鼻竇炎抗菌治療新進(jìn)展課件.ppt

鼻竇炎抗菌治療新進(jìn)展 1 醫(yī)藥交流PPT 目錄 鼻竇炎的危害鼻竇炎的抗菌治療原則抗菌藥物的選擇 2 鼻竇炎的發(fā)病率 美國2006年有3千多萬18歲以上成年人患鼻竇炎1占美國人口14 因空氣質(zhì)量下降 發(fā)病率逐年升高我國城市人口鼻竇炎的發(fā)病率大約在5 15 2 1 NationalCenterforHealthStatisticshttp www cdc gov nchs fastats sinuses htm2 中華耳鼻喉 頭頸外科網(wǎng) 3 鼻竇炎給社會帶來的負(fù)擔(dān) AHRQ的報告 估計美國每年花費5 8億美元用于治療鼻竇炎1鼻竇炎在需處方抗生素疾病中排第五212 的抗生素處方用于治療鼻竇炎3MEDSTAT調(diào)研 1990 1992年間 鼻竇炎患者活動受限達(dá)7千3百萬天4因誤工間接導(dǎo)致的損失或生產(chǎn)力降低與醫(yī)療費用相比更為巨大 1 LauJ ZuckerD EngelsEA etal Diagnosisandtreatmentofacutebacterialrhinosinusitis InEvidenceReport TechnologyAssessment Vol 9 Rockville MD AgencyforHealthCarePolicyandResearch 1 18 1999 2 McCaigLF andHughesJM Trendsinantimicrobialdrugprescribingamongoffice basedphysiciansintheUnitedStates JAMA273 214 219 1995 3 GonzalesR SteinerJF SandeMA Antibioticprescribingforadultswithcolds upperrespiratorytractinfections andbronchitisbyambulatorycarephysicians JAMA 1997 278 901 4 4 KalinerMA OsguthorpeJD FiremanP etal Sinusitis Benchtobedside Currentfindings futuredirections OtolaryngolHeadNeckSurg suppl 116 1 20 1997 4 鼻竇炎給患者帶來的痛苦 癥狀 鼻竇炎發(fā)病的臨床癥狀各異 危害極大急性鼻竇炎1 鼻塞流涕 前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏 面部疼痛和滿脹感嗅覺減退或消失慢性鼻竇炎1 鼻堵塞面部疼痛或滿脹感變色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏嗅覺減退或喪失 1 KimWAh See 英國醫(yī)學(xué)雜志中文版 2007 10 3 161 164 2 ReprintedfromAustralianFamilyPhysician 2008 37 4 306 310 5 鼻竇炎給患者帶來的痛苦 并發(fā)癥 框內(nèi)并發(fā)癥框格前蜂窩織炎 框內(nèi)蜂窩織炎 眶骨膜下膿腫 眶內(nèi)壁與眶骨膜下積膿 框內(nèi)膿腫 球后視神經(jīng)炎顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫 硬腦膜下膿腫 化膿性腦膜炎 腦膿腫 海綿竇炎其他疾病咽炎 扁桃體炎反復(fù)發(fā)作 中耳炎 頑固性氣管炎 支氣管炎和支氣管擴張 支氣管哮喘 胃腸功能紊亂鼻咽癌 6 鼻竇炎對生活質(zhì)量的影響 鼻竇炎的癥狀導(dǎo)致了患者生存質(zhì)量 QOL 明顯降低1 2國際上開發(fā)了很多評價鼻竇炎患者QOL的量表3SF 36 RSOM 31 SNOT 20 RSDI RhinoQolGliklich等4使用SF 36調(diào)查顯示慢性鼻竇炎患者QOL計分 1 MetsonRB Laryngoscope2000 3 24 28 2 AlobidI Allergy2005 60 452 458 3 C M vanOene Allergy 2007 62 1359 1371 4 GliklichRE OtolaryngolHeadNeckSurg 1995 113 104 109 軀體疼痛社會功能 活力總體健康 充血性心力衰竭心絞痛慢性阻塞性肺病背脊疼痛等慢性病患者 普通人群 顯著低于 顯著低于 7 鼻竇炎對生活質(zhì)量的影響 國內(nèi)研究 使用SNOT 20量表的研究1顯示 影響QOL的主要問題是 