肱骨近端手術(shù)入路.ppt

肱骨近端手術(shù)入路 臧雨峰 肱骨近端相關(guān)解剖特點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)是人體內(nèi)活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié) 肱骨近端是其重要組成部分 由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂組成肱盂關(guān)節(jié) 肱骨近端解剖 前面觀 1 解剖頸3 大結(jié)節(jié)5 肱骨頭6 結(jié)節(jié)間溝8 小結(jié)節(jié)10 外科頸 肱骨近端解剖 內(nèi)側(cè)面觀 1 解剖頸5 肱骨頭8 小結(jié)節(jié)10 外科頸 正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖 肱骨近端血供 肱骨頭血供主要由前外側(cè)進(jìn)入來(lái)自旋肱前動(dòng)脈發(fā)出前外側(cè)動(dòng)脈的分支弓型動(dòng)脈另有旋肱后動(dòng)脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 肱骨近端肌肉 血管及神經(jīng)的分布 手術(shù)入路 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路 肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路 適應(yīng)癥 1 肱骨外科頸骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)2 肩關(guān)節(jié)脫位修復(fù)術(shù)3 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂修補(bǔ)術(shù)4 肩關(guān)節(jié)結(jié)婚病灶清除術(shù)5 肩關(guān)節(jié)腫瘤活檢術(shù)或腫瘤切除術(shù)6 肩關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)7 肩關(guān)節(jié)融合術(shù) 體位 沙灘椅體位 體表標(biāo)志 1 喙突 于鎖骨下方2 5cm處 鎖骨下凹最深處 用手指向后 外方向觸診即可捫及 2 三角肌胸大肌間溝 望診較觸診更容易發(fā)覺(jué) 皮膚切口 1 腋部切口 病人仰臥 肩關(guān)節(jié)外展并外旋90 切口起自腋前皺襞中點(diǎn) 朝后向腋窩延伸約8 10cm 用手指伸入皮下做潛行分離 向上分離至三角肌胸大肌間溝 向上 外側(cè)牽開(kāi)皮瓣 即可顯露三角肌胸大肌間溝 經(jīng)腋部入路切口隱蔽 愈合后疤痕可被腋毛覆蓋 較為美觀 但肌肉發(fā)達(dá)病人不宜采用此切口 皮瓣不易牽開(kāi) 難以充分暴露肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu) 2 前部切口 切口起自喙突 沿三角肌胸大肌間溝作一長(zhǎng)約10 15cm弧形切口 經(jīng)前部皮膚切口線幾乎與皮紋相垂直 故術(shù)后常會(huì)留下疤痕 神經(jīng)界面 神經(jīng)界面位于三角肌與胸大肌之間 前者由腋神經(jīng)支配 后者由胸內(nèi) 外側(cè)神經(jīng)支配 淺層分離 分離前需先徹底止血 頭靜脈位于三角肌胸大肌間溝內(nèi) 向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)胸大肌 向外側(cè)牽開(kāi)三角肌 頭靜脈向內(nèi)外牽開(kāi)均可 深層分離 切開(kāi)肱二頭肌短頭和喙肱肌表面筋膜 分離出肌腱 牽向內(nèi)側(cè) 如需更重分顯露 可將這兩根肌腱從喙突起點(diǎn)下方1cm處切斷 也可將喙突頂端鑿下 鑿骨位置距喙突頂端1cm 鑿斷的喙突連同肌腱牽向內(nèi) 下方分離喙肱肌和肱二頭肌短頭時(shí)應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進(jìn)行 以免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入肌肉的肌皮神經(jīng)不可過(guò)度牽拉喙突 以免損傷肌皮神經(jīng) 腋動(dòng)脈被臂叢包繞 臂叢位于胸小肌深層 上肢外展時(shí) 此血管神經(jīng)束神經(jīng)頂至喙突頂端的手術(shù)區(qū)域 臂內(nèi)收時(shí) 此血管神經(jīng)束松弛并遠(yuǎn)離喙突 牽開(kāi)喙肱肌 肱二頭肌短頭聯(lián)合腱即可顯露肩胛下肌 