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氣管切開術(shù) 陳鋼鋼山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 一 應(yīng)用解剖 頸部區(qū)域特點(diǎn)器官結(jié)構(gòu)多缺乏硬性保護(hù)層次復(fù)雜 3 頸部的體表標(biāo)志 舌骨 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管 胸骨上窩 鎖骨上大窩 胸鎖乳突肌 鎖骨上小窩 頸動(dòng)脈結(jié)節(jié) 4 氣管切開的層次 皮膚 淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙 頸部安全三角 環(huán)甲膜穿刺 5 氣切術(shù)周圍毗鄰重要結(jié)構(gòu) 前 前斜角肌 鎖骨下動(dòng)脈 膈神經(jīng) 迷走神經(jīng) 鎖骨下靜脈 胸導(dǎo)管 左內(nèi)側(cè) 左鎖骨下動(dòng)脈 左頭臂靜脈 氣管 食管 胸導(dǎo)管和左喉返神經(jīng)等 外側(cè) 中斜角肌和臂叢 右內(nèi)側(cè) 頭臂干 右頭臂靜脈和氣管 食管 6 氣管切開應(yīng)注意 注意事項(xiàng)切口位于前正中位要避免損傷或者牢固結(jié)扎 甲狀腺最下動(dòng)脈甲狀腺下靜脈甲狀腺奇靜脈叢小兒胸腺左頭臂靜脈 上縱隔的結(jié)構(gòu) 氣切中重要的出血血管 1 喉阻塞 急性喉炎 喉水腫 喉或下咽部腫瘤 喉白喉 喉異物 兩側(cè)聲帶外展麻痹 喉氣管瘢痕狹窄 以及鄰近器官疾病壓迫或累及喉及氣管造成呼吸困難者 2 各種原因造成下呼吸道分泌物阻塞 顱腦外傷 巴比妥類藥物中毒等引起昏迷 吉蘭 巴雷 格林 巴利 綜合征 破傷風(fēng) 脊髓灰白質(zhì)炎及其他神經(jīng) 肌肉疾患 胸腹外傷或手術(shù)后造成下呼吸道分泌物阻塞 3 某些口腔 鼻咽 咽 喉手術(shù) 為保持呼吸道通暢 進(jìn)行插管麻醉 防止血液流入下呼吸道 可先行氣管切開術(shù) 4 各種原因造成呼吸功能減退 如慢性氣管炎 肺心病 肺心腦病 慢性肺氣腫等 氣管切開可增加其換氣量 吸出下呼吸道分泌物 且可將藥物直接送入下呼吸道內(nèi) 起到輔助治療作用 5 呼吸停止時(shí) 氣管切開行正壓人工呼吸 6 下呼吸道異物因病情危急或條件限制時(shí) 可經(jīng)氣管切開取出異物 適應(yīng)證 氣管切開術(shù)的缺點(diǎn) 發(fā)聲功能喪失失去對空氣的加溫加濕作用失去聲門關(guān)閉作用術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥 甚至死亡 征得家屬同意 說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外 準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈 吸引器 直接喉鏡和氣管插管 準(zhǔn)備好氣管包 氣管套管 局麻藥 注射器等 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)方法 一般應(yīng)用1 普魯卡因或者利多卡因 腎上腺素少許局麻 顯露氣管后作氣管穿刺時(shí) 可向內(nèi)滴入利多卡因0 2 0 3ml 進(jìn)行氣管粘膜的麻醉 情況緊急 或病人已處于昏迷狀態(tài)時(shí) 可不用麻醉 1 常規(guī)消毒 麻醉 手術(shù)方法 1 體位仰臥位 肩部與頸下墊枕 并保持頸后仰位 頭部正中 病情不許可時(shí)可采用半坐位 手術(shù)方法 切口 有縱橫兩種 多采用縱切口 特別是緊急氣切時(shí) 縱切口 頸前正中 自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處 沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織 橫切口 在頸前環(huán)狀軟骨下約3cm處 沿皮紋做4cm長橫切口 橫切口 縱切口 手術(shù)方法 2 切開皮下組織 將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開 直至頸前肌 用小拉鉤將切口向兩側(cè)對稱拉開 一一結(jié)扎 切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈 在呼吸困難的患者 這些小靜脈怒張變粗 必須結(jié)扎 以免術(shù)中出血 影響手術(shù) 頸前靜脈叢 手術(shù)方法 3 分離氣管前組織 縱行切開白線 血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌 暴露甲狀腺峽部 可在其下緣稍加分離 用小鉤將峽部向上牽引 必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎 以便暴露氣管 分離過程中 兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻 使手術(shù)野始終保持在中線 經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管 是否保持在正中位置 暴露甲狀腺峽部 暴露氣管 注意 氣管前筋膜 胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離 以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸 如氣管前有小血管妨礙氣管切開時(shí) 可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè) 使其離開氣管前方 如有出血點(diǎn) 應(yīng)予結(jié)扎止血 手術(shù)方法 手術(shù)方法 4 切開氣管環(huán) 用尖刀在氣管前正中線切開氣管的第3 4軟骨環(huán) 切開時(shí)刀刃應(yīng)朝上 自下向上挑開 刀尖不可刺入太深 以2 3mm為宜 當(dāng)咳嗽時(shí) 食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi) 因此 應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過程中迅速切開 手術(shù)方法 目前臨床更常用的是倒 U 氣管瓣切開氣管環(huán)優(yōu)點(diǎn) 艾力斯鉗夾起U瓣 在放置套管時(shí)可防止置套管插入氣管前間隙 U瓣可縫于皮下 作為氣管引導(dǎo) 