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NT-ProBNP在心臟疾?。ㄐ乃ィ┲械膽?yīng)用,主要內(nèi)容,BNP/NT-proBNP分子結(jié)構(gòu)及生理特性NT-proBNP與BNP的區(qū)別NT-proBNP檢測(cè)的影響因素NT-proBNP在心衰診斷及治療評(píng)估中的應(yīng)用,BNP/NT-proBNP的分子結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特性,腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP), 又名B型鈉尿肽(Btype natriuretic peptide,BNP)是鈉尿肽家族成員之一,(A、C、D等),是含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32肽1988年日本學(xué)者最先從豬腦中發(fā)現(xiàn),因此也叫腦鈉肽。后來(lái)發(fā)現(xiàn)其主要來(lái)源是心室氨基末端腦鈉肽前體(Nterminal fragment of proBNP,NTproBNP),心肌細(xì)胞,血液,B-Type Natriuretic Peptide,Ventricle,Blood,生理學(xué)特性,BNP的作用包括利尿、利鈉、擴(kuò)張 血管抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系 統(tǒng)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng),參與調(diào)節(jié)血壓、血容節(jié)及鹽平衡,NT-proBNP與BNP的差異,NT-proBNP與BNP具有相似的臨床意義,但NTproBNP在穩(wěn)定性、抗干擾能力、以及對(duì)早期/輕度心臟功能不全的檢測(cè)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)具有更高的檢驗(yàn)價(jià)值 NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指標(biāo);尤其在心衰的鑒別診斷、危險(xiǎn)評(píng)級(jí)、預(yù)后判斷和治療監(jiān)測(cè)上有重大意義,BNP/NTproBNP合成的調(diào)控,內(nèi)源性調(diào)控 心肌細(xì)胞的牽拉是調(diào)控BNP/NTproBNP合成、釋放的最重要因素。此外,心動(dòng)過(guò)速、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和作用于血管的多肽(內(nèi)皮素、血管緊張素)都可以成為獨(dú)立于血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)外的因素參與BNP/NTproBNP合成的調(diào)控 外源性調(diào)控 主要是藥物治療對(duì)BNP/NTproBNP濃度的影響。在對(duì)處于心衰失代償期的病人進(jìn)行排鈉利尿的治療時(shí),BNP/NTproBNP濃度在血壓下降的同時(shí)也急劇下降。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、受體阻斷劑、血管緊張素受體拮抗劑 、醛固酮拮抗劑等藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致BNP/NTproBNP濃度下降,影響因素,性別年齡肥胖腎功能障礙血鈉藥物其它(心內(nèi)壓升高 房顫 冠心病 瓣膜?。┻\(yùn)動(dòng) 、血流動(dòng)力學(xué)、甲亢、貧血,心力衰竭診斷的挑戰(zhàn),NT-ProBNP在心衰中的應(yīng)用,NT-proBNP:在普通人區(qū)中的篩查NT-proBNP的診斷價(jià)值PRIDE 研究與ICON研究NT-proBNP在預(yù)后評(píng)估和治療檢測(cè)or指導(dǎo)治療中的作用,表1. 在健康個(gè)體中根據(jù)年齡與性別分類的血清氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平,改編自Eur Heart J.,氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高程度與心血管疾病(CVD)發(fā)生率的聯(lián)系, 2008 ElsevierInc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:16A20A),NT-proBNP有望作為一種工具在普通人群中篩查一系列有意義的潛在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的發(fā)生率以及一些心血管事件,包括死亡,心衰,可能還有中風(fēng)和心肌梗死在迄今為止的比較研究中,NT-proBNP至少與BNP一樣有效,并在一些研究和亞組中其在人群中的篩查能力還優(yōu)于BNP需要了解更多關(guān)于非心臟源性的變異。