這是肩關(guān)節(jié)前方最深層的肌肉 旋肱前血管束橫行于肩胛下肌的下緣 術(shù)中應(yīng)注意保護(hù) 外旋上肢可使肩胛下肌緊張 有利于識(shí)別此肌上 下緣 還可使從四邊孔穿出的腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌的切口線 從距肱骨小結(jié)節(jié)肩胛下肌止點(diǎn)1cm處垂直切斷肩胛下肌 向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)切斷的肩胛下肌 則肩關(guān)節(jié)前臂充分顯露 縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可顯露肱骨頭及肩關(guān)節(jié)內(nèi)部 進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后 用一適當(dāng)?shù)陌鍫顮块_(kāi)器將肱骨頭牽開(kāi) 可使關(guān)節(jié)盂獲得良好顯露 危險(xiǎn)部位 神經(jīng) 1 肌皮神經(jīng) 在喙突下方約5 8cm處喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入喙肱肌 所以分離喙肱肌時(shí)應(yīng)在該肌外側(cè)緣進(jìn)行 向下?tīng)坷闺偶r(shí)拉力不可過(guò)大 過(guò)遠(yuǎn) 以免損傷該神經(jīng) 引起屈肘肌麻痹 2 腋神經(jīng) 在肩胛下肌下緣從前向后穿出四邊孔 應(yīng)保持上肢外旋位 使腋神經(jīng)遠(yuǎn)離肩胛下肌切口線 血管 1 頭靜脈 行于三角肌胸大肌間溝中 此靜脈結(jié)扎后一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果 但術(shù)中應(yīng)盡量予以保留 2 旋肱前血管 行于肩胛下肌的下緣 分離 切斷肩胛下肌時(shí) 應(yīng)注意保護(hù)此血管束 肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路 適應(yīng)癥 1 肱骨大結(jié)節(jié)移位骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù) 2 鈣化的岡上肌腱或三角肌下囊切除術(shù) 3 岡上肌腱修補(bǔ)術(shù) 4 肱骨大結(jié)節(jié)活檢術(shù) 5 肱骨髓內(nèi)釘插入術(shù) 體位 皮膚切口 自肩峰頂端向下 在肩關(guān)節(jié)外側(cè)作5cm長(zhǎng)的縱行切口 淺層分離 需分離三角肌 不存在神經(jīng)界面 深層分離 將分開(kāi)的三角肌牽向兩側(cè) 顯露深面的三角肌下囊 縱行切開(kāi)三角肌下囊 其深層即為肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌止點(diǎn) 危險(xiǎn)部位 腋神經(jīng) 與旋肱后動(dòng)脈相伴行 一起通過(guò)四邊孔 而后由后向前繞肱骨外科頸走行 在肩峰下5 8 6 7cm處由三角肌深面進(jìn)入該肌 并繼續(xù)向前發(fā)出分支 肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路 1 習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)后脫位修復(fù)術(shù)2 肩關(guān)節(jié)后方游離體摘除術(shù)3 肩胛盂后部腫瘤活檢術(shù)或切除術(shù)4 肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的切開(kāi)引流術(shù) 體位 患者仰臥位 患肩向上 鋪巾時(shí)需暴露上肢 以利于術(shù)中活動(dòng) 皮膚切口 沿肩胛岡全長(zhǎng)作一直線切口 向外側(cè)延伸至肩峰后角處 神經(jīng)界面 位于小圓肌與岡下肌之間 在肩胛岡三角肌起點(diǎn)處從外向內(nèi)切斷三角肌 向下 外翻轉(zhuǎn) 顯露岡下肌和小圓肌 辨明兩肌間隙 切開(kāi)兩者間筋膜 用手指做鈍性分離 向上牽開(kāi)岡下肌 向下?tīng)块_(kāi)小圓肌 危險(xiǎn)部位 神經(jīng) 1 腋神經(jīng) 在小圓肌下緣穿出四邊孔并發(fā)支支配該肌 因此在小圓肌下緣分離易損傷該神經(jīng) 辨明岡下肌和小圓肌間隙對(duì)于保護(hù)該神經(jīng)十分重要 2 肩胛上神經(jīng) 臂叢發(fā)出后經(jīng)肩胛切跡進(jìn)入岡上窩發(fā)支支配岡上肌 繞肩胛岡基底部進(jìn)入岡下窩發(fā)支