《氣道異物鄒宏運(yùn)》PPT課件.pptVIP

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科鄒宏運(yùn) 七氟醚在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用 病例1 2歲3個(gè)月男童 診斷氣道異物 擬行急診氣道異物取出術(shù) 術(shù)中住院總醫(yī)生將異物從右主支氣管取出時(shí)突然卡在主氣道內(nèi) 患兒隨即通氣困難 紫紺 氧飽和度 心率下降 麻醉及耳鼻喉科住院總急呼二線 麻醉二線復(fù)蘇后建議將異物推向遠(yuǎn)端支氣管 但反復(fù)操作困難 患兒低氧時(shí)間長(zhǎng) 反復(fù)復(fù)蘇效果不佳 插管后送ICU后 家屬放棄搶救出院 病例2 1歲10月男童 行氣管異物取出術(shù) 術(shù)中操作困難 取出異物后反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留 氣管支氣管粘膜水腫明顯 麻醉復(fù)蘇后患兒清醒 哭鬧 送回病房 4小時(shí)后 要求麻醉科緊急氣管插管 5分鐘內(nèi)趕到發(fā)現(xiàn)患兒雙瞳散大 無(wú)心跳呼吸 氣管插管后復(fù)蘇效果不佳 送入ICU后2小時(shí)后死亡 麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 早在19世紀(jì) 對(duì)氣道異物的治療有瀉藥 放血 催吐 死亡率在23 1897年 GustavKillian成功用硬質(zhì)食管鏡對(duì)一個(gè)農(nóng)民實(shí)施了右主支氣管內(nèi)豬骨取出術(shù)1898年 AlgernonCoolidge在麻省總院成功實(shí)施了一例氣道異物取出術(shù) 此后不久ChevalierJackson發(fā)明了有光源的支氣管鏡以及取物裝置 麻醉方式 表面麻醉 流行病學(xué) 氣管 支氣管 異物吸入多數(shù)發(fā)于4歲以下兒童 男童占61 死亡率3 4 左右 在支氣管鏡檢中死亡率約0 42 只有11 異物在X線下不透光 17 的患兒胸片正常 診斷金標(biāo)準(zhǔn) 支氣管鏡檢 診斷 吸入異物的病史急性癥狀 劇烈咳嗽 呼吸困難 喘鳴 哮鳴 紫紺 慢性癥狀 持續(xù)咳嗽 一側(cè)呼吸音降低 干羅音 反復(fù)發(fā)作的肺炎 偶見(jiàn)氣胸 胸片 患側(cè)肺阻塞性肺氣腫 Among94patients70 2 werewithin5yearsofageandmostwerewithin2 3yearsofage Rigidbronchoscopywasdoneinallthecasesandforeignbodywassuccessfullyretrievedin78 7 ofcases TheMostcommonsiteoflodgmentwastherightbronchusfollowedbytheleftbronchus thetracheaandothersites VegetableswerethemostcommonFBsastheywerefoundin26cases IndianJOtolaryngolHeadNeckSurg October December2011 63 4 313 316 DOI10 1007 s12070 011 0227 5 急診支氣管鏡檢指征 已存在呼吸衰竭可能成為全部的呼吸道梗阻喉部較大異物銀幣等尖銳異物氣腫致縱隔移位花生 可腫脹含油脂 Someauthorssuggestthatbronchoscopymaybeperformedduringnormaldaytimeoperatinghourstoensureoptimalconditionswithanexperiencedbronchoscopistandanesthesiologist Theseauthorsfoundnoincreaseinmorbidityinstablepatientsbydelayingbronchoscopyforasuspectedforeignbodyuntilthenextavailableelectivedaytimeslot ManiN SomaM MasseyS AlbertD BaileyCM Removalofinhaledforeignbodiesmiddleofthenightorthenextmorning IntJPediatrOtorhinolaryngol2009 73 1085 9 麻醉前考量 麻醉與外科聯(lián)系緊密 外科醫(yī)生手術(shù)水平直接決定麻醉的順利程度 良好的溝通非常重要 氣道既要進(jìn)行外科操作又要通氣 既要保證通氣又要抑制外科操作對(duì)呼吸道的傷害刺激 麻醉難點(diǎn) 氣道管理自主呼吸VS控制通氣麻醉深度保留自主呼吸VS抑制呼吸道反射麻醉方法的選擇 麻醉難點(diǎn) Fewanaesthesiologistsagreeonthebestmethodofprovidinggeneralanaesthesiaandthebestmodeofventilation Thereisgoodreasonforthisaslittleornoevidenceexistswithwhichtoguideanaestheticmanagement RonaldS Litman Anaesthesiaforbronchialforeignbodyremoval whatreallymatters EuropeanJournalofAnaesthesiology2010 Vol27No11 Timeforloc