護理工作流程圖.doc

精品文檔一、入院護理流程圖病人接通知后辦理住院手續(xù)危重病人通知醫(yī)生，做好搶救準備一般病人護士負責安排床位、建立病歷、通知醫(yī)生安置病人，與護送護士做好交接班配合搶救，檢測生態(tài)體征病情穩(wěn)定做好入院介紹：介紹主管醫(yī)生、護士介紹病區(qū)環(huán)境介紹入院須知測T、P、R、BP并記錄完成護理評估和健康教育執(zhí)行醫(yī)囑按分級護理要求及?？谱o理對病人進行觀察及護理準確記錄無床位有床位預約登記待有床位，打電話通知病人二、出院護理流程圖醫(yī)生開出出院醫(yī)囑通知病人（家屬）辦理出院手續(xù)及錄入出院帶藥評估宣教效果，再次健康教育評估病人病情指導病人藥物的用法、休息、飲食、活動注意事項等征求意見執(zhí)行出院醫(yī)囑注銷所有治療，撤銷病人的所有標識護理記錄，按順序整理出院病歷按醫(yī)囑出院帶藥協(xié)助整理用物，必要時護送出院床單位終末消毒三、轉(zhuǎn)入護理流程圖準備床單位，根據(jù)需要準備用藥通知轉(zhuǎn)出科室送病人與轉(zhuǎn)出科室護士交接（交病情、生命體征、過敏史、引流、用藥、皮膚等情況）查對當日治療、帶入的藥品評估癥狀、體征，測T、R、P、BP核對護理記錄與病情是否相符通知主管醫(yī)生醫(yī)生開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑建立病人標識介紹主管醫(yī)生、護士介紹病情環(huán)境執(zhí)行轉(zhuǎn)科醫(yī)囑完成接科護理書寫，按分級護理要求及?？谱o理對病人進行觀察及護理四、危重病人轉(zhuǎn)運（檢查）流程圖向家人及家屬解釋轉(zhuǎn)運的目的準備便攜式氧氣瓶或氧氣枕、充電微泵、心電監(jiān)護儀、簡易呼吸皮囊等，必要時準備搶救藥物與檢查科室聯(lián)系確切時間，以保證隨到隨做妥善固定病人所有導管用板車或連床一起轉(zhuǎn)運醫(yī)生或護士一名陪同途中注意觀察及安全及時檢查，并妥善接回五、藥物不良反應處理流程圖閱讀藥物使用說明書正確使用藥物病人出現(xiàn)不適主訴或癥狀藥物使用說明書上未提到的不良反應藥物使用說明書上提到的不良反應癥狀嚴重，病人不能耐受癥狀輕微，病人能耐受減慢滴速或減少口服藥量，并配以能減輕副作用的藥物，繼續(xù)觀察即停藥，如靜滴則更換輸液器及液體，并保存原輸液器及液體癥狀緩解或消失癥狀未消失或加重趨向按醫(yī)囑進行抗藥物不良反應處理繼續(xù)觀察病人的癥狀和體征進行護理記錄，并報告藥劑科并填寫藥品不良反應報告表注：藥物不良反應是指使用藥物后出現(xiàn)的各種治療不需要的甚至有害的反應，包括藥物副作用，繼發(fā)作用、毒性作用、不耐受（亦稱首劑效應）、撤藥反應、變態(tài)反應、特異質(zhì)反應和致畸形。六、靜脈化療流程圖環(huán)境準備：開放氣扇，鋪一次性治療巾個人準備：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套（先戴PVC，再戴乳膠）按無菌操作化療藥將化療藥物的安瓿、配制的輸液器及接觸化療藥物的用物裝入密閉塑料袋或容器內(nèi)在放入專用垃圾袋，送特殊處理按輸液程序輸注普通液體（選擇上腔靜脈系統(tǒng)的中大靜脈避免關節(jié)部位）確認通暢后按醫(yī)囑輸注化療藥加強巡視，觀察有無外滲情況輸注完畢，用普通液體沖洗靜脈通路輸注用品送特殊處理七、藥物過敏反應急救流程圖發(fā)生藥物過敏后評估病情1.立即終止過敏源（停原輸液，更換輸液皮管、藥品、并保存原有輸液器及液體）2.使患者就地平位，通知醫(yī)生3.按醫(yī)囑給皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.51.0ml（小兒酌情），癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射該藥0.5ml。發(fā)紺或呼吸困難，應給氧氣。出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難、支氣管哮喘音、脈速而弱、血壓迅速下降1.立即終止過敏源（停原輸液，更換輸液皮管、藥品、并保存原有輸液器及液體）2.通知醫(yī)生1.嚴密觀察病情變化2.按醫(yī)囑給抗組織胺藥物，肌肉注射或靜脈給藥，如10%葡萄糖酸鈣注射液、地塞米松3.對癥治療發(fā)紺或呼吸困難應給氧氣吸入。呼吸停止于面罩加壓給氧心跳停止給予胸外心臟按壓，電除顫藥物治療：腎上腺素、地塞米松、氨茶堿等。