更好地理解這些因素能優(yōu)化閾值和更好地劃定不適于應(yīng)用NT-proBNP篩查的人群沒(méi)有充分證據(jù)顯示對(duì)狀況良好的患者需常規(guī)檢測(cè)NT-ProBNP進(jìn)行評(píng)估,但隨著從NT-proBNP升高的結(jié)果中得到的信息使該檢測(cè)更明確,其作為常規(guī)篩查項(xiàng)目也許就在不遠(yuǎn)的將來(lái),PRIDE研究,NT-proBNP與心衰的癥狀嚴(yán)重程度明顯相關(guān)NT-proBNP排除心衰陰性預(yù)測(cè)值接近100%NT-proBNP有助于在急診室鑒別心源性和非心源性呼吸困難,Januzzi et al. Am J Cardiol 2005,應(yīng)把腦鈉肽(NT-proBNP/BNP)作為心衰診斷與療效監(jiān)測(cè)的常用手段而且,NT-proBNP作為診斷與評(píng)估手段可減少患者住院時(shí)間與治療費(fèi)用,歐洲慢性心力衰竭的診斷治療指南,Eur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140,ICON研究關(guān)于NT-proBNP的國(guó)際合作研究International Collaboration on NT-proBNP,研究目的:在PRIDE研究基礎(chǔ)上,首次通過(guò)國(guó)際多中心分析,明確NT-proBNP在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價(jià)值和參考范圍研究中心:PRIDE 研究組和美國(guó)波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n = 599) Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (n = 363)西班牙巴塞羅那de la Santa Creu i Sant Pau醫(yī)院心內(nèi)科(n = 89) Bayes Genis et al. Eur J Heart Failure 2004; 6:301 新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組 (n = 205) Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:728,Januzzi et al. Eur Heart J 2006,NT-proBNP 對(duì)心衰的評(píng)估,四個(gè)研究中心所有患者(n= 1256) 均有急性呼吸困難的癥狀分析了NT-proBNP診斷急性充血性心衰不同年齡層的理想界點(diǎn)值和年齡依賴的排除心衰的界點(diǎn)值多變量回歸分析顯示NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo),Januzzi et al. Eur Heart J 2006,NT-proBNP 評(píng)估急性充血性心衰的價(jià)值,多變量回歸分析:NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo):比值比(OR) = 24; 95% 可信度區(qū)間為13-39; p0.00001,Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330,所有患者的ROC分析,Januzzi et al. Eur Heart J 2006,不同年齡層患者中,NT-proBNP診斷心衰的ROC分析,Januzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330,NT-proBNP排除心衰界點(diǎn)值,Januzzi et al. Eur Heart J 2005,300pg/ml(非年齡依賴)敏感度99特異度60陰性預(yù)測(cè)值99,NT-proBNP 在不同年齡層診斷急性充血性心衰的節(jié)點(diǎn)值,Januzzi et al. Eur Heart J 2006,ICON研究:NT-proBNP優(yōu)化心衰的診斷流程,1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A,病人因急性呼吸困難來(lái)急診,病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭不可能,其他檢查,NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,Mueller et al. Heart 2005; 91:606,ICON研究結(jié)論,NT-proBNP對(duì)呼吸困難的患者發(fā)生急性心衰的診斷/排除方面具有重要意義以年齡劃分的NT-proBNP診斷和排除心衰的節(jié)點(diǎn)值450/900/1800具有很高的臨床參考價(jià)值,NT-ProBNP對(duì)心衰患者的預(yù) 后 評(píng) 估,2008年NT-proBNP國(guó)際專家共識(shí),在由任何原因所致的呼吸困難患者中,氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高是包括死亡在內(nèi)的不良預(yù)后的強(qiáng)大預(yù)測(cè)因素。在急性不穩(wěn)定性HF患者中,大約5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期預(yù)后不良,對(duì)于1年的危險(xiǎn)分層評(píng)估,發(fā)作時(shí)NT-proBNP值大約為1000ng/L是最優(yōu)截定點(diǎn)。對(duì)于那些NT-proBNP值升高的患者,治療后NT-proBNP值可能比發(fā)作時(shí)檢測(cè)值更有價(jià)值。雖然NT-proBNP對(duì)急性呼吸困難患者伴或不伴HF的預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)后判斷價(jià)值,加用其它臨床變量后還可加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判別能力。