某人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編(doc 31頁).doc

石臺縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編(內(nèi)部資料)石臺縣人民醫(yī)院感染管理委員會石臺縣人民醫(yī)院感染管理辦公室編前 言 醫(yī)院感染的發(fā)生與否直接影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全和身心健康。近年來，全國一些省、市相繼發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，給人們留下了極其深刻的教訓(xùn)，對醫(yī)院的信譽(yù)也產(chǎn)生了惡劣的影響。因此，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理、有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生率，已經(jīng)成為醫(yī)院質(zhì)量管理考核體系中的重要指標(biāo)。當(dāng)前，由于抗菌藥物的濫用導(dǎo)致耐藥菌株的不斷增長，各種侵入性診斷和治療手段的增加，使醫(yī)院感染的傳染源、傳播途經(jīng)和易感人群等都發(fā)生了顯著的變化，醫(yī)院感染的特點也隨之發(fā)生了變化。針對性采取有效措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生十分必要。為此，我們根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法（以下簡稱辦法），安徽省實施細(xì)則（以下簡稱細(xì)則）等規(guī)范性文件，結(jié)合我院的工作實際，重新整理編寫了石臺縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編， 同時廢棄以前與院感管理制度相違制度。希望全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真閱讀，并嚴(yán)格參照執(zhí)行。由于醫(yī)院感染學(xué)進(jìn)步很快，加上編寫水平、經(jīng)驗及時間有限，難免有疏漏甚至錯誤之處，懇請批評指正。 醫(yī)院感染管理辦公室 目 錄醫(yī)院感染管理核心制度一、 醫(yī)院感染管理組織及各級各類組織和人員職責(zé) 1(一)醫(yī)院感染管理組織1 (二)各級各類組織和人員職責(zé)11、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé).1 2、醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé).2 3、醫(yī)院感染管理辦公室主任職責(zé).24、醫(yī)院感染管理專職醫(yī)師職責(zé).35、醫(yī)院感染管理專職護(hù)師職責(zé).36、醫(yī)院感染管理專職檢驗師職責(zé).37、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé).38、科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).49、科室護(hù)士長在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).410、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé).411、兼職監(jiān)控護(hù)師職責(zé).512、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).513、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理管理工作中職責(zé).514、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).515、藥事管理委員會、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).616、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).617、醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).618、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé).6二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度.6三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度.7四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度.7(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制.7(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告.7(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施.7附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度.8 附：多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度.8附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度七、消毒隔離制度.9八、消毒藥械管理制度.9九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度.10十、手衛(wèi)生管理制度.11十一、無菌技術(shù)操作規(guī)范.11十二、生物安全管理制度.12十三、醫(yī)療廢物管理制度.12十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度. 13 附1:發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 附2：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度十五、重點部門及重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制. 13 重點部門的醫(yī)院感染預(yù)防與控制. 13(一) 感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制.13(二) 門、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制14(三) 普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制15(四) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 15(五) 產(chǎn)房母嬰同室新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防與控制 16(六) ICU的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 17(七) 血液透析室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 18(八) 手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 18(九) 消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 20(十) 輸血科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 21(十一) 導(dǎo)管室(含介入治療)醫(yī)院感染預(yù)防與控制. .21(十二) 檢驗科及實驗室醫(yī)院感染預(yù)防與控制. 22(十三) 口腔科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制. 22(十四) 內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制. 23重點部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制. 24(一) 下呼吸道感染 24(二) 泌尿道感染 25(三) 手術(shù)部位感染 25(四) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 26(五) 胃腸道感染 26十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度. . 27醫(yī)院感染管理核心制度一、 醫(yī)院感染管理組織及各級各類組織和人員職責(zé) （一）醫(yī)院感染管理組織 1、醫(yī)院感染管理委員會:主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任；副主任委員由副院長及醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)人擔(dān)任;委員由醫(yī)院感染管理辦公室人員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染疾病科、手術(shù)室、供應(yīng)室、大內(nèi)科、大外科、婦產(chǎn)科、門診部、醫(yī)療質(zhì)量管理科、預(yù)防保健科、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等主要負(fù)責(zé)人組成。 2、獨立的醫(yī)院感染管理辦公室：由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗、管理等專業(yè)人員組成。3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組：由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。