門診病人病情加重者留急診觀察，繼續(xù)治療門診病人癥狀好轉(zhuǎn)，到門診繼續(xù)看病門診病人病情危重者繼續(xù)就地復蘇、搶救門診病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)急診室繼續(xù)治療八、緊急封存病人病歷應急預案流程圖病人及家屬要求封存病歷向醫(yī)務科或總值班匯報雙方共同在場時封存病歷，封條上注明封存時間并簽名醫(yī)務科或總值班保管九、留置鼻胃管操作流程圖查對醫(yī)囑；評估患者并了解有無留置鼻胃管的禁忌癥；自身用物準備；解釋昏迷患者平臥位、頭后仰清醒患者坐位或半臥位檢查鼻腔通暢性石蠟油潤滑胃管前段濕棉簽清潔鼻腔，測量從鼻尖經(jīng)耳垂到劍突或從發(fā)簪到劍突的長度從較通暢的一側(cè)鼻腔緩慢插入，插入到1015cm（咽喉部）左手托起昏迷患者頭部使下頜貼近胸骨柄，緩慢插入鼻胃管至預定長度囑清醒患者做吞咽動作，當患者吞咽時順勢將胃管插入至預定長度確認胃管在胃內(nèi)的三種方法如下：1.連接注射器于胃管末端進行抽吸，抽出胃液2.置聽診器于患者胃區(qū)?？焖俳?jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲3.如呼吸均勻，無異常的反應，可將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出。妥善固定鼻胃管注意事項：1.留置鼻胃管前先了解患者有無鼻咽、食道、胃部等疾病或手術史，有無食道胃底靜脈曲張，顱底骨折史。2.插管過程中注意觀察生命體征，如出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表明胃管插入氣管，應立即拔出，休息后再重插。3.反復插管失敗的患者，為避免反復插管導致喉頭水腫，勿強行再插，應間隔4h并建議在喉鏡下插管，插管前醫(yī)師根據(jù)情況與病人家屬談話并簽名。4.腦出血、腦干損傷等顱內(nèi)高壓患者，務必注意動作輕柔，慎用將頭部抬高至下頜骨靠近胸骨柄的方法，如搬動不當或受到劇烈震動，可能造成再出血。5.聚氨酯鼻胃管的最長使用時間為42天。十、管飼操作流程圖自身準備、用物準備、解釋評估1.確認飼管在胃內(nèi)或小腸內(nèi)（看刻度、回抽胃液或腸液或氣過水聲）2.評估患者能否進行灌注：胃內(nèi)殘余液大于100ml停止灌注1小時，再次抽吸仍大于100ml，須醫(yī)生查找原因。評估患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，如有上述癥狀，暫停管飼與醫(yī)生聯(lián)系如有出血者，應停止灌注并與醫(yī)生聯(lián)系灌注前準備：根據(jù)病情取半坐臥位或抬高床頭3035注入少量溫水（約20ml），并能吸出相應量緩慢灌注鼻飼液或藥液1.每次鼻飼量不應超過200ml，間隔時間不少于2h2.溫度3840左右，不可過冷過熱3.藥片應研碎，溶解后灌入鼻飼完畢后再次注入少量溫水管飼封口并固定，胃灌注后維持原臥位3060分鐘整理用物注意事項：1.持續(xù)輸注患者：前兩次務必用注射器灌注。每班用溫水沖洗胃管一次并抽吸胃腔殘留量，如果潴留量1.47Kpa心搏微弱，心音遙遠血壓下降，甚至不易測出，脈壓差很小氣促、心悸、胸悶、出汗等半坐臥位，前傾坐位吸氧心電監(jiān)護控制輸液速度心包穿刺心包切開監(jiān)測：心率、心律、呼吸、血壓、心電監(jiān)護觀察：神志，心前區(qū)疼痛引流液的顏色、性質(zhì)、量24h出入量四 高血壓急癥急救流程圖有高血壓病史突然血壓升高急進性高血壓：舒張壓持續(xù)130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲血和乳頭水腫腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴腎功能不全高血壓危象：血壓明顯升高（收縮壓為主）頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫、顱內(nèi)壓增高快速降壓治療遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓治療有顱內(nèi)高壓癥狀無顱內(nèi)高壓癥狀心電監(jiān)護觀察生命體征意識瞳孔監(jiān)測降壓效果臥床休息環(huán)境安靜心理護理保持呼吸道通暢吸氧六、 