子宮肌瘤治療

子宮肌瘤的規(guī)范化治療,概述,子宮肌瘤是女性生殖器官中常見的良性腫瘤，由子宮平滑及結(jié)締組織組成。多見于30-50歲的婦女（20%-25%）。確切病因尚不清楚。與體內(nèi)雌激素的變化有關(guān) 。,分類,宮體肌瘤和宮頸肌瘤肌瘤與子宮肌壁關(guān)系 1）肌壁間肌瘤 占60%-70%。 2）漿膜下肌瘤 占20%，可形成帶蒂的漿膜下肌瘤、游離性肌瘤及闊韌帶肌瘤。 3）粘膜下肌瘤 占10%-15%，有時(shí)會(huì)易形成蒂，排入宮腔，娩出陰道。,診斷,育齡婦女由經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短；貧血；陰道排液，膀胱直腸壓迫癥狀，不孕等病史。查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。B超是診斷子宮肌瘤的常用方法。腹腔鏡和宮腔鏡檢查。,治療,一、手術(shù)治療二、介入治療三、高強(qiáng)度聚焦超市（HIFU）治療四、射頻治療五、期待治療六、藥物治療,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛有膀胱、直腸壓迫癥狀能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因肌瘤生長較快，疑有惡變,子宮肌瘤手術(shù)的“多元化”,因“瘤”施“術(shù)”1）肌瘤剔除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮全切術(shù)2）經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道因“人”施“術(shù)”1）病人的全身情況，肌瘤情況和意愿2）術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧和偏好,子宮肌瘤手術(shù)的個(gè)體化與人性化,注重生活質(zhì)量尊重個(gè)人意愿保留年輕婦女的生育功能,子宮肌瘤切除子宮,指征： 圍絕經(jīng)肌瘤生長迅速，可疑惡變 肌瘤惡變 無生育要求的多發(fā)肌瘤，癥狀明顯,子宮肌瘤剔除術(shù)的觀念,年輕、渴望生育者or不年輕、不想生育者、要求保留子宮都是合理的除非惡變，肌瘤剔除幾乎沒有禁忌沒有不能完成的肌瘤剔除術(shù)切除子宮不僅是器官的喪失，還有精神心里的創(chuàng)傷,子宮肌瘤剔除術(shù) -腹腔鏡途徑,以下情況，建議腹腔鏡途徑：漿膜下或闊韌帶肌瘤3個(gè)中等大學(xué)（10cm的肌壁間肌瘤數(shù)量多于5個(gè)或靠近粘膜下的肌瘤宮頸肌瘤,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù) -不足之處,復(fù)發(fā)：無觸覺，壁間小肌瘤易遺漏（尤其是多發(fā)小肌瘤），復(fù)發(fā)率20%-30%。出血：深部肌層內(nèi)大肌瘤，創(chuàng)面深，腹腔鏡下縫合困難，出血多。子宮破裂：因腹腔鏡下縫合技術(shù)困難，子宮創(chuàng)面不夠嚴(yán)密，死腔，出血，愈合不良。,降低術(shù)后復(fù)發(fā)的方法,術(shù)前超聲了解肌瘤數(shù)目、部位，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)中超聲彌補(bǔ)腹腔鏡缺乏觸覺的不足手助腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)用GnRH-a,減少術(shù)中出血的方法,肌瘤假包膜內(nèi)注射催產(chǎn)素或者垂體后葉素鹽水混合液子宮上切口選擇切開子宮肌壁時(shí)，應(yīng)深達(dá)肌瘤內(nèi)部，以分清解剖層次牽拉肌瘤不可用力過猛，以免撕裂假包膜血管假包膜血管應(yīng)先凝后切肌瘤剔除完畢應(yīng)先縫合子宮創(chuàng)面,減少術(shù)中出血的方法,術(shù)前用藥：GnRH-a可使子宮肌瘤體積縮小1/2，減少子宮的血術(shù)中結(jié)扎子宮動(dòng)脈肌瘤大，采取小切口直接切入瘤體，在瘤體內(nèi)削切，未累及假包膜，瘤體縮小，取出肌瘤，腔淺，出血少，有利于縫合。,減少子宮切口愈合不良的方法,剝離肌瘤層次正確止血完全切開子宮壁盡量使用直徑較小的電針或者超聲刀，以減少熱損傷較遠(yuǎn)的肌瘤要另作切口，不主張?jiān)谕磺锌凇按蛩淼朗健鼻谐^遠(yuǎn)的肌瘤處理肌瘤血管以雙極電凝較好嚴(yán)密縫合子宮切口，關(guān)閉創(chuàng)面，較深的切口應(yīng)分層縫合,子宮肌瘤剔除術(shù) -宮腔鏡途徑,粘膜下肌瘤的最佳治療方法宮腔鏡適應(yīng)癥尚無定論決定因素-侵及肌層的深度相對(duì)禁忌癥：3cm，肌瘤位于肌層部分50%。,宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)-不足之處,肌瘤大、位于較深肌層需多次宮腔鏡手術(shù)方能完全切除手術(shù)時(shí)間長，容易引起水中毒造成子宮穿孔，周圍臟器損傷防止子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測防止水中毒：控制手術(shù)時(shí)間，膨?qū)m液體量,子宮肌瘤剔除術(shù) -經(jīng)陰道途徑,適用于：陰道較寬松子宮活動(dòng)度好，無盆腔粘連不超過2個(gè)（最好單發(fā)）直徑7cm的前后壁近子宮下段的漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤,陰式肌瘤剔除術(shù)注意點(diǎn),前路或后路進(jìn)入，打開腹膜似陰式子宮切除，前路還需要T型打開陰道前壁（可擴(kuò)大操作空間）術(shù)前要明確肌瘤部位，選擇入路局部注射副腎鹽水，減少出血陰道準(zhǔn)備充分，減少術(shù)后盆腔膿腫,剔除術(shù)后妊娠與分娩,術(shù)后受孕時(shí)機(jī)依據(jù)術(shù)中子宮肌壁損傷情況、術(shù)中縫合情況而定未進(jìn)入宮腔者術(shù)后避孕3-6個(gè)月進(jìn)入宮腔者術(shù)后避孕6-12個(gè)月,二、介入治療,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）肌瘤結(jié)節(jié)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致急性缺血非常蜜柑，發(fā)生壞死、瘤體縮小子宮完整性側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）,適應(yīng)癥癥狀性子宮肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者。術(shù)前注意事項(xiàng)：除外生殖道惡性腫瘤及妊娠可能。術(shù)前、術(shù)后測定基礎(chǔ)FSH及雌激素水平嚴(yán)重的造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常禁用術(shù)后不良反應(yīng)：疼痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐。,HIFU治療子宮肌瘤優(yōu)點(diǎn),無創(chuàng)傷性只對(duì)靶區(qū)組織產(chǎn)生作用定位準(zhǔn)確可監(jiān)測病灶治療效果：治療后組織壞死后改變。,HIFU治療子宮肌瘤,無生育要求，由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮且瘤體10cm的肌壁間肌瘤的患者,HIFU治療子宮肌瘤 -不足之處,治療所需時(shí)間長治療是灰度的變化與壞死組織不是一對(duì)一的關(guān)系如何保護(hù)直腸、周圍神經(jīng)組織，還需更深入的研究,射頻治療,射頻治療：即射頻消融術(shù)將射頻刀頭定點(diǎn)介入刀子宮肌瘤內(nèi)，依靠焦點(diǎn)區(qū)域高強(qiáng)度超聲產(chǎn)生的高溫、空化效應(yīng)等機(jī)制，使子宮肌瘤組織凝固、變性、壞死，最后被機(jī)體吸收和排出。90年代出興起的一種新技術(shù)，被用于治療肝癌，前列腺增生癥，腎癌，腎上腺癌，腦瘤，盆腔腫瘤等實(shí)體腫瘤。,四、射頻治療,適應(yīng)癥各種大小的粘膜下肌瘤肌壁間直徑5cm肌瘤有癥狀無生育要求肌瘤縮小的發(fā)生率達(dá)73%，18月后癥狀得到明顯概述并發(fā)癥有陰道持續(xù)少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可經(jīng)抗炎、止血等對(duì)癥治療治愈。,藥物治療,主要由以下幾類GnRH雄激素衍生物：孕三烯酮孕激素受體拮抗劑：米非司酮選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬雄激素類藥物,除GnRHa外，其余藥品在說明書上均未被列入子宮肌瘤的適應(yīng)癥,藥物治療,主要作用及意義： 縮小瘤體，糾正貧血 GnRHa使用3-6月可使肌瘤體積縮小20-77% 糾正貧血 減少術(shù)中出血 降低手術(shù)難度，使微創(chuàng)成為可能缺點(diǎn)：肌瘤體積反彈骨鈣丟失,期待治療,并非所有的肌瘤都對(duì)人體產(chǎn)生危害，當(dāng)肌瘤的位置、大小不構(gòu)成危害時(shí)，期待是一種選擇。期待療法的適應(yīng)癥 適于肌瘤較小且無癥狀者，尤其適于圍絕經(jīng)期患者。 需定期隨訪，對(duì)癥狀加重、生長迅速疑惡變者應(yīng)積極干預(yù)。,子宮肌瘤合并妊娠,子宮肌瘤合并妊娠，臨床上發(fā)病率為0.3%-2.6%。子宮肌瘤合并妊娠時(shí)相互之間是否產(chǎn)生影響，決定于肌瘤大小、位置、類型、并發(fā)癥等因素。,妊娠合并子宮肌瘤的處理,根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等因素而定： 妊娠早期：妊娠早期對(duì)肌瘤的干預(yù)易導(dǎo)致流產(chǎn)， 故可等待妊娠中期。 妊娠中期：肌瘤直徑小于6cm且無癥狀 者，定期產(chǎn)期檢查，絕大多 數(shù)不需特殊處理。 肌瘤直徑大于6cm，一般產(chǎn)科醫(yī) 生不建議在妊娠期做肌瘤剔除術(shù)。 有關(guān)妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致。,妊娠合并子宮肌瘤的處理,妊娠晚期子宮肌瘤的處理： 小型子宮肌瘤可不予處理，如肌瘤直徑8cm，可等到足月時(shí)作剖宮產(chǎn)，同時(shí)行肌瘤摘除。,妊娠合并子宮肌瘤的處理,剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤剔除：