認證標準之要素一二解讀

認證標準：要素一、要素二解讀,XXX醫(yī)院XXX2017年X月X日,要素一 基本條件與資質(zhì),權(quán)重最大，占40%，是必須滿足的條件,胸痛中心的組織機構(gòu)醫(yī)院對胸痛中心的支持與承諾胸痛急救的配套功能區(qū)域設置及標識人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件時鐘統(tǒng)一方案及管理數(shù)據(jù)庫的填報和管理,組織機構(gòu),胸痛中心成立并實際運作至少6個月以上才能申請認證,組織機構(gòu)成立文件常見問題,缺資格證書、職稱證書,缺職責介紹,無正式文件,文件發(fā)布時間不足6個月,規(guī)范示例,承諾函,單項扣分，每缺1項扣1分,醫(yī)院對胸痛中心的支持與承諾（6分）全力支持建設與認證對工作流程及管理制度進行調(diào)整簽署聯(lián)合救治協(xié)議與基層及社區(qū)機構(gòu)簽署協(xié)議實施培訓計劃承諾不能將ACS患者轉(zhuǎn)院（基層不要求）對救護車救治能力進行改造（非必須條件）,承諾函文件常見問題,承諾書內(nèi)容過于簡單（每一條款均要體現(xiàn)）,與網(wǎng)上注冊時提交的承諾函一樣,無正式文件,未加蓋公章,功能區(qū)域設置及標識,現(xiàn)場核查與微服私訪均要檢查和計分，避免臨時性標記和突擊準備現(xiàn)象采用不恰當?shù)腖OGO和名稱,功能區(qū)域設置及標識,功能區(qū)域設置及標識注意事項,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件（20分）,人員資質(zhì)（PCI醫(yī)院胸痛中心）至少有2名接受過規(guī)范培訓、具備急診PCI能力的副高級職稱的心血管?？漆t(yī)師，且每人年PCI手術量不低于75例具有3名經(jīng)過專門介入輔助技術培訓、熟悉導管室工作流程的導管室專職護士，且每年至少接受一次4學時以上的介入診療和ACS的新知識培訓，并獲得證書具有經(jīng)過專門培訓且獲得大型放射設備上崗證書的放射技術人員,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件（20分）,心血管專科條件（PCI醫(yī)院胸痛中心）心血管內(nèi)科在當?shù)鼐哂邢鄬Φ膮^(qū)域優(yōu)勢，應常規(guī)開展急診PCI，配有不少于6張的冠心病監(jiān)護室具備能進行急診PCI的導管室基本設備常備冠狀動脈急診介入診療所需的各類耗材導管室過去1年PCI手術量200臺，急診PCI（包括PPCI及補救性PCI）不低于50例導管室365天/24小時全天候開放能力 管室從啟動到開放(最后一名介入人員到達導管室)時間30分鐘 心導管室備用方案有指引針對STEMI患者實施先救治、后收費（先手術、后補辦住院手續(xù)）的專用流程圖,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件（20分）,人員資質(zhì)（基層胸痛中心）至少有2名取得中級職稱資格且從事心血管內(nèi)科臨床工作3年以上的心血管內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師若基層醫(yī)院胸痛中心具備行急診PCI的能力，則要求至少有一名以上具備急診PCI能力的介入醫(yī)師，要求接受過規(guī)范的介入診療技術培訓、年手術量不低于75例（若基層醫(yī)院胸痛中心不具備急診PCI能力，則此條款不做要求）,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件（20分）,心血管?？茥l件（基層胸痛中心）一般條件設有開放床位不小于20張的心臟專科病房或心臟病患者專用床位應配有不少于2張的心臟重癥監(jiān)護室（CCU、ICU或EICU）或心臟重癥專用床位每年接診/轉(zhuǎn)診的急性心肌梗死患者不少于30例,人員資質(zhì)及專科救治條件（20分）,心血管?？茥l件（基層胸痛中心）選擇溶栓策略有專用的溶栓場所，具備搶救能力，常備溶栓藥物，最好備用特異性纖溶酶原激活劑訓練有素的溶栓團隊，應由急診和心血管內(nèi)科/ICU專業(yè)人員組成，能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項、溶栓結(jié)果判定標準、各種并發(fā)癥的處理以及心肺復蘇能力,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件（20分）,心血管專科條件（基層胸痛中心）選擇PCI策略導管室基本條件：與PCI醫(yī)院相同 導管室從啟動到開放(最后一名介入人員到達導管室)月平均時間小于等于30分鐘,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件（20分）,基層胸痛中心,具有急診PCI能力導管室全天候開放STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI,與至少1家以上具有急診PCI能力且導管室全天候開放的醫(yī)院建立常規(guī)轉(zhuǎn)診機制具備全天候轉(zhuǎn)運STEMI患者的救護車STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)出,胸痛中心,轉(zhuǎn)運,心血管專科條件（基層胸痛中心）選擇轉(zhuǎn)運策略,心血管?？