成人心臟病突發(fā)事件處理流程圖評估病人對刺激的反應繼續(xù)觀察給予相應治療有反應無反應自動急診醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMS）準備除顫儀評估呼吸（開放氣道、通過看、聽、感覺進行評估）無呼吸有呼吸如無創(chuàng)傷，予恢復體位給2次吹氣評估循環(huán)（觸頸動脈）無脈搏有脈搏給氧輔助呼吸氣管插管監(jiān)測生命體征心電監(jiān)護，12導聯(lián)心電圖采集病史有可能發(fā)生心臟驟停的心血管事件開始CRP室顫/室速（VF/VT）氣管插管確保插管位置正確及有效通氣確認心律失常性質(zhì)，并找原因除顫可疑原因低血壓/休克/急性肺水腫急性梗死心律失常（過快/過慢）心電活動無脈搏的電活動（PEA）心室停頓有無七、 心動過速處理流程圖ABC評估 生命體征氣道通暢，給氧 病史采集靜脈通路 體格檢查心電監(jiān)護，BP 12導心電圖SPO2監(jiān)測 不穩(wěn)定，伴嚴重癥狀或體征如心室率大于150bpm：立即準備同步電復率根據(jù)心律失常類型，可藥物試用（同步復律準備期間）假如心室率小于150bpm：不需立即準備進行急診電復律是否或僅可疑AF/AfPSVTQRS波增寬，類型不明VT可考慮用：地爾硫卓-阻止劑異搏定地高辛奎尼丁氟卡酰胺抗凝劑刺激迷走神經(jīng)腺苷6mg2-3s內(nèi)iv（1-2min）腺苷12mg1-3s內(nèi)iv（1-2min重復一次）設法明確診斷：12導聯(lián)EKG臨床信息利多卡因1.0-1.5mg/kg iv類型不明VTPSVT每5-10min心功能正常：電復律或普魯卡因酰胺或胺碘酮心功能異常（充血性心衰）：電復律或胺碘酮利多卡因0.5-0.75mg/kg iv至總量3.0mg/kg血壓？異搏定2.5-5mg/iv可考慮：地高辛，-阻止劑，地爾硫卓利多卡因1.0-1.5mg/kg iv普魯卡因酰胺20-30mg/min，至最大劑量17mg/kg同步直流電復律普魯卡因酰胺20-30mg/min，至最大劑量17mg/kg溴芐胺5-10mg/kg，在8-10min內(nèi)iv，24h最大劑量30mg/kg窄寬八、 心動過緩處理流程圖ABC評估 采集病史給氧，保持氣道通暢 體格檢查建立靜脈通路 12導聯(lián)心電圖評估生命體征 床邊胸片連接監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖，SPO2、 BP心動過緩：絕對性（60bpm）/相對性有無嚴重癥狀或體征IIII型AVB？/IIIAVB是否觀察是否考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院準備靜脈內(nèi)起搏否是治療順序：阿托品0.5-1.0mg（I、IIa）如有可能，TCP（I）多巴胺5-20ug/kg/min（IIb）腎上腺素2-10ug/min（IIb）異丙基腎上腺素十、低血壓/休克/急性肺水腫處理流程圖有低血壓、休克、肺水腫表現(xiàn)評估ABC 評估生命體征 保持氣道通暢 給氧 詢問病史體格檢查 建立靜脈通路 12導聯(lián)心電圖 胸片 心電監(jiān)護問題本質(zhì)是什么？容量問題泵問題心率問題補液 輸血病因治療若有指征，予血管收縮藥BP是多少太快/太慢SBP70mmhg，有休克癥狀/體征SBP70-100mmhg，有休克癥狀/體征SBP70-100mmhg，無休克癥狀/體征，有心衰SBP100mmhg，有心衰表現(xiàn)考慮去甲腎上腺素0.5-30ug/min iv或多巴胺15-20ug/kg/min多巴胺2.5-20ug/kg iv，若多巴胺20ug/kg，應增加去甲腎上腺素多巴酚丁胺2-20ug/kg iv硝酸甘油10-20ug/kg/min起iv（若持續(xù)缺血及高血壓，調(diào)節(jié)速度直至有效）和/或硝普鈉0.1-5.0ug/kg/min iv考慮進一步處理，尤其當病人處于急性肺水腫一線措施：速尿嗎啡硝酸甘油舌下含服氧氣/插管（必要時）二線措施：BP100mmhg，硝酸甘油BP100mmhg，硝普鈉BP100mmhg，多巴胺BP100mmhg，多巴酚丁胺呼氣末正壓通氣機械通氣持續(xù)氣道正壓三線：氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min（其他藥物無效）；氨茶堿5mg/kg（如喘鳴）；溶栓治療（如無休克狀態(tài)）；地高辛（如有Af，PSVT）或是否考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院準備血管成型術（如藥物無效）；主動脈內(nèi)球囊反搏（為外科手術之前準備）；外科治療（瓣膜、冠脈搭橋）十一、低血容量性休克流程圖有創(chuàng)傷、出血或大量體液丟失史心率增快，血壓正常或下降，脈壓差減少，皮膚濕冷，尿量減少、口渴用16#-30#穿刺針建立2條以上靜脈通路（優(yōu)選上腔靜脈）快速補充血容量立即平臥位或休克體位病因治療終止失血失液保暖吸氧改善微循環(huán)病情觀察神志精神狀態(tài)監(jiān)測生命體征，CVP，心電監(jiān)護留置導尿監(jiān)測尿量觀察皮膚溫度、色澤觀察藥物療效及副作用十二、感染性休克急救流程圖有感染表現(xiàn)，四肢皮膚溫度潮濕、心率增快、血壓正?