處方規(guī)范化書寫與規(guī)定

處方規(guī)范書寫的補充規(guī)定,醫(yī)療文書規(guī)范與管理補充規(guī)定,河南省衛(wèi)生廳,處方的書寫,經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)后，須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。,一、處方的格式和有效期,處方由各醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制，可標明某某醫(yī)院處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二”。急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡黃色、淡綠色、白色，并在處方右上角以文字注明。處方開具的當日有效。特殊情況下要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，有效期最長不得超過3天。(要求:1.二類精神藥品使用專用處方.2住院患者增加二類精神藥品應開具處方.),二、常規(guī)項目,（一）處方上填寫的一般項目應清晰、完整，與病歷記載一致。年齡須寫實足年齡，嬰幼兒書寫日齡或月齡，必要時注明體重。醫(yī)師開具處方時須注明臨床診斷。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?，西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每種藥品須單獨一行，藥名后寫出劑型、規(guī)格、數(shù)量，另起行書寫單次給藥量、給藥次數(shù)、給藥方法。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（三）中藥飲片處方的書寫可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號（如布包、先煎、后下等）；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求時應在藥名之前寫出；飲片以劑或付為單位。,三、藥品名稱,藥品名稱以中華人民共和國藥典收載、藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應與正式批準的名稱一致。藥名書寫可用中文名稱或英文國際非專利名（INN），同一藥品名稱不得中英文混寫。如特指某一廠家或公司的藥物，可在其后括號內(nèi)寫出商品名。 例:左氧氟沙星針(左克) 左氧氟沙星針(壯源),藥名的簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法，不得用化學分子式、別名或自造簡寫如“KCl”、“地米”。5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。四、藥品規(guī)格含量和用法（一）有明確規(guī)格含量的藥品須使用公制單位寫明準確劑量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位，或以國際單位（IU）、單位（U）計算，以克（g）為單位時可以略去不寫。,（三）藥品應按照說明書中的常用劑量使用。特殊情況需要超劑量使用時，應注明原因并再次簽醫(yī)師全名。（四）一組藥物混合使用時，每種藥物寫一行，用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫。在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上面藥液。（五）給藥次數(shù)、給藥方法用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（六）處方中有規(guī)定作皮試的藥品時，醫(yī)師須在相應藥品名稱前注明“皮試陰性”或“續(xù)用”。,例1：R. 皮試（ ）青霉素針80萬1支 Inj. N. S 100ml 青霉素針 320萬u 4 Sig: 320萬u q12h ivgtt例2: R. Inj. N. S 100ml (續(xù)用） 青霉素針 320萬u 4 Sig: 320萬u q12h ivgtt,五、處方藥量,（一）一次處方一般不得超過7日用藥量，急診處方一般不得超過3日用量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，醫(yī)師注明理由后可適當延長。(特殊保管藥品)（二）麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其它劑型處方不得超過3日用量；控緩釋制劑處方不得超過7日用量。（三）癌性疼痛患者或慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方，不得超過3日用量；其它劑型處方不得超過7日用量。(麻醉. 一類精神藥品品名.用量處方背面.),（四）對需要特別加強管制的麻醉藥品：鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。（五）第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。(二類精神藥品品名.藥物手冊附錄)（六）醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)定。,六、其它注意事項,（一）處方字跡書寫清楚，不得涂改。如修改時，須在修改處簽名及注明修改日期。開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。（二）有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求患者或家屬簽署知情同意書。病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。（三）醫(yī)師在處方上的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，如有改動應重新登記留樣備案。,（四）用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方一份，其格式與手寫處方一致，打印的處方需經(jīng)醫(yī)師簽名。（五）兒科患者到急診科或其他臨床科室就診時，應當書寫兒科處方。（六）處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領導批準、登記備案，方可銷毀。,處方書寫質(zhì)量總體評價,處方書寫規(guī)范按要求準確開具各種處方，藥品名稱書寫符合規(guī)范規(guī)定要求，用藥量和給藥方法正確，簽名清晰可辨。,我院門診處方存在的問題,一般項目不全 主要包括：無門診號、 科別、年齡、診斷、鑒定病種）用法不詳無具體數(shù)量（只寫