應(yīng)用多種標(biāo)志物策略,包括NT-proBNP,對(duì)急性呼吸困難或急性HF進(jìn)行評(píng)估的前景樂(lè)觀。事實(shí)上,當(dāng)與傳統(tǒng)標(biāo)志物,如腎功能不全,貧血,心肌損傷,或炎癥的檢測(cè)合用時(shí),NT-proBNP的預(yù)測(cè)價(jià)值能被強(qiáng)化。鑒于NT-proBNP對(duì)急性呼吸困難患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要價(jià)值,建議對(duì)所有呼吸困難患者要檢測(cè)基線NT-proBNP,對(duì)于有NT-proBNP值升高的,尤其有HF的患者建議還需有治療前和治療后NT-proBNP檢測(cè), 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A55A),死亡率= 11% (n = 5),N = 87; 1年死亡率 = 32%,NT-proBNP:中位值: 3000 pg/ml范圍: 134 - 35000 pg/ml,NT-proBNP在急性充血性心衰中的預(yù)測(cè)價(jià)值,Fisher C et al. Heart 2003; 89:879-81,死亡率= 53% (n = 23),R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735,NT-proBNP 所有死亡率的最好預(yù)測(cè)因子和次級(jí)終點(diǎn)的最后預(yù)測(cè)因子,在所有20例死亡患者中,16 (80%)例NT-proBNP 水平高于中位值 (1490 pg/ml),出現(xiàn)次級(jí)終點(diǎn)的患者中,83%的患者的NT-proBNP水平高于中位值,R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735,聯(lián)合次級(jí)終點(diǎn),NT-proBNP 可以預(yù)測(cè)心衰患者出院后的預(yù)后,在失代償心衰患者中,累計(jì)存活率與無(wú)再入院患者比例與NT-proBNP的關(guān)系 入院時(shí) 出院時(shí) NT-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP = 4137 pg/ml,P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,住院期間NT-proBNP的變化和容量超負(fù)荷是死亡或再入院最好的預(yù)測(cè)因子,P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,NT-proBNP 對(duì)心衰患者的預(yù)后評(píng)估,心衰患者出院后6個(gè)月內(nèi)增加再入院或死亡危險(xiǎn)的獨(dú)立變量:- 容量超負(fù)荷- 住院期間NT-proBNP的變化住院期間NT-proBNP的升高是不良預(yù)后的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子NT-proBNP可以對(duì)于評(píng)估治療的療效和指導(dǎo)臨床醫(yī)生為心衰患者制定出院計(jì)劃提供強(qiáng)有力的幫助,P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,NT-proBNP在治療監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療中的作用,住院期間NT-proBNP的變化可預(yù)示死亡率或再入院的可能性,住院期間NT-proBNP水平降低30時(shí),患者再入院的比率明顯降低,降低 30% 82 27%,上升 30% 25 84%,變化 30% 49 49%,n 發(fā)生比率,P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74,NT-proBNP可預(yù)測(cè)慢性左室功能不全患者從卡維地洛治療中的受益情況,安慰劑組: proBNP proBNP 卡維地洛組: proBNP proBNP ,n.s.,p 0.001,Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7,無(wú)事件存活率,分組后時(shí)間(天),NT-proBNP監(jiān)測(cè)/指導(dǎo)心衰的臨床治療與臨床指導(dǎo)相比可以提高患者存活率,分組后時(shí)間(天), 心血管事件, 心衰或死亡,p = 0.034,p = 0.049,1. Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30,無(wú)事件存活率,分組后時(shí)間(天),與臨床指導(dǎo)治療相比NT-proBNP 指導(dǎo)治療的結(jié)果是:心血管事件的發(fā)生率降低大于 50% (p0.05)可以使6個(gè)月內(nèi)心血管事件或死亡發(fā)生的可能性降低 (p0.05)可以降低死亡率 (p=0.063)可以使左室射血分?jǐn)?shù)的改善更大,NT-proBNP 監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)心衰治療Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30,Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30,NT-proBNP用于心衰預(yù)后與治療檢測(cè)的評(píng)估小結(jié) NT-proBNP 是判斷心

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