4、實行醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理：其組成結(jié)構(gòu)及工作運行如下：一 級 網(wǎng) 絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會 二 級 網(wǎng) 絡(luò)醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控人員 臨床科室科主任、護(hù)士長三 級 網(wǎng) 絡(luò)兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士住院醫(yī)生、臨床護(hù)士(二)各級各類組織及人員職責(zé)：1、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：(1)認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳對醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和辦法，結(jié)合本院實際，制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度，并監(jiān)督實施。(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染的要求和有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的建筑（包括改建、擴(kuò)建、新建）設(shè)計，尤以重點科室建設(shè)、基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和服務(wù)流程提出意見。(3)對醫(yī)院感染管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，實施監(jiān)督管理，進(jìn)行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。(4)研究并確定本院醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 (5)研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)、出現(xiàn)傳染病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。(6)根據(jù)本省、本市、本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。 (7)建立會議制度，每季度召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，總結(jié)、布置工作，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題和其他重要事宜。2、醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)：(1)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審定后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。(2)檢查和指導(dǎo)全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實。(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(包括前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測)，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，提供指導(dǎo)。及時匯總、分析與反饋監(jiān)測結(jié)果，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染委員會報告，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實施。按要求向省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局上報各項監(jiān)測資料，編寫醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊，向全院發(fā)布。(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并協(xié)調(diào)組織實施，同時向院長及醫(yī)院感染管理委員會報告。(5)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提出指導(dǎo)。(6)參與藥事委員會關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。(7)對購入消毒滅菌藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具進(jìn)行審核，對其儲存、使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)解決。(8)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。(9)負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。積極做好醫(yī)院感染知識宣傳工作。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。3、醫(yī)院感染管理辦公室主任職責(zé)：(1)在分管院長和醫(yī)院感染管理委員會主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本部門的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。協(xié)助院長完成全院醫(yī)院感染控制管理工作。 (2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制計劃和各項規(guī)章制度,并組織指導(dǎo)實施、檢查、監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報。(3)及時掌握醫(yī)院感染信息，經(jīng)常參與科室人員對本科各項資料的匯總分析和反饋，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門的醫(yī)院感染管理。(4)認(rèn)真宣傳和貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范及有關(guān)法律、法規(guī)，切實加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。(5)不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，努力提高各級醫(yī)院感染管理人員的業(yè)務(wù)知識和管理水平。(6)認(rèn)真做好各項監(jiān)測工作，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)流行。發(fā)現(xiàn)特殊問題，及時進(jìn)行調(diào)查，提出控制方案，并組織實施。(7)對醫(yī)院新建、改建項目，從醫(yī)院感染控制角度提出建設(shè)性意見。(8)定期召開醫(yī)院感染工作會議，通報醫(yī)院感染管理工作情況。4、醫(yī)院感染管理辦公室專職醫(yī)師職責(zé)：(1)在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作，按期完成臨時性交辦的有關(guān)任務(wù)。(2)執(zhí)行各項醫(yī)院感染監(jiān)測制度，定期匯總、分析、報告發(fā)病情況，及時向全院反饋; 并按規(guī)定上報,對醫(yī)院感染暴發(fā)流行，及時進(jìn)行調(diào)查、分析，提出控制措施，組織實施，并及時上報。(3)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況監(jiān)測(前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測)。負(fù)責(zé)歸檔病例漏報率調(diào)查和醫(yī)院感染的動態(tài)分析。(4)協(xié)調(diào)全院各科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢。(5)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊組稿和編輯中的具體工作。(6)按期匯總、分析醫(yī)院感染病原體及藥敏試驗情況，給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物以參考和建議。(7)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，積極開展新業(yè)務(wù)及科研工作，參與在職教育計劃的實施工作。(8)負(fù)責(zé)科室文檔資料的收集、整理和保管。5、醫(yī)院感染管理辦公室專職護(hù)師職責(zé)：(1)在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理的各項工作；按時完成臨時交辦的有關(guān)任務(wù)。(2)管理全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項預(yù)防和控制醫(yī)院感染措施落實情況；提供有關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢。(3)參于全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)和考核。(4)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測（前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測）；定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施,并督導(dǎo)實施。