；蜉p度升高，脈壓差增大開放靜脈通路（優(yōu)選上腔靜脈）補液吸氧按醫(yī)囑用藥：合理使用抗生素激素血管活性藥物清楚感染灶營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)對癥治療：高熱降溫病情觀察神志精神狀態(tài)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征觀察感染征象體溫實驗室檢查：血常規(guī)等體液、血液細菌培養(yǎng)局部病灶情況觀察藥物療效及副作用十三、過敏性休克急救流程圖接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動過緩等立即終止過敏源平臥位，通知醫(yī)生腎上腺素1mg皮下注射或靜推地塞米松10mg靜推檢測生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物吸氧必要時呼吸皮囊給氧喉頭水腫：氣管插管或氣管切開十四、心源性休克急救流程圖有心臟病史（心肌損傷、心包填塞、心律失常）心率增快、血壓下降、脈壓差減少；心衰病人可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beek三聯(lián)征心肌損傷心包填塞心律失常心電監(jiān)護檢測CVP吸氧血管活性藥物的使用心電監(jiān)護配合心包穿刺心電監(jiān)護確認心律失常類型按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物強心抗休克治療是否考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院主動脈內(nèi)氣囊反博無效病情觀察神志精神狀態(tài)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征尿量水電解質(zhì)、酸堿觀察藥物療效及副作用十五、呼吸困難急救流程圖呼吸困難、三凹癥、紫癜、煩躁不安等有氣道梗阻開放氣道，頭后仰抬高下頜，置口咽通氣管，或氣管插管吸痰給氧氣道異物膈下腹部沖擊氣管鏡下取異物，若無效行環(huán)甲膜穿刺無觀察有無氣胸粗針頭排氣或胸腔置管引流給氧觀察生命體征血氣分析血氧飽和度檢測心電監(jiān)護糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡無觀察有無哮喘、COPD吸氧按醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴張藥物、激素等）必要時氣管插管無觀察有無肺水腫吸氧按醫(yī)囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、速尿）必要時氣管插管病情惡化氣管插管十六、大咯血急救流程圖咯鮮紅色血，出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加快、血氧飽和度下降立即俯臥，頭低腳高位，頭向下傾斜4560用力扣背以利血塊排出口內(nèi)放張口器，用粗口徑管子吸出血塊立即氣管插管或氣管切開建立靜脈通路給氧心電、血壓、血氧飽和度檢測窒息解除窒息未解除十八、自發(fā)性氣胸急救流程圖突發(fā)氣胸、氣促、胸痛、聽診呼吸音減弱或消失、叩診鼓音吸氧，半臥位，協(xié)助X線檢查肺壓縮25%肺壓縮25%立即準備胸穿或胸腔閉式引流繼續(xù)觀察上述癥狀、體征變化，止咳，祛痰，保持大便通暢記錄治療護理經(jīng)過評估病人癥狀是否改善十九、消化道大出血急救流程圖病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進等平臥位，頭偏向一側(cè)穩(wěn)定情緒、禁食建立兩條以上大靜脈通路，備血，補充血容量吸氧、保暖、備吸引器，心電監(jiān)護備三腔二囊管，配合插管（適用于門脈高壓）內(nèi)鏡下止血藥物止血外科手術肽頭止血電凝止血局部噴撒止血藥做好手術準備病情觀察神志生命體征皮膚粘膜色澤腸鳴音腹部體征嘔血黑便情