萬一氣切后不久即脫管 可沿此引導(dǎo)很快找到氣管并重新插入套管 保證呼吸 切口圓潤 插管過程中損傷氣囊的幾率大大降低因氣管切開面積較大 視野開闊 更易放入套管 5 插入氣管套管切開氣管前壁軟骨環(huán)后 即用彎止血鉗或氣管插管擴(kuò)張器擴(kuò)開氣管切口 隨即插入帶芯氣管套管 如病人有強(qiáng)烈咳嗽 應(yīng)立即拔出管芯 并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體 再放入內(nèi)套管 證實(shí)套管已插入氣管內(nèi)后 方可將兩側(cè)拉鉤取出 如無氣體進(jìn)出 應(yīng)拔出氣管套管 重新放置 手術(shù)方法 6 創(chuàng)口處理 氣管套管上的帶子系于頸部 打成死結(jié)以牢固固定 切口一般不予縫合 以免引起皮下氣腫 切口過長時(shí)也可于上下端適當(dāng)縫合1 2針 但不宜縫合過緊 最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間 手術(shù)方法 永久性氣管切開術(shù) 術(shù)后如需長期帶管 為了減少感染 切口處肉芽生長及瘢痕形成 可切除部分氣管環(huán)軟骨 成一圓洞 并將頸部切口皮膚略加游離后 用絲線縫于氣管切口圓洞周圍的黏膜層 與氣管內(nèi)黏膜愈合 形成以永久性瘺道 緊急氣管切開術(shù) 1 摸清氣管部位2 切開皮膚及皮下組織3 用食指確認(rèn)氣管4 切開氣管5 撐開氣管切口 插入套管 環(huán)甲膜切開術(shù) 對于病情危急 需立即搶救者 可先行環(huán)甲膜切開手術(shù) 待呼吸困難緩解后 再作常規(guī)氣管切開術(shù) 環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn) 1 于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2 4厘米的橫行皮膚切口 于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜 以彎血管鉗擴(kuò)大切口 插入氣管套管或橡膠管或塑料管 并妥善固定 2 手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨 以免術(shù)后引起喉狹窄 3 環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時(shí)間 一般不應(yīng)超過24小時(shí) 4 對情況十分緊急者 也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū) 亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀 穿刺深度要掌握恰當(dāng) 防止刺入氣管后壁 術(shù)后并發(fā)癥 最常見 皮下氣腫多發(fā)生于頸部 亦可延及面部 胸 腹部甚至到會(huì)陰部 其癥狀是局部腫脹 發(fā)生于頸部時(shí)頸部變粗 觸之有握雪感 聽診有捻發(fā)音或小爆破音 發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多 氣管切開過大及傷口縫合太緊等 吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進(jìn)入皮下 也可由縱隔氣腫蔓延至頸部 應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生 氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者 應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片 根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委?皮下氣腫一般不需特殊治療 因傷口縫線過緊引起的應(yīng)拆除縫線并開放傷口 輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收 1 皮下氣腫 右胸膜頂較高 以兒童為甚 若手術(shù)分離偏向右側(cè) 位置較低 易傷及胸膜頂引起氣胸 若雙側(cè)胸膜頂均受損傷 形成雙側(cè)氣胸 病人可立即死亡 氣胸的癥狀比較明顯 如呼吸困難 胸廓運(yùn)動(dòng)減退 聽診呼吸音低 叩診呈鼓音 心濁音界向?qū)?cè)移位 拍攝X線片檢查可明確診斷 輕度氣胸可密切觀察 張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流 2 氣胸 術(shù)后并發(fā)癥 小兒較常見 多因剝離氣管前筋膜過多所致 重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生 若縱隔的壁層胸膜破裂 則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸 縱隔氣腫的輕重有很大不同 輕者癥狀不明顯 一般均有胸痛 重者呼吸短促 聽診心音低而遠(yuǎn) 叩診心濁音界不明 X線片檢查顯示縱膈影像變寬 側(cè)位像可見心與胸壁之間的組織內(nèi)有條狀空氣陰影 輕度縱隔氣腫無需治療 氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時(shí)應(yīng)施減壓術(shù) 將氣體放出 3 縱膈氣腫 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥 可分為手術(shù)早期出血及中后期出血 早期出血多由手術(shù)止血不充分引起 多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部 一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者 術(shù)中可引起彌漫性滲血 少量出血可用局部壓迫法止血 出血多者要重新打開傷口止血 要防止血液流入呼吸道引起窒息 應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜 中后期出血 多發(fā)生于手術(shù)后6 10日 創(chuàng)口感染 肉芽組織增生所致 致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無名動(dòng)脈壁 加之感染致無名動(dòng)脈糜爛破潰 而致大出血 4 出血 術(shù)后并發(fā)癥 預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意 氣管切開的位置不應(yīng)過低 不可低于5 6環(huán) 盡量少分離氣管前軟組織 避免損傷前壁的血液供應(yīng) 選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?