病歷書寫規(guī)范2015年PPT課件.ppt

病歷書寫基本規(guī)范與技巧 臨沂市沂水中心醫(yī)院內分泌科于鳳泉 1 病歷書寫意義 病歷 是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法 是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑 質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一 摘自 山東省病歷書寫基本規(guī)范 病歷是臨床醫(yī)師診治病人過程重要記錄 也是司法鑒定依據(jù) 2 病歷書寫基本要求 病歷書寫三要素 時效性 準確性 邏輯性 病情變化 盡可能應用數(shù)字量化 病歷要求 高度負責的敬業(yè)精神 實事求是的科學態(tài)度 3 病歷書寫基本要求 病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線 并保留原記錄清楚 可辨 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來字跡 同一頁中 如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫 4 病歷書寫基本要求 實習醫(yī)務人員 進修醫(yī)務人員禁止書寫病歷 試用期醫(yī)務人員書寫的病歷 應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱 修改并簽名 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 小時和分鐘各占兩格 例 08 15 13 20 5 修改病歷 上級醫(yī)師修改病歷時 應使用紅色墨水在錯字之上劃雙橫線 同時在錯字旁邊書寫修改意見 并保留原記錄清楚 可辨 審閱完成后 用紅色墨水筆簽全名 指姓氏與名稱 以下簡稱簽名 注明職稱及修改時間 指在病歷修改完成后 詳見問題答疑部分 6 日期采用年 月 日的格式 如2010年7月1日 或在日期的右下角用小圓點隔開 寫成2010 7 1 二 病歷中所有時間一律采用24小時制 小時與分鐘各占2位數(shù) 如8點30分書寫為08 30 入院時間 病史采集時間 首次病程記錄 急診病歷 病危患者病程記錄 搶救時間 死亡時間 醫(yī)囑下達時間 醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘 7 住院病歷書寫內容及要求 入院記錄 再次或多次入院記錄 首次入院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄 要求24小時內完成 8 首次入院記錄 入院記錄 入院情況分為一般 急診 危重病程記錄特殊記錄知情同意書檢驗和檢查單醫(yī)囑護理記錄 首次病程記錄日常病程記錄 手術記錄 麻醉術前 后 訪視記錄術前小結術后首次病程記錄術前討論麻醉記錄死亡 疑難 病例討論記錄搶救記錄 會診記錄手術安全核查 清點 記錄 臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑麻醉醫(yī)囑 9 首次入院記錄 病史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名 一般項目主訴現(xiàn)病史相關病史 既往史個人史婚育史 月經史家族史 10 書寫注意事項 姓名與身份證一致年齡記錄10歲以上者記錄為歲1月以內者記錄至天1歲以內記錄至月或幾個月零幾天10歲以內記錄至歲或幾歲零幾個月入院和病史采集時間的記錄應準確到分鐘 11 主訴 是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 書寫內容 少于20字未確診或已確診再次出現(xiàn)癥狀時 記錄主要痛苦和時間 例 發(fā)熱 咳嗽 咯血一周無癥狀的患者記錄其住院的原因例 體檢胸部透視發(fā)現(xiàn)肺部陰影三天 時間不得超1月 已確診經治療癥狀消失需多次住院治療時 記錄確診疾病和時間及治療的次數(shù) 例 確診右肺上葉鱗癌3月 行第3次化療 12 現(xiàn)病史 是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細情況 應當按時間順序書寫 內容包括1 發(fā)病情況 誘因 2 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 3 伴隨癥狀 4 鑒別癥狀及重要資料 5 發(fā)病后診療經過及結果 6 睡眠和飲食 大小便等一般情況的變化 原則不低于5行半 注意邏輯性 13 現(xiàn)病史 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時間 地點 起病緩急 前驅癥狀 可能的原因或誘因 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系 14 現(xiàn)病史 發(fā)病以來診治經過及結果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內 外接受檢查與治療的詳細經過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術名稱需加引號 以示區(qū)別 發(fā)病以來一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無緊密關系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 15 相關病史 既往史是指患者過去的健康和疾病情況 內容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 個人史 記錄出生地及長期居留地 生活習慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質接觸史 有無冶游史 16 相關病史 婚育史 月經史 婚姻狀況 結婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經時間 或閉經年齡 月經量 痛經及生育等情況 家族史 父母 兄弟 姐妹 子女三代 健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 17 體格檢查 應當按照系統(tǒng)循序進行書寫 內容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經系統(tǒng)等 專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 18 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果 應分類按檢查時間順序記錄檢查結果 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查 應當寫明該機構名稱及檢查號 19 輔助檢查 入院前的相關檢查 書寫要求記錄主要的檢查項目 檢查日期及結果其他醫(yī)療機構所作檢查寫明該機構名稱注意對原始檢查資料的描述和動態(tài)變化情況不要僅寫出檢查結論 20 初步診斷 位于中線偏右側書寫 初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況 綜合分析所作出的診斷 如初步診斷為多項時 應當主次分明 對待查病例應列出可能性較大的診斷 書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名 貼近右側 姓名前要注明職稱 21 技巧 臨床醫(yī)師每項文書要有一個文檔 將可變 不可變部分寫好備用 利用量化與非量化部分區(qū)別 應用插入植入文檔 注意修改 22 再次或多次入院記錄 相關病史 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄 要求及內容基本同入院記錄 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 相關病史中除重要者外可寫見上次住院病歷 23 不足24小時出入院記錄 患者入院不足24小時出院的 可以書寫24小時內入出院記錄 內容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 