況二十、腹痛急救流程圖腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等腹部可局部或彌漫性膨隆，腹部體征、腸鳴音異常等禁食、禁飲禁止痛藥禁灌腸禁服藥止痛根據(jù)情況禁食抗休克抗感染糾正水、電解質(zhì)失衡有手術指征無手術指征做好術前準備觀察生命體征，腹部體征及伴隨癥狀評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度有無放射痛等二十二、腦疝急救流程圖一側(cè)瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降枕骨大孔疝小腦幕切跡疝甘露醇250ml快速靜脈或速尿20mg靜推抬高床頭15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通暢有手術指征無手術指征做好急診手術準備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀如出現(xiàn)呼吸困難枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識喪失平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流有手術指征無手術指征做好急診手術準備觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀二十三、抽搐急救流程圖四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發(fā)生，可伴有流口水、大小便失禁、暫時性呼吸停止、意識喪失等立即平躺，解開衣領和褲帶轉(zhuǎn)移病人周圍物品床欄保護觀察呼吸無有CPR用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間吸氧，環(huán)境安靜抽搐時不可強壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護腦細胞，高熱時降溫糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，降血壓，高熱時降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療二十六、糖尿病酮癥酸中毒急救流程圖表現(xiàn)為極度煩躁尿量增多食欲減退惡心嘔吐神志淡漠呼吸深快爛蘋果氣味脈細速血壓下降血酮或尿酮陽性密切觀察呼吸，呼氣有無酮味惡心嘔吐有無對癥處理進食清談易消化糖尿病半流質(zhì)鼓勵病人飲水臥床休息吸氧做好血糖、血酮、尿酮、血電解質(zhì)、血氣分析等檢測根據(jù)醫(yī)囑及時靜脈補液，一般首先補生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，糾正酸中毒，必要時補充碳酸氫鈉按醫(yī)囑采用小劑量胰島素靜脈微泵注射根據(jù)血糖波動調(diào)節(jié)胰島素劑量酮體轉(zhuǎn)陰對癥處理，支持治療記錄24小時出入量停用胰島素靜脈微泵注射，根據(jù)醫(yī)囑皮下注射胰島素二十八、高血鉀急救流程圖血鉀高于5.5mmol/l床邊心電圖心電監(jiān)護必要時復查電解質(zhì)立即停止一切含鉀藥物和食物的攝入按醫(yī)囑用藥血鉀大于6.5mmol/l在內(nèi)科治療同時，必要時血液透析或腹膜透析心臟停搏者行CPR應用拮抗劑：鈣劑、碳酸氫鈉、胰島素腸道排鉀：口服陽離子交換樹脂排鉀利尿：速尿 ?？谱o理操作流程四、心肺復蘇流程圖檢查病人的反應性激活急救反應系統(tǒng)呼叫準備除顫Airway：開放氣道Breathing：提供正壓通氣 Circulation：心臟按壓Defibillation：評估VF/無脈搏性VT200J-300J-360J除顫后的心律：持續(xù)或反復VF/VT初級ABCD支持Airway：盡早放置通氣裝置Breathing：檢查確認通氣管的放置，通氣管的安全性，首選特制的固定裝置，確認有效的氧供和通氣Circulation：建立靜脈通路心電監(jiān)護-鑒別心律失常根據(jù)心律和病情給予適當藥物Defibillation diagnosis：查出病因進一步的ABCD支持備注：1. 評價CPR有效地復蘇指標。意識恢復有自主呼吸觸及大動脈搏動瞳孔縮小面色紅潤，皮膚變暖。2. 未建立靜脈通路之前，某些藥物（腎上腺素、阿托品、利多卡因）可經(jīng)氣管插管給藥，但劑量應增加，為靜脈劑量的2-2.5倍，生理鹽水稀釋