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延續(xù)取水申請基本情況表 延續(xù)取水許可申請人（簽 章） 中華人民共和國水利部監(jiān)制延續(xù)取水基本信息延續(xù)取水申請人法定代表人聯(lián)系人通訊地址郵政編碼聯(lián)系方式電話：傳真：郵箱：申請延續(xù)取水的取水許可編號取水（ ）字 第 號現(xiàn)證有效期自 年 月 日至 年 月 日取水許可證載明事項目前載明事項申請變更為目前載明事項申請變更為取水地點退水地點取水方式退水方式取水量退水量取水用途退水水質(zhì)要求延續(xù)取水申請基本情況表延續(xù)取水申請基本情況表申請延續(xù)取水水量年取水總量 萬m3地下水 萬m3水源類型普 通地?zé)崴V泉水其 他年取水量（萬m3）最大取水流量(m3/)或日最大取水量（m3/d）取水地點取水方式單井；井群；自流。三級水資源分區(qū)名稱取水變化情況及其原因 延續(xù)取水申請基本情況表水井工程（鑿井取水必備頁）井號水源地點鑿井深（m）孔徑（m）日開采量（m3/d）出水流量（m3/s）備注補(bǔ)充說明 延續(xù)取水申請基本情況表節(jié)水、計量和退水情況節(jié)水措施節(jié)水制度水平衡測試節(jié)水工藝和措施（水電類主要敘述技術(shù)供水內(nèi)容）取水計量設(shè)施計量方式類型在線；非在線；無計量。污廢水處理措施處理設(shè)施處理規(guī)模處理工藝退水量（t/a） 退水地點退水計量設(shè)施計量方式類型在線；非在線；無計量。退水水質(zhì)（包括主要污染物名稱和總量）退水地點水功能區(qū)管理

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