茥l件,手導管室激活流程圖和備用流程流于形式，無具體指導作用術量不達標（截圖不清晰，描述含混）直報系統(tǒng)個人截圖不清晰（建議加文字說明）只上傳1個人的資質(zhì)或截圖護士要求有培訓證明,人員資質(zhì)及?？凭戎螚l件常見問題,標有“資料+現(xiàn)場”字樣的條款，網(wǎng)上要提交材料，現(xiàn)場要重新評估,規(guī)范示例,診斷及鑒別診斷,胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件（10分）遠程傳輸能力及信息共享平臺，至少與5家非PCI基層醫(yī)院形成有效的聯(lián)絡機制急診科醫(yī)師應具備對急性胸痛的鑒別診斷能力，在對急性胸痛進行鑒別診斷時，能得到其它相關學科的支持（急會診）隨時進行超聲診斷的能力，包括心臟超聲及主動脈超聲，從啟動超聲到實施檢查的時間在30分鐘以內(nèi)多排螺旋CT增強掃描，并能開展急診主動脈、肺動脈CTA檢查，從啟動CT室到接受患者進行檢查的時間在30分鐘以內(nèi)（基層不做要求）運動心電圖應在正常工作時間內(nèi)隨時可用于對低危胸痛患者的評估 （基層不做要求）,時鐘統(tǒng)一,時鐘統(tǒng)一方案及管理（15分）已建立時鐘統(tǒng)一方案，以確保各關鍵診療環(huán)節(jié)的時間節(jié)點記錄的準確性已制訂了時鐘統(tǒng)一管理制度，確保關鍵時間節(jié)點所涉及的各類時鐘、診療設備內(nèi)置系統(tǒng)時間、各類醫(yī)療文書記錄時間的高度統(tǒng)一能提供落實時鐘統(tǒng)一管理制度的客觀記錄，如時鐘校對記錄等（落實）,胸痛患者時間軌跡跟蹤示例,首次負荷DAPT給藥,首次負荷DAPT給藥,時鐘統(tǒng)一常見問題,以各自的手機為時鐘統(tǒng)一方案各設備未能做到時鐘統(tǒng)一工作人員在實際工作中沒有明確的時間記錄意識，未形成習慣無監(jiān)督時鐘統(tǒng)一落實的制度和方法,數(shù)據(jù)庫填報與管理,數(shù)據(jù)庫的填報和管理（20分）已開始啟用認證云平臺數(shù)據(jù)庫，并至少提供6個月的數(shù)據(jù)供認證時評估 制定了數(shù)據(jù)庫的管理規(guī)范、使用細則及監(jiān)督管理制度，并有數(shù)據(jù)的審核制度，確保數(shù)據(jù)庫的真實、客觀、準確應有專職或兼職的數(shù)據(jù)管理員對相關人員進行了數(shù)據(jù)庫使用方法和相關制度的培訓及時在數(shù)據(jù)庫中建檔，從首次醫(yī)療接觸時開始進行時間節(jié)點的前瞻性記錄，盡可能避免回顧性記錄，以提高記錄的準確性,數(shù)據(jù)庫填報與管理,數(shù)據(jù)庫的完整性，應滿足以下全部條件：所有進入醫(yī)院的急性胸痛（明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）患者的登記比例應不低于75%，應包括各類因急性胸痛就診于門、急診或入院患者的基本信息和最后診斷 ACS患者的登記比例應達到100% STEMI患者的錄入必須達到100%，且各項關鍵時間節(jié)點的填報應齊全，關鍵時間節(jié)點的缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應達到100%。（STEMI患者的關鍵時間節(jié)點詳見數(shù)據(jù)庫填報平臺）,數(shù)據(jù)庫填報與管理,數(shù)據(jù)資料的溯源性：確保STEMI患者的上述關鍵時間節(jié)點可以溯源，其中發(fā)病時間、呼叫120、到達醫(yī)院、知情同意等時間應能從急診病歷（電子病歷或復印件）、入院病歷、首次病程記錄、心電圖紙、檢驗報告、病情告知或知情同意書等原始記錄中溯源，并要求盡可能精確到分鐘。,數(shù)據(jù)庫填報與管理常見問題,數(shù)據(jù)錄入不全，尤其是中低危胸痛患者和主動脈夾層、肺栓塞患者的數(shù)據(jù)錄入比例較低，微服私訪病例的數(shù)據(jù)不全，STEMI患者占比很高。不重視在FMC時開始建立云平臺數(shù)據(jù)檔案并進行前瞻性錄入數(shù)據(jù)，由專人后續(xù)補錄、導致時間節(jié)點的準確性和可信度不高，未建立數(shù)據(jù)管理的常態(tài)化機制。