(5)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行調(diào)查分析,提出控制措施,并組織實施,及時上報。(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用情況進(jìn)行監(jiān)督。(7)每季度按時將各項監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析。(8)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，積極開展新業(yè)務(wù)及科研工作。6、醫(yī)院感染管理專職檢驗師職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物檢測工作,掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測微生物的細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗技術(shù)。(2)認(rèn)真做好醫(yī)院感染微生物檢測及藥敏資料登記、統(tǒng)計和分析工作，定期報醫(yī)院感染管理辦公室，給合理用藥提供依據(jù)。(3)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時,配合醫(yī)院感染管理人員深入現(xiàn)場,采集標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查,以便根據(jù)不同病原體進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)參與對醫(yī)院職工進(jìn)行微生物學(xué)方面的教育，提供有關(guān)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。(5)積極配合市細(xì)菌耐藥性監(jiān)控中心開展常規(guī)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作。7、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：(1)在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度,并組織實施。 （2)凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗，做病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染管理辦公室；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。 (4)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分級分線使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。(5)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項措施。(6)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，切實做好病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。(7)組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。8、科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制工作。(2)組織本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，宣傳醫(yī)院感染知識；督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，認(rèn)真進(jìn)行臨床合理用藥記錄；并從預(yù)防醫(yī)院感染管理角度改進(jìn)診療技術(shù)。(3)掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，應(yīng)積極采取有效措施及時控制感染流行；同時立即向分管院長及醫(yī)院感染管理辦公室報告。9、科室護(hù)士長在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施,消毒滅菌合格率達(dá)100%.(2)督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。(3)從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作，加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護(hù)等工作。(4)主動與醫(yī)院感染管理辦公室取得聯(lián)系，及時解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問題。(5)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理辦公室報告；并配合科主任采取有效措施及時控制感染流行。10、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：(1)檢查督促本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的落實，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動態(tài)，及時完成醫(yī)院感染病例的登記。(2)負(fù)責(zé)管理、檢查、指導(dǎo)床位醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，以及按規(guī)定作病原學(xué)檢查、藥敏試驗及必要的檢查和病程記錄。(3)對發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時了解病情轉(zhuǎn)歸、有無流行趨勢，并督促床位醫(yī)師及時填寫醫(yī)院感染調(diào)查表和醫(yī)院感染病例報告卡。有流行、暴發(fā)趨勢或發(fā)生暴發(fā)流行時，應(yīng)立即向科主任醫(yī)、醫(yī)院感染管理辦公室報告，以便采取防范措施，有效控制醫(yī)院感染。(4)熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，避免本病區(qū)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。(5)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師醫(yī)院感染培訓(xùn)、考核，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、無菌技術(shù)操作等。(6)組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染管理意識。11、兼職監(jiān)控護(hù)師職責(zé)：(1)在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下,做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。(2)督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染各項制度的落實，圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測工作。如：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測等。(3)督促檢查本科室工作人員無菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。(4)協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對疑有感染者，督促醫(yī)師留取標(biāo)本作病原學(xué) 檢查和藥敏試驗；確定醫(yī)院感染者，督促醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并報送醫(yī)院感染管理辦公室。(5)負(fù)責(zé)對本科室病人、護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作。12、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。(2)掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(6)加強(qiáng)自我防護(hù)意識，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。(7)做好病人、陪客及探視人員的相關(guān)管理工作。13、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%。(2)負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。(3)檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。(4)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，及時組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對患者的治療和善后處理。14、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé):(1)將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核評分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%。(2)負(fù)責(zé)組織全院護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。