出院時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 患者入院不足24小時死亡的 可以書寫24小時內入院死亡記錄 內容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 死亡時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 搶救經過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 24 病程記錄 指繼入院記錄之后 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 內容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 25 首次病程記錄 由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 應當在患者入院8小時內完成 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄 首次病程記錄的內容包括病例特點 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃等 記錄結束的末端 同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名 該行剩余空隙不夠 少于1 3行 簽名時 可另起一行右頂格簽名 原則上不能空行 具體到分鐘 26 日常病程記錄 由經治醫(yī)師書寫 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 但應有經治醫(yī)師簽名 書寫日常病程記錄時 首先標明記錄時間2010年3月1日9 00 另起一行記錄具體內容 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時間應當具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 不得低于3行半 27 日常記錄書寫要求 手術前一天 術后連續(xù)3天 出院當天或出院前一天 次日早晨出院 也應書寫病程記錄 每段末端同行應有記錄醫(yī)師簽名另起一行在末端簽名出院當日應有病人出院記錄 28 日常病程應重點記錄患者的病情變化 確定診斷時間 診療依據(jù)和治療效果 會診意見執(zhí)行情況 輸血過程與反應情況 擬作檢查 檢驗 的原因和結果分析 臨床觀察指標的變化 臨床病情變化與處理方法等 告知病危 重 當天 應記錄告知時間 地點 內容 主要人員及簽字情況 術前病程記錄中 應有手術者術前查看患者記錄 術后連續(xù)3天病程記錄中 應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄 合理用藥 尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄 29 上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房每周不應少于2次 主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成 副主任 主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內完成 記錄內容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術職務 補充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷 當前治療措施和療效分析 下一步診療意見 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間 居中記錄查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術職務 其他部分同 日常病程記錄 張三主治醫(yī)師查房記錄 30 上級醫(yī)師查房記錄 笑話 XX年XX月XX日9AM今天病人一般情況良好 某某主任查看病人 哼 了一聲就走了 今天天氣暖暖洋洋 我隨主任去查房 主任問病人怎么樣 病人說好 主任笑了 病人也笑了 結果主任把病歷從六樓窗戶扔了下去 31 醫(yī)患溝通記錄 病人入院時情況 診斷 可能出現(xiàn)問題 并發(fā)癥 疾病目前診斷與治療方案種類及優(yōu)劣 可替代方案診療過程可能出現(xiàn)問題病人知情權尊重醫(yī)護人員診治權 32 疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專業(yè)技術職務 具體討論意見及主持人小結意見等 33 34 交 接 班記錄 是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成 交 接 班記錄的內容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經過 目前情況 目前診斷 交班注意事項或接班診療計劃 醫(yī)師簽名等 最后由交 接 班醫(yī)師簽名并注明職稱 35 36 轉科記錄 書寫時要求第一行左頂格記錄轉出 轉入日期和時間 居中書寫 某某科轉出 入 記錄 另起行空兩格書寫相關內容 轉科記錄內容 詳見書寫規(guī)范 第19頁 37 階段小結 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間 居中書寫 階段小結 另起行空兩格書寫相關內容 內容詳見書寫規(guī)范 第19頁交 接 班記錄 轉科記錄可代替階段小結 38 搶救記錄 記錄內容包括病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱 家屬談話或知情告知等 死亡的患者還應記錄呼吸 心跳停止時間 停止搶救時間 時間記錄應具體到分鐘 書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間 居中書寫 搶救記錄 另起行空兩格書寫具體內容 39 死亡記錄 另頁書寫 死亡記錄是24小時內完成記錄搶救的經過和確認死亡的證據(jù) 重點 記錄內容包括入院日期 死亡時間 入院情況 入院診斷 診療經過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時間具體到分鐘 40 死亡病例討論記錄 具體見書寫規(guī)范 是指在患者死亡一周內 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持 對死亡病例進行討論 分析的記錄 內容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業(yè)技術職務 具體討論意見 主持人小結意見 記錄者的簽名等 討論小結的意見寫入病程記錄中 第29頁 41 疑難病例討論記錄 應書寫在疑難病歷討論本中 每月至少討論2次書寫時要求記錄討論日期 地點 主持人 參加人員 具體討論意見 主持人小結意見 所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱 一 二 三級醫(yī)師 護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言 首先由經治醫(yī)師匯報病歷 記錄中可省略 然后由參加討論者分別發(fā)言 每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱 詳細記錄每人的具體發(fā)言內容 最后由主持人匯總形成小結意見 所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中 記錄者簽名 主管醫(yī)師應對記錄進行審閱 簽名 病程記錄中只記錄討論形成的小結意見 并于討論當日或次日完成 42 43 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄寫在病程記錄中 內窺鏡 介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫 有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間 居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱 另起行空兩格記錄具體內容 44 有創(chuàng)診療操作記錄 內容包括操作原由 操作名稱 指導醫(yī)師姓名與職稱 開始操作時間 患者體位 操作步驟 結果及患者一般情況 結束操作時間 操作過程是否順利 有無不良反應 標本送檢情況 操作后注意事項及是否已向患者說明 操作醫(yī)師簽名 45 會診記錄 含會診意見 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 會診記錄應另頁書寫 內容包括申請會診記錄和會診意見記錄 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫(yī)師簽名等 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成 急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場 并在會診結束后即刻完成會診記錄 會診記錄內容包括會診意見 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 46 術前小結 術前小結指在是患者手術前 由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結 內容包括簡要病情 術前診斷 手術指征 擬施手術名稱和方式 擬施麻醉方式 擬輸血液品種和數(shù)量 注意事項 并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等 如有術前討論需將討論意見寫入小結 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間 居中書寫 術前小結 另起行空兩格書寫具體內容 47 術前討論記錄 是指因患者病情較重或手術難度較大 手術前在上級醫(yī)師主持下 對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論 討論內容包括術前準備情況 手術指征 手術方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務 具體討論意見及主持人小結意見 討論日期 記錄者的簽名等病程記錄中只記錄討論形成的小結意見 并于討論當日或次日完成 術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示 48 麻醉術前訪視記錄 麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄 應另頁書寫 內容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 簡要病史 與麻醉相關的輔助檢查結果 擬行手術方式 擬行麻醉方式 麻醉適應證及麻醉中需注意的問題 術前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 49 手術記錄 是指手術者書寫的反映手術一般情況 手術經過 術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應當在術后24小時內完成 特殊情況下由第一助手書寫時 應有手術者簽名 手術記錄應當另頁書寫 內容包括一般項目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號 住院病歷號或病案號 手術日期 術前診斷 術中診斷 手術名稱 手術者及助手姓名 麻醉方法 手術經過 術中出現(xiàn)的情況及處理等 條形碼貼在手術記錄中 50 手術安全核查記錄 是指由手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方 在麻醉實施前 手術開始前和病人離室前 共同對病人身份 手術部位 手術方式 麻醉及手術風險 手術使用物品清點等內容進行核對的記錄 輸血的病人還應對血型 用血量進行核對 應有手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對 確認并簽字 51 手術清點記錄 是指巡回護士對手術患者術中所用血液 器械 敷料等的記錄 應當在手術結束后即時完成 手術清點記錄應當另頁書寫 內容包括患者姓名 住院病歷號 或病案號 手術日期 手術名稱 術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 巡回護士和手術器械護士簽名等 52 術后首次病程記錄 不是術后記錄 術后即時完成內容包括手術時間 術中診斷 麻醉方式 手術方式 手術簡要經過 術后處理措施 輸血情況及有無不良反應 術后應當特別注意觀察事項等 重點記錄術后患者生命指征和狀況等 避免寫成手術記錄 手術切除組織時 病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目 組織已送病理檢查 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間 居中書寫 術后首次病程記錄 53 會診記錄 申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄 記錄會診意見及執(zhí)行情況 手術安全核查記錄 見書寫規(guī)范 54 麻醉術后訪視記錄 麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后 由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄 記錄內容包括姓名 性別 年齡 科別 住院病歷號 患者一般情況 麻醉恢復情況 清醒時間 術后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應詳細記錄 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 55 手術同意書 是指手術前 經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況 并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書 內容包括術前診斷 手術名稱 術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術風險 患者簽署意見并簽名 經治醫(yī)師和術者簽名等 56 麻醉同意書 是指麻醉前 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書 內容包括患者姓名 性別 年齡 病案號 科別 術前診斷 擬行手術方式 擬行麻醉方式 患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測 麻醉風險 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見并簽名 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 57 輸血治療知情同意書 是指輸血前 經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書 內容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關檢查結果 輸血風險及可能產生的不良后果 患者簽署意見并簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 58 特殊檢查 特殊治療同意書 是指在實施特殊檢查 特殊治療前 經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學文書 內容包括特殊檢查 特殊治療項目名稱 目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險 患者簽名 醫(yī)師簽名等 59 出院記錄 記錄內容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 出 入院診斷有差異時 應在診療經過中說明診斷變更的原因 60 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令 醫(yī)囑內容應當準確 清楚 每項醫(yī)囑應當只包含一個內容 并注明下達時間 應當具體到分鐘 醫(yī)囑不得涂改 一般情況下醫(yī)師不得下達口