必須擤鼻涕 流黏稠鼻涕 頭暈和鼻涕向后流注意力不集中 缺乏高質(zhì)量睡眠使用SF 36量表的研究2發(fā)現(xiàn)病史對患者QOL影響最大 病史越長 其QOL越低 患者長期鼻塞 流涕等癥狀 造成鼻腔通氣引流不良引起睡眠障礙 注意力不集中等生理影響并且妨礙社交功能 也在心理健康方面造成很大影響 1 左可軍 許庚 史劍波 等 慢性鼻 鼻竇炎鼻息肉患者的生存質(zhì)量調(diào)查 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2OO6 41 10 748 752 2 張永波 王啟榮 古林濤 等 慢性鼻竇炎鼻息肉生活質(zhì)量評估及影響因素分析 山東大學(xué)學(xué)報 醫(yī)學(xué)版 2007 45 11 1178 81 8 目錄 鼻竇炎的危害鼻竇炎的抗菌治療原則抗菌藥物的選擇 9 是否需要抗菌治療 2007年Otolaryngology HeadandNeckSurgery一篇系統(tǒng)綜述1 2008年LancetInfectDis2和Lancet3各發(fā)表了一篇薈萃分析 探討鼻竇炎治療是否需要抗生素 1 RichardM Rosenfeld etal Otolaryngology HeadandNeckSurgery 2007 137 S32 S45 2 MatthewEFalagas etal LancetInfectDis 2008 8 543 52 3 JimYoung etal Lancet 2008 371 908 14 薈萃分析結(jié)論 應(yīng)用抗菌藥物效果優(yōu)于安慰劑組 10 鼻竇炎患者病原體變遷情況 患者比例 時間 病毒 需氧菌 厭氧菌 ItzhakBrook Currentissuesinthemanagementofacutebacterialsinusitisinchildren InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology 2007 71 1653 1661 11 使用抗生素治療更早緩解癥狀 DanMerenstein Areantibioticsbeneficialforpatientswithsinusitiscomplaints Arandomizeddouble blindclinicaltrial TheJournalofFamilyPractice 2005 54 2 144 151 12 抗菌治療的必要性 美國每年有2千萬急性細(xì)菌性鼻竇炎病例容易導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥 包括腦膜炎 腦膿腫 眼眶蜂窩織炎 眼眶膿腫1 1 RichardM Rosenfeld etal Clinicalpracticeguideline Adultsinusitis Otolaryngology HeadandNeckSurgery 2007 137 S1 S31 13 抗菌藥物應(yīng)用遵循3R原則 細(xì)菌性鼻竇炎 莫西沙星 恰當(dāng)?shù)臅r機 經(jīng)驗治療 14 由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù) 鼻炎時 鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥 而鼻竇炎也常因鼻炎引起 因此 目前推薦使用的名詞是鼻 鼻竇炎 rhinosinusitis 以替代鼻竇炎一詞 15 鼻竇炎的分類 2007年美國SAHP臨床指南1將鼻竇炎分為3類 急性鼻 鼻竇炎病毒性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎亞急性鼻竇炎慢性鼻 鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻 鼻竇炎 1 RichardM Rosenfeld etal Clinicalpracticeguideline Adultsinusitis Otolaryngology HeadandNeckSurgery 2007 137 S1 S31 16 急性鼻竇炎主要致病菌組成 HuangWH AmJRhinol 2004Nov Dec 18 6 387 91 包括厭氧菌 17 隨著肺炎鏈球菌等菌株耐藥率的增加混合感染多見 合并厭氧菌比例較高經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療呼吸道感染包括急性細(xì)菌性鼻竇炎面臨重大挑戰(zhàn) JackB AnonClinInfectDis 