(3)檢查落實護(hù)理人員參加嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。(4)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。(5)加強(qiáng)對消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等重點部門醫(yī)院感染管理。15、藥事管理委員會、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和安徽省實施管理辦法等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。(2)開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對不合理用藥及時提出改進(jìn)意見。(3)負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。定期接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查。(4)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序準(zhǔn)確配置，標(biāo)簽上標(biāo)明配制的濃度、配置日期、有效期等。16、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作。(2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)、分析，并將資料及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告，定期向全院公布。(3)按時完成細(xì)菌耐藥性檢測工作。(4)嚴(yán)格執(zhí)行生物安全制度，正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物，加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)。(5)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。17、醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)根據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌器械（含一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具）統(tǒng)一招標(biāo)、集中采購。按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購索證、進(jìn)貨時質(zhì)量驗收，嚴(yán)把驗證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊。定期接受醫(yī)院感染管理辦公室的監(jiān)督檢查。(2)臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗，并及時報告醫(yī)院感染管理辦公室和醫(yī)療器械科。(3)負(fù)責(zé)對臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，并記錄備查。18、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：(1)根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時，需與醫(yī)院感染管理辦公室共同審評建筑設(shè)計方案。(2)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理管的督查。(3)負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。(4)對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，不得在病房、走廊等處清點污衣、被服等。(5)加強(qiáng)營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度：1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè)知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。4、每季度編印一期醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊，傳達(dá)上級指示和有關(guān)會議內(nèi)容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。2、專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。3、每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于20%。4、摸索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對其效果進(jìn)行評價，提出改進(jìn)措施。四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報送醫(yī)院感染管理辦公室。2、醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)對上報病例進(jìn)行核實，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。(二)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理辦公室接到報告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者)醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)要求進(jìn)行報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(三)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理辦公室必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：(1)證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。(3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。(4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕?5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案一、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行和暴發(fā)流行前的聚集性流行（35例）。 1、臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填寫醫(yī)院感染報告卡，發(fā)現(xiàn)有35例醫(yī)院感染的流行暴發(fā)時及時報告科室主任和醫(yī)院感染監(jiān)控小組。 2、病室護(hù)士和護(hù)士長發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。 3、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士通過下病室監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。 4、醫(yī)院感染管理辦公室兼職醫(yī)師進(jìn)行臨床會診時同時注意醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 5、檢驗科臨床微生物室檢驗人員發(fā)現(xiàn)臨床標(biāo)本中某種細(xì)菌的檢出率增高或在某個病房標(biāo)本中短期內(nèi)集中檢出某種細(xì)菌時，必須及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。（檢驗科負(fù)責(zé)） 6、以上人員或科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染或原因不明懷疑有傳染性的感染病人時必須及時報告醫(yī)院感染辦公室。二、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的處理 1、醫(yī)院感染辦公室盡快確定是否是醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)務(wù)科組織人員確定是否新發(fā)傳染病，或原因不明傳染病。（醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 2、對于確定的醫(yī)院感染暴發(fā)流行或暴發(fā)流行趨勢，及時報告醫(yī)務(wù)科和主管院長或院長。醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制中心。 3、組織調(diào)查組、檢驗組、控制組分頭開展工作。暴發(fā)流行發(fā)生科室應(yīng)該積極協(xié)助調(diào)查與治療控制。（醫(yī)院感染管理辦公室，檢驗科微生物室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） 4、調(diào)查組負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)的情況、暴發(fā)的原因，檢驗組負(fù)責(zé)對采集標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗，控制組負(fù)責(zé)感染病例的治療和隔離、開展消毒工作。（醫(yī)院感染管理辦公室，檢驗科，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） 5、根據(jù)不同的感染部位和感染類型，調(diào)查組應(yīng)對所有相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集感染部位、環(huán)境、物品的樣本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗。（醫(yī)院感染管理辦公室） 6、控制組及時對病例進(jìn)行治療，對病人給予隔離處理，對于接觸者分組護(hù)理，并進(jìn)行相關(guān)消毒工作。（醫(yī)院感染管理辦公室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部） 7、隨時對控制效果進(jìn)行評價，確?？刂菩Ч鋵?。（醫(yī)院感染辦公室，護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科） 8、暴發(fā)流行控制后，及時總結(jié)并報告主管院長或院長，并對暴發(fā)流行中暴露出來問題進(jìn)行整改，必要時對相關(guān)操作規(guī)程和制度進(jìn)行修改，避免類似事件的發(fā)生。（醫(yī)院感染管理辦公室，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部） 9、在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問題相關(guān)科室要認(rèn)真配合，積極解決。 10、遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問題經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后可以請有關(guān)專家或送有關(guān)部門檢驗檢查，協(xié)助控制。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。3、制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。5、感染管理辦公室積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá)到50%以上。附:多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度（一）各科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行本院制定的抗生素使用管理制度，加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。（二）抗生素合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。（三）消毒隔離措施：1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標(biāo)識。2、選單間隔離病房(如VRE、MRSA)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。4、實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。5、完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理(1000mg/L 含氯消毒劑)。8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。9、離開隔離室進(jìn)行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)3次培養(yǎng)陰性(每次間隔24 小時)方可解除隔離。（四）醫(yī)療廢物管理： 銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測。7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。8、血液凈化系統(tǒng)每月應(yīng)對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。9、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每月監(jiān)測一次。10、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度1、各臨床監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)科內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的指導(dǎo)、督查。2、監(jiān)控護(hù)師對本科室的滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測1次；使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測一次。供應(yīng)室對下排式壓力蒸汽滅菌器每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次；紫外線燈管每半年進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測（每年4月、10月份）；要求監(jiān)測資料登記齊全。3、 各科監(jiān)控護(hù)師將監(jiān)測標(biāo)本送檢后，做到按時到檢驗科取回監(jiān)測結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有監(jiān)測標(biāo)本不合格時，及時向監(jiān)控小組反饋，護(hù)士長組織相關(guān)人員找出不良因素，分析原因，采取改進(jìn)措施，并予以重新監(jiān)測；存在較大問題時，上報院感辦；院感辦人員及時到科室調(diào)查，并予以技術(shù)指導(dǎo)，改進(jìn)合格后，予以啟用；做好過程記錄。4、 院感辦人員每季度對重點部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測，有不合格樣本出現(xiàn)，及時深入科室調(diào)查，積極采取措施，有效地消除存在的不良因素；改進(jìn)措施后，予以重新監(jiān)測，合格后啟用，做好過程記錄。存在重大隱患時，上報醫(yī)院感染管理委員會，合議處置方案。5、 院感辦每季度在感染管理委員會例會及信息簡報上，總結(jié)各科監(jiān)測質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)概況。七、消毒隔離制度1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4、醫(yī)院必須配備適量的流動水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。對須隔離病人單獨安置，不允許陪伴。6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。7、醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換，禁止在病房、走廊清點污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。10、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感染管理辦公室定期對消毒藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進(jìn)行采購時，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。4、醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室予以解決。7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格證。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、科室開展新項目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的制造許可證/醫(yī)療器械注冊登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表(進(jìn)口)，購買前必須索取上述證件。4、醫(yī)療器械科必須對每次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。5、醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次定貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗。6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理辦公室，以采取相應(yīng)處理措施。8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和醫(yī)療器械科及時處理。9、全院使用的注射器、輸液(血)器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。10、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。11、醫(yī)院感染管理辦公室定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。十、手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)院感染管理辦公室須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與手消毒效果。2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動水、洗手液/肥皂、速干手消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進(jìn)行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固體肥皂時，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時應(yīng)避免二次污染。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一