未建立或落實數(shù)據(jù)庫核查制度，隨意錄入加上缺乏核查機制導致出現(xiàn)嚴重的極端數(shù)據(jù)卻無人知曉。時間節(jié)點的定義理解不準確，導致關鍵時間節(jié)點溯源困難。,要素二 對急性胸痛患者的評估及救治,急性胸痛早期快速甄別對明確診斷為STEMI患者的再灌注流程對初步診斷為NSTEMI/UA患者的危險分層及治療對低危患者的評估和處理院內(nèi)發(fā)生ACS的救治主動脈夾層及肺動脈栓塞的評估,占20%權(quán)重,對急性胸痛的早期甄別,急性胸痛患者的早期快速甄別（25分）制定了急性胸痛分診流程圖所有負責分診的人員及其他首次接診急性胸痛患者的醫(yī)護人員均熟悉上述分診流程圖制訂了急性胸痛鑒別診斷流程圖所有負責急性胸痛患者接診的急診醫(yī)師熟悉上述診療流程圖所有急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)完成12/18導聯(lián)心電圖檢查確保在首份心電圖完成后10分鐘內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀，若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行確認，或通過遠程12導聯(lián)心電圖監(jiān)護系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h程確認心電圖診斷,對急性胸痛的早期甄別,所有急性高危胸痛患者應在首次醫(yī)療接觸（分診臺或掛號）后10分鐘內(nèi)由首診醫(yī)師接診急診科護士或醫(yī)師或其它急診檢驗人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果制訂了ACS診治總流程圖，當心電圖提示為ACS時，該流程圖能指引一線醫(yī)師進行后續(xù)的診療過程所有急性胸痛患者均應錄入胸痛中心填報平臺數(shù)據(jù)庫,STEMI患者的再灌注流程（29分）,具有PPCI能力的醫(yī)院應以PPCI為主要再灌注策略（第1-12項及第17項為必須全部滿足的條件，若本院開展了溶栓治療，則13-16項亦為必須滿足條件）以最新的STEMI診治指南為依據(jù)，結(jié)合本院實際情況制訂STEMI再灌注治療策略的總流程圖制訂各種不同來院途徑的STEMI再灌注治療的關系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定制訂本院STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長期二級預防方案制訂明確的PPCI治療的適應癥和禁忌癥制訂了繞行的相應的流程，使經(jīng)本地120救護車入院的STEMI患者繞行急診和CCU直達導管室使自行來院STEMI患者繞行CCU從急診科直達導管室，急診科及心內(nèi)科相關人員必須熟悉流程和聯(lián)絡機制使從非PCI醫(yī)院首診、實施轉(zhuǎn)運PCI（包括直接轉(zhuǎn)運PPCI和補救性PCI）的STEMI患者能在到達醫(yī)院前確認診斷、啟動導管室，并實施繞行急診和CCU直達導管室。并至少與5家以上的非PCI醫(yī)院實施了上述流程,STEMI患者的再灌注流程,建立并落實了PPCI手術的先救治后收費機制有標準版本的急診PCI知情同意書，有開始知情同意時間及簽署知情同意時間，其中簽字時間應精確到分鐘 建立了旨在縮短知情同意時間的有效方法 建立了導管室激活機制，包括備用導管室激活流程以及值班人員不能及時到位 時應急機制，確保在啟動后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者制訂了將STEMI患者從急診科轉(zhuǎn)送到導管室的轉(zhuǎn)運流圖，在確保患者安全的前提下盡快到達導管室有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應癥、禁忌癥有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽字時間應精確到分鐘制訂溶栓治療方案，包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等制訂了溶栓治療標準操作流程圖，指引一線醫(yī)師進行溶栓治療建立流程優(yōu)化機制，確保自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸到開始溶栓時間 (FMC-to-N)30分鐘,基層胸痛中心STEMI流程,請申請單位根據(jù)本單位目前實際開展的再灌注治療方法進行下列選項 (單選或多選，已經(jīng)開展的必須選擇)： ,基層胸痛中心STEMI流程,溶栓有規(guī)范的溶栓篩查表，其中包括STEMI的確診條件、溶栓適應癥、禁忌癥有規(guī)范、制式的溶栓治療知情同意書，醫(yī)患雙方簽字時間應精確到分鐘制訂了溶栓治療方案，包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結(jié)果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等制訂了溶栓治療標準操作流程圖，指引一線醫(yī)師進行溶栓治療建立流程優(yōu)化機制，確保從自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在首次醫(yī)療接觸后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N)制訂了溶栓后轉(zhuǎn)運方案和轉(zhuǎn)運機制，其中包括轉(zhuǎn)運時機、與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制、轉(zhuǎn)運流程、轉(zhuǎn)運途中病情變化時的應急預案等安全保障措施,基層胸痛中心STEMI流程,轉(zhuǎn)運根據(jù)最快到達的原則與附近至少一家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議，原則上應建立雙向轉(zhuǎn)診機制，該協(xié)議應明確雙方的責任與義務；若與兩家以上接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了轉(zhuǎn)診關系，應根據(jù)轉(zhuǎn)運時間優(yōu)先并結(jié)合導管室是否可用確定優(yōu)選和次選轉(zhuǎn)診的醫(yī)院，并制訂流程圖指導一線醫(yī)護人員使用與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立信息共享平臺，建立心電圖遠程傳輸和遠程會診機制，申請認證時需提交流程圖及實際應用證據(jù)與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了聯(lián)絡及轉(zhuǎn)診機制，包括轉(zhuǎn)運救護車的派遣、轉(zhuǎn)運途中病情變化時應急預案以及達到接受醫(yī)院的目標科室，其中應包括繞行PPCI醫(yī)院急診科和CCU 直達導管室的機制，申請認證時需提交流程圖與接收轉(zhuǎn)診醫(yī)院的聯(lián)絡機制中應建立一鍵啟動的快速響應機制，轉(zhuǎn)診決策者及參與轉(zhuǎn)診人員熟悉該電話號碼建立流程優(yōu)化機制，確保轉(zhuǎn)運PCI患者從入門至轉(zhuǎn)出（Door-in and Door-out）的時間30分鐘,基層胸痛中心STEMI流程,PPCI制訂明確的PPCI治療的適應癥和禁忌癥制訂STEMI患者PPCI治療流程圖，確保從首次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間90分鐘，其中包括：1.經(jīng)救護車入院的STEMI患者應繞行急診和CCU直達導管室2.自行來院ST EMI患者繞行CCU從急診科直達導管室3.先救治后收費機制建立旨在縮短知情同意時間的有效方法為救護車及急診科提供了PPCI治療的一鍵啟動機制建立導管室激活機制，確保在啟動后30分鐘內(nèi)接納STEMI患者,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療（18分）,NSTEMI/UA患者的危險分層及治療制訂對NSTEMI/UA患者進行初步評估及再次評估的流程圖，其中必須明確評估內(nèi)容、危險分層工具及再次評估時間制訂各種不同來院途徑的NSTEMI/UA從確診到完成關鍵診療過程的關系流程圖，以明確參與救治過程的各環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和時間限定各類相關人員熟悉NSTEMI/UA的初始及再次評估、危險分層及再灌注治療原則上述評估過程和臨床實際工作中應盡可能避免醫(yī)療資源的浪費，防止過度檢查和治療依據(jù)指南制訂藥物治療規(guī)范，包括早期藥物治療及長期二級預防方案對ACS患者進行詳細的出院指導，為患者提供冠心病急救、預防的知識宣教小冊,對低危胸痛患者的評估及處理（15分）,對低危胸痛患者的評估及處理在胸痛鑒別診斷的流程圖中應盡可能全面考慮其他非心源性疾病診斷不明確、暫無急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應制訂復查心電圖、肌鈣蛋白的時間間隔，確保病情變化或加重時能被及時評估對于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