GroupVIMA95 6 15 2secvsGroupTIVA146 2 26 9sec p 0 05 ThetimeofBISvaluedecreasedto40 GroupVIMA115 3 16 5secvsGroupTIVA160 4 25 8sec p 0 05 Theemergencetime GroupVIMA10 5 2 6minvsGroupTIVA16 9 3 1min p 0 05 inGroupVIMAweresignificantlyshorterthanthoseinGroupTIVA LiaoR YiLiJ YueLiuG Comparisonofsevofluranevolatileinductionmaintenanceanaesthesiaandpropofol remifentaniltotalintravenousanaesthesiaforrigidbronchoscopyunderspontaneousbreathingfortracheal bronchialforeignbodyremovalinchildren EurJAnaesth2010 27 930 934 Theincidenceratesofbreathholding GroupVIMA6 25 vsGroupTIVA31 25 p 0 05 Thedesaturation GroupVIMA15 63 vsGroupTIVA37 50 p 0 05 inGroupVIMAweresignificantlylowerthanthoseinGroupTIVA Heartrate meanbloodpressureandrespiratoryrateweresignificantlyhigherinGroupVIMAthaninGroupTIVA LiaoR YiLiJ YueLiuG Comparisonofsevofluranevolatileinductionmaintenanceanaesthesiaandpropofol remifentaniltotalintravenousanaesthesiaforrigidbronchoscopyunderspontaneousbreathingfortracheal bronchialforeignbodyremovalinchildren EurJAnaesth2010 27 930 934 ThestudybyLiaoetal however coversonlyoneaspectofanaestheticmanagementfortheseprocedures Intheirpractice spontaneousventilationrepresentsthe standardofcare forbronchoscopicretrieval Advantagesofspontaneousventilationincludetheabilitytoprovidecontinuousventilationdespiteinterruptionsintheanaesthesiabreathingcircuit andinthecaseofobstructivelesions negative pressurebreathingmayprovidebetteroxygenationandventilation 建議 隆突近端or主氣道內(nèi)or大異物 保留自主呼吸隆突遠(yuǎn)端and支氣管樹(shù)內(nèi)小異物 可正壓控制通氣 麻醉方法 術(shù)前詢(xún)問(wèn)病史 異物種類(lèi) 大小 病史時(shí)間 炎癥 肉芽 位置變化 主要癥狀 有無(wú)發(fā)熱 充分解釋麻醉風(fēng)險(xiǎn) 讀片 位置 大小 聽(tīng)診患兒雙肺呼吸音 由患兒家長(zhǎng)將患兒抱入手術(shù)室 麻醉方法 術(shù)前 禁食8h stable 6h indanger 6 七氟醚預(yù)充回路1 5 2分鐘 新鮮氣流量5L 分 面罩吸入麻醉鎮(zhèn)靜后建立靜脈通路予阿托品0 01mg kgiv 地塞米松5 10mgiv 麻醉方法 繼續(xù)七氟醚吸入約5分鐘 及時(shí)聽(tīng)診小兒雙肺呼吸音 調(diào)整吸入濃度 耳鼻喉科醫(yī)生喉鏡暴露聲門(mén) 以2 利多卡因喉麻管聲門(mén)附近 聲門(mén)下噴霧局部麻醉 麻醉方法 同時(shí)靜脈予1ug kg芬太尼 繼續(xù)吸入七氟醚麻醉5分鐘 如果雙肺可聞及呼吸音 氧飽和度在90 以上 不需要降低吸入氣體濃度 麻醉方法 手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)脈予異丙酚1mg kg 并根據(jù)手術(shù)時(shí)間追加 建議在取異物和移動(dòng)硬質(zhì)支氣管鏡前加深麻醉 視手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短追加芬太尼和異丙酚 若手術(shù)困難 或醫(yī)生水平一般可打開(kāi)人工心肺復(fù)蘇機(jī)或其他噴射通氣裝置連接硬質(zhì)氣管鏡側(cè)端 此時(shí)可完全打斷患兒呼吸 非大異物 常見(jiàn)問(wèn)題 保留自主呼吸 外科操作時(shí)患兒屛氣 嗆咳 常發(fā)生于麻醉淺 外科醫(yī)生進(jìn)退氣管鏡時(shí) 解決方法 加深麻醉 輔助通氣 嚴(yán)重并發(fā)癥 氣道完全阻塞喉痙攣 加深麻醉 異物移位 若完全梗阻 用硬鏡推送入遠(yuǎn)端支氣管 通氣后找熟練外科醫(yī)生繼續(xù)操作 氣胸張力性氣胸 胸腔閉式引流 氣道出血 腎上腺素棉球壓迫 縱膈積氣氣管 支氣管撕傷低氧性腦損傷 0 96 Ind