套管在氣管內(nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象 應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置 或換一較短的套管 若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出 亦應(yīng)立即換管 使用帶氣囊的氣管套管者 應(yīng)間斷放松氣囊 防止氣管局部缺血感染壞死 爭取早日拔管 術(shù)后并發(fā)癥 兒童多見 小兒氣管較軟 術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引起窒息 在長期阻塞性呼吸困難的患者 呼吸中樞靠高濃度的二氧化碳的刺激來維持呼吸 當(dāng)氣管切開后 突然吸入大量的新鮮空氣 血氧增加 二氧化碳突然減少 呼吸中樞沒有足夠的二氧化碳刺激 因而呼吸表淺以致驟停 此時(shí)應(yīng)作人工呼吸 給二氧化碳和氧的混合氣體吸入 注射興奮劑及糾正酸中毒 5 窒息或者呼吸驟停 術(shù)后并發(fā)癥 多發(fā)生于呼吸困難較久的病人 氣管切開后 肺內(nèi)壓力驟降 肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高 因而發(fā)生肺水腫 患者出現(xiàn)漸進(jìn)性加重的呼吸困難 兩側(cè)肺底有水泡音 治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣的 Y 形管 呼氣時(shí)使氣體通入一水瓶增加呼氣的阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣的壓力 吸氣時(shí)則通過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力 然后將水瓶內(nèi)的水量逐漸減少 二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除 6 急性肺水腫 術(shù)后并發(fā)癥 經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸可引起支氣管炎 肺炎等并發(fā)癥 有時(shí)可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不張 故在氣管切開后 加強(qiáng)護(hù)理 隨時(shí)吸出呼吸道分泌物是極重要的 若只給抗菌素及氧氣 不但無效而且會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī) 7 肺部感染及肺不張 術(shù)后并發(fā)癥 較少見 多發(fā)生于術(shù)后2 10周內(nèi) 見于以下兩種情況 1 手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁 或損傷氣管后壁 感染后形成瘺管 2 氣管套管位置不合適 套管壓迫及摩擦氣管后壁 引起局部潰瘍及感染 氣管食管瘺的主要癥狀是進(jìn)食時(shí)因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽 如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘?jiān)?應(yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺 可用吞咽美蘭 碘水 油 X線攝片及支氣管鏡檢查確診 治療 輕者更換短的氣管套管 下鼻飼管 使糜爛處及瘺口處的刺激減少得以休息 同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng) 待其自愈 重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補(bǔ)術(shù) 8 氣管食管瘺 術(shù)后并發(fā)癥 拔管困難的原因包括 1 引起喉梗阻的原因尚未完全解除 2 氣管切開位置過高 損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán) 形成新的狹窄 3 氣管切口過大 氣管套管套囊的壓迫及氣管前筋膜分離過多 傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌 氣管狹窄 4 氣管前壁肉芽組織過長 5 功能性呼吸困難 治療 要尋找拔管困難的原因加以治療 多數(shù)均可拔管 瘢痕狹窄者可用喉及氣管擴(kuò)張器反復(fù)擴(kuò)張或作喉氣管成形術(shù) 9 拔管困難 術(shù)后并發(fā)癥 見于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后 其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進(jìn)入氣管 拔管后可形成氣管瘺 其周圍皮膚因放射或損傷 修復(fù)能力較差 可先用銳利刮匙刮除瘺管口上皮 蝶形粘膏拉緊 促進(jìn)瘺口自行封閉 如不成功則需行瘺管縫合術(shù) 10 頑固性氣管皮膚瘺管 術(shù)后注意事項(xiàng) 1 室內(nèi)保持清潔 空氣新鮮 溫度在22 左右 相對濕度50 左右 每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口 防止灰塵及異物吸入 防止干痂形成 2 根據(jù)需要向氣管內(nèi)滴入抗生素 糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘 每日3 4次 體位不宜變動(dòng)過度 翻身時(shí) 頭 頸 軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動(dòng) 避免套管活動(dòng)或脫出造成的刺激或呼吸困難 小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者 要固定其手臂 3 密切注意有無呼吸困難 呼吸次數(shù)增多和阻力增大 套管內(nèi)有無出血等 并及時(shí)尋找原因 予以處理 1 氣管切開手術(shù)示教 2 喉阻塞及急救技術(shù) 手術(shù)視頻 3 經(jīng)皮氣管切開術(shù) 討