醫(yī)保最新政策解讀

醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)政策解讀 醫(yī)保處 2013年6月14日,2013年7月1日安徽省職工醫(yī)保異地結(jié)算相關(guān)政策2013年6月1日實(shí)施新農(nóng)合放化療免除門檻費(fèi)政策如何減少拒付,主要內(nèi)容,職工醫(yī)保異地結(jié)算：是指合肥市以外的職工在我院就醫(yī)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)2013年省政府民生工程2013年7月1日正式實(shí)施 ：開始試點(diǎn) 四個(gè)地市: 蕪湖 銅陵 馬鞍山 六安,一、安徽省職工醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)報(bào) 相關(guān)政策,有下列情形之一的參保人員可申請辦理規(guī)定范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算：1、異地安置退休人員；2、一年以上長期駐外工作、學(xué)習(xí)的人員；3、需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；4、其他符合異地就醫(yī)條件的人員。,異地就醫(yī)范圍,異地就醫(yī)登記,持全省統(tǒng)一的社會保障卡登記個(gè)人信息。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人員時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)病人身份信息。并在住院通知單上注明。,異地就醫(yī)結(jié)算,異地就醫(yī)的病人，原則上必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算。異地就醫(yī)人員出院時(shí)，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算單、出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單等。,異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診,參保人在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。,由各參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核每月10日前，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核費(fèi)用結(jié)算表。不合理部分，反饋至異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每月15日前，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)表中的審核結(jié)果有異議的，直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行解釋、說明。請科室注意診療“三合理”，控制核減,異地就醫(yī)審核,根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好惡性腫瘤住院放化療新農(nóng)合補(bǔ)償工作的通知（皖農(nóng)合醫(yī)【2013】17號）規(guī)定，2013年6月1日起，安徽省新農(nóng)合腫瘤放化療病人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，一個(gè)參合年度內(nèi)僅收取首次起付線。政策執(zhí)行后，病人出院補(bǔ)償類型每次都需要點(diǎn)擊“惡性腫瘤住院放化療”。醫(yī)生工作站操作流程見下圖。,二、農(nóng)合新政策惡性腫瘤放化療,第一步：點(diǎn)擊“患者補(bǔ)償類型”后的放大鏡,第二步：點(diǎn)擊“惡性腫瘤住院放化療”。全省統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一名稱。,第三步：正確選擇,拒付：醫(yī)保中心認(rèn)為不合理的用藥、診療等費(fèi)用拒絕支付給醫(yī)院。 今年5月合肥市醫(yī)保中心成立了稽核科，專門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的診療行為和費(fèi)用的審核扣減。并引入了商業(yè)保險(xiǎn)，各類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將持續(xù)加大醫(yī)院診療行為及費(fèi)用的審核力度 醫(yī)院與病人結(jié)算時(shí)已經(jīng)為其墊付了統(tǒng)籌費(fèi)用 醫(yī)保中心拒付， 醫(yī)院承擔(dān)直接經(jīng)濟(jì)損失 醫(yī)院規(guī)定拒付金額落實(shí)到臨床科室,三、醫(yī)保拒付管理,各種醫(yī)保拒付形式 市職工醫(yī)保：主要每月核減 次要現(xiàn)場抽查 省職工醫(yī)保：主要每年2次抽查8%病例，次要 每月核減極少 居民 大學(xué)生：每月核減 醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目 新農(nóng)合：自費(fèi)藥品比超標(biāo) 外傷病人結(jié)報(bào)，其他身份類型,三、醫(yī)保拒付管理,明顯不合理的用藥：限制性用藥、出院帶藥超量、中成藥輔助用藥過多、抗生素使用級別上升、與診斷無必然聯(lián)系的用藥等等,省市職工醫(yī)保常見拒付原因,降低入院標(biāo)準(zhǔn)：住院僅是檢查、開藥；門診享受特殊病又住院等。住院無關(guān)檢查項(xiàng)目過多：,出院后間隔未滿14天，重新入院（非急診）。 住院病人由于特殊原因不能手術(shù)者，可先向醫(yī)保中心備案，再將材料交至院醫(yī)保處。,2012年度省職工醫(yī)保不合理費(fèi)用分布,省職工醫(yī)保,市職工醫(yī)保（總院）,市職工醫(yī)保（南區(qū)）,臨床核減管理建議,1、第一次拒付通知后，應(yīng)抓緊時(shí)間查詢、核實(shí)，并提交詳細(xì)的書面解釋說明2、嚴(yán)格控制限制性用藥的臨床使用3、嚴(yán)格控制出院帶藥數(shù)量和天數(shù)4、避免降低入院標(biāo)準(zhǔn)5、避免重復(fù)收費(fèi)等6、出院診斷輸入完整：非常關(guān)鍵,病人出院診斷請?zhí)顚懲暾?，住院用藥、診療與診斷一致。,6月4日下午，合肥市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理科張智劍科長一行到我院對出院病歷進(jìn)行抽查。5份都是診斷輸入不完整,醫(yī)保病人：總額預(yù)付 溝通方式,如何避免醫(yī)保糾紛,其 他,1.自費(fèi)告知： 醫(yī)保辦不斷接到自費(fèi)未告知的出院病 人要求醫(yī)院重新補(bǔ)償。 自費(fèi)告知簽字，是三甲復(fù)審的C級標(biāo)準(zhǔn)，不告知簽字病人有權(quán)拒付,其