小梗死灶 梗死區(qū)不局限于某一支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域 嚴(yán)重者病灶擴(kuò)大融合形成環(huán)狀梗死 常有休克 心動(dòng)過(guò)速 不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)等作為發(fā)病誘因 ECG上一般無(wú)病理性Q波 心肌梗死的類型 2 透壁性心肌梗死 也稱區(qū)域性心肌梗死 多見 病變部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈支供血區(qū)一致 病灶較大 累及心室壁全層或未累及全層但已深達(dá)室壁的2 3 部位 左前降支供血區(qū) 左室前壁 心尖部 室間隔前2 3區(qū)域 約占50 其次 25 MI發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈供血區(qū) 此型MI常有相應(yīng)的一支冠狀動(dòng)脈病變突出 并常有動(dòng)脈痙攣 MI屬貧血性梗死 其形態(tài)變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程 1 梗死后6h內(nèi) 肉眼無(wú)變化 2 6h后 梗死灶呈蒼白色 3 8 9h后呈土黃色 光鏡下 心肌纖維早期凝固性壞死 核碎裂 消失 胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀 4 4d后 梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶 光鏡下 該帶內(nèi)血管充血 出血 有較多N浸潤(rùn) 5 7d 2W 邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織 呈紅色 6 3W后 肉芽組織開始機(jī)化 逐漸形成瘢痕組織 心肌梗死的病理變化 心肌梗死 大體標(biāo)本 心肌梗死 室間隔可見大片心肌梗死 呈淺黃色 周圍是紅色的出血反應(yīng)帶 心肌梗死 左室前壁及室間隔可見大范圍心肌梗死 早期心肌梗死的病理變化 早期心肌梗死灶 心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿凝聚成紅染的團(tuán)塊 心肌纖維凝固性壞死 核消失 胞質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀 少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 3 4天的心肌梗死 出現(xiàn)充血出血帶 鏡下可見血管充血 出血 有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 心肌纖維腫脹 細(xì)胞核消失 1 2W的心肌梗死 上面為殘留的正常心肌纖維 下面為大量的巨噬細(xì)胞和毛細(xì)血管 心肌梗死的臨床生化檢測(cè) 心肌缺血壞死后 肌細(xì)胞膜通透性增加 肌紅蛋白及各種酶均進(jìn)入血液1 30分鐘內(nèi) 心肌內(nèi)糖原減少或消失 2 6 12小時(shí) 肌紅蛋白出現(xiàn)峰值 3 24小時(shí)后 GOT GPT CPK LDH達(dá)峰值 其中CPK 肌酸磷酸激酶 具有臨床診斷意義 對(duì)心肌梗死早期診斷具有重要參考價(jià)值 3 合并癥 1 心律失常 最常見的早期并發(fā)癥 2 心力衰竭及休克 比較常見 3 心臟破裂 最嚴(yán)重并發(fā)癥 約在MI兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生 4 室壁瘤 可繼發(fā)附壁血栓 乳頭肌功能不全 心律失常及左心衰竭 5 急性心包炎和附壁血栓形成 6 乳頭肌功能不全 心肌梗死合并癥 心臟破裂 心肌梗死合并癥 室壁瘤 LiXuenongPapillarymusclerupture 心肌梗死合并癥 乳頭肌功能不全 三 心肌纖維化 心肌慢性持續(xù)性缺血 缺氧 心肌細(xì)胞萎縮或脂肪變性 間質(zhì)反應(yīng)性增生的結(jié)果 鏡下 心肌間質(zhì)廣泛纖維化 形成瘢痕 心肌細(xì)胞萎縮 殘留的心肌細(xì)胞肥大 肉眼心臟重量增加 心腔擴(kuò)張 以左心室明顯 臨床出現(xiàn)心率失常及心力衰竭 四 冠狀動(dòng)脈性猝死 概念 猝死是指自然發(fā)生的 出乎意料的突然死亡 冠狀動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種 較常見 多見于中年人 男女之比為5 1 有兩種情況 一是某種誘因所致 如飲酒 勞累等 二是夜間睡眠中發(fā)生 主要是由于心肌急性缺血 缺氧造成局部電生理紊亂引起嚴(yán)重的心律失常所致 病史摘要患者 男 62歲 工人 因頭痛 心慌1 月 尿少伴神志恍惚 語(yǔ)言不清3天入院 入院前1個(gè)多月感頭暈 頭痛 心慌 伴惡心 嘔吐 食欲明顯下降 服中藥后嘔吐停止 入院前3天上述癥狀加重 同時(shí)出現(xiàn)視物模糊 尿少 神志恍惚 反應(yīng)遲鈍 語(yǔ)言不清而急診入院 體格檢查 體溫37 3 脈博72次 min 呼吸18次 min 血壓190 112mmHg 慢性病容 神志恍惚 反應(yīng)遲鈍 答非所問 雙瞳孔等大 對(duì)光反射不明顯 眼底視神經(jīng)乳頭邊界不清 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì) 視網(wǎng)膜可見散在片狀出血 雙肺 心尖區(qū)第二心音亢進(jìn) 心電圖 左室肥厚 左室側(cè)壁陳舊性梗死 尿 蛋白 紅細(xì)胞 顆粒管型1個(gè) 高倍 血像 血紅蛋白40g L 白細(xì)胞8 6 109 L 腎功 非蛋白氮95mmol L 190mmol L 正常14 5mmol 25 0mmol L CO2結(jié)合力15 7mmol L 正常20 2mmol 29 2mmol L 入院后經(jīng)一系列降壓及對(duì)癥治療 病情無(wú)好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重 出現(xiàn)煩躁不安 尿量減少甚至無(wú)尿 于入院后2周呼吸心跳停止 尸檢摘要心臟左室壁厚1 8cm 右室壁厚0 6cm 左室側(cè)壁見多個(gè)形狀不規(guī)則灰白色或暗紅色區(qū)域 直徑0 3cm 1 5cm 雙腎體積縮小 表面呈細(xì)顆粒狀 切面腎實(shí)質(zhì)變薄 皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清 主動(dòng)脈明顯粥樣硬化 以腹主動(dòng)脈粥樣硬化面積最廣 左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化 右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 雙頸內(nèi)動(dòng)脈 腦底動(dòng)脈 腎動(dòng)脈 腸系膜動(dòng)脈等也見粥樣硬化斑 大腦明顯萎縮 腦回變窄 腦溝增寬 鏡下 細(xì)小冠狀動(dòng)