2005 41 S167 76 18 來自全球8項隨機對照臨床試驗Meta分析 比較呼吸喹諾酮和 內(nèi)酰胺類對急性鼻竇炎的療效結(jié)論 在臨床可評價的患者中應(yīng)用呼吸喹諾酮更易獲得臨床成功 OR1 29 95 CI1 03 1 63 KarageorgopoulosDE etal Fluoroquinolonescomparedwithbeta lactamantibioticsforthetreatmentofacutebacterialsinusitis ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials CMAJ 2008 178 7 845 54 莫西沙星VS阿莫西林 19 經(jīng)驗性抗菌治療 莫西沙星 恰當(dāng)?shù)臅r機 經(jīng)驗治療 20 急性細(xì)菌性鼻竇炎治療不當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)歸 急性細(xì)菌性鼻竇炎危害 急性細(xì)菌性鼻竇炎若未治療或治療不當(dāng)可造成不可逆轉(zhuǎn)的改變及轉(zhuǎn)變?yōu)槁员歉]炎1急性細(xì)菌性鼻竇炎易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降 同時增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)2 1 SIEGERTR etal RESPIRATORYMEDICINE 2000 94 337 344 2 J M KLOSSEKetal IntJClinPract 2005 59 230 238 3 MajimaYetal AmJMed 2004 117 9A 20s 25s 慢性鼻竇炎的危害 慢性鼻竇炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量慢性鼻竇炎常合并有獲得性免疫缺陷癥 囊性纖維化和哮喘 對于臨床治療是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)3 急性鼻竇炎遷延為慢性鼻竇炎 慢性鼻竇炎需規(guī)范化綜合治療 21 慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念 慢性鼻竇炎規(guī)范治療由手術(shù)前 后系統(tǒng)的全身和局部藥物治療 正確手術(shù)方式的選擇 連續(xù)的手術(shù)后隨訪和處理構(gòu)成的綜合性治療過程手術(shù)目標(biāo)和基本原則為粘膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境為目標(biāo)結(jié)構(gòu)重建 清除病變 改善通氣 通暢引流 黏膜保留為手術(shù)基本原則特殊注意不能寄希望于單純依靠手術(shù)的方式解決 手術(shù)本身并不能直接治療炎癥 慢性鼻竇炎藥物治療后 22 慢性鼻竇炎規(guī)范化綜合治療的概念 時間概念手術(shù)前期 術(shù)前準(zhǔn)備期 7 14天手術(shù)中期 住院治療期 8 10天手術(shù)后期 術(shù)后隨訪期 3 6月藥物種類抗菌藥物 莫西沙星 阿莫西林 克拉維酸 二代頭孢 不提倡多種抗菌藥物聯(lián)合使用使用時間 術(shù)后2周停藥全身糖皮質(zhì)激素 一般情況下出院停藥局部糖皮質(zhì)激素 3 6個月 內(nèi)舒拿 雷諾考特 輔舒良全身 局部抗組胺藥物 開思亭 恩理司 愛賽平等黏液促排劑 3個月 吉諾通等中藥類 鼻淵舒等 3個月 局部處理鼻內(nèi)鏡隨訪 局部清理的時機和技術(shù) 23 經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的原因由于缺乏充分的目標(biāo)治療的依據(jù) 其中最重要的是臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果滯后合理經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的意義及時 快速控制病情減輕病情對患者QOL的影響避免不必要的經(jīng)濟消耗1 過度治療引起浪費或治療保守延誤時機引起浪費 1 YoshimiAnzai etal Thecost effectivenessofthemanagementofacutesinusitis AmJRhinol 2007 21 444 451 24 選擇正確的抗菌藥物 莫西沙星 恰當(dāng)?shù)臅r機 經(jīng)驗治療 25 目錄 鼻竇炎的危害鼻竇炎的抗菌治療原則抗菌藥物的選擇 26 合理選擇抗菌藥物原則 能夠全面覆蓋相應(yīng)常見致病菌 耐藥率低或不易發(fā)生耐藥感染部位藥物組織濃度高臨床有效率高給藥途徑簡易 安全 藥物相互作用少 27 1 王睿 等 ChinJLabMed 2004 27 11 739 746 2 EllieJC etal Antimicrob AgentsChemother 2006 50 148 155 PSSP 青霉素敏感肺炎鏈球菌 PISP 青霉素中介肺炎鏈球菌 PRSP 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 研究中未測定或無活性 莫西沙星廣譜覆蓋常見致病菌 28 莫西沙星在鼻竇組織中濃度較高 一項研究顯示 給藥3小時及4小時后 莫西沙星在鼻竇中具有很高的藥物濃度1 1 BorgesDinisetal AnnOtolRhinolLaryngol 2004 113 142 146 一項對20例需進(jìn)行外科手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者進(jìn)行的隨機 開放 單中心研究 分別于術(shù)前3小時及4小時給予莫西沙星400mg 隨后評價藥物在血漿及鼻竇中的濃度 29 莫西沙星快速 有效清除致病菌 SPEED研究 使用莫西沙星治療2 3 4天時 基線各種急性鼻竇炎致病菌的清除率 HoracioArizaetal BMCEar NoseandThroatDisorders 2006 6 8 一項前瞻性 單組 開放 多中心研究 共入選192例影像學(xué)和臨床證實為急性鼻竇炎的成年患者 給予莫西沙星400mg 1次 日 口服 于治療前和治療后2 3 4天使用鼻內(nèi)鏡提取中鼻道分泌物樣本 目的在于評價莫西沙星治療急性鼻竇炎患者時細(xì)菌清除率的時間 30 莫西沙星治療急性細(xì)菌性鼻竇炎療效卓越 SPEED研究 莫西沙星治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的成功率可達(dá)94 7 HoracioArizaetal BMCEar NoseandThroatDisorders 2006 6 8 一項前瞻性 單組 開放 多中心研究 共入選192例影像學(xué)和臨床證實為急性鼻竇炎的成年患者 給予莫西沙星400mg 1次 日 口服 于治療前和治療后2 3 4天使用鼻內(nèi)鏡提取中鼻道分泌物樣本 目的在于評價莫西沙星治療急性鼻竇炎患者時細(xì)菌清除率的時間 31 莫西沙星治療AS的最新臨床研究 TOPAS研究 癥狀緩解平均需要3 0 1 2天 癥狀消除平均需要是3 6 1 7天 32 莫西沙星可快速 3天 徹底清除致病菌 減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)為慢性莫西沙星治療急性細(xì)菌性鼻竇炎臨床療效高達(dá)94 9 TOPAS研究結(jié)論 33 莫西沙星不良反應(yīng)發(fā)生率低 不良反應(yīng)發(fā)生率 7 12 一項自2001年10月到2002年6月對2405例鼻竇炎患者應(yīng)用莫西沙星治療的研究 結(jié)果顯示僅9例患者 0 4 發(fā)生12次與藥物相關(guān)不良反應(yīng) 且多為胃腸道反應(yīng) 2 12 1 12 1 12 1 12 EliesetWal ClinDrugInvest 2004 24 8 431 439 一項自2001年10月2002年6月進(jìn)行的開放性 非對照研究 對2405例鼻竇炎患者給予莫西沙星治療 目的在于評價藥物的療效及安全性 34 莫西沙星肝腎雙通道代謝安全性更好 腎功能障礙 包括肌酐清除率 30ml min的重度患者輕度肝功能損害 血漿白蛋白3 1 3 5克 分升 血清膽紅質(zhì)1 5 5毫克 分升 無腹水 無腦癥 凝血酶原時間稍延長 3s 中度肝功能損害 血漿白蛋白2 5 3 0克 分升 血清膽紅質(zhì)5 1 10毫克 分升 無或少量腹水 治療后消失 輕度腦癥 凝血酶原時間延長 6s 老年 腎功能障礙或輕中度肝功能損害的患者 不需要調(diào)整用藥劑量 35 美國鼻竇變態(tài)反應(yīng)健康協(xié)會 2004年 推薦急性鼻竇炎抗菌藥物治療建議 SinusandAllergyHealthPartnership OtolaryngolHeadNeckSurg 2004 130 1 C44 禁用于兒童 36 DAVIDN F FAIRBANKS M D PocketGuidetoAntimicrobialTherapyinOtol