急性術(shù)后鎮(zhèn)痛理念轉(zhuǎn)變與臨床實踐課件

圍術(shù)期急性鎮(zhèn)痛理念轉(zhuǎn)變與臨床實踐 1 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 基于ERAS的圍術(shù)期急性鎮(zhèn)痛方案設(shè)計原則 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果運動痛評估 靜息痛評估 鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率最低 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù) ERAS 應(yīng)重視術(shù)前疼痛控制老年骨折患者 2 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計應(yīng)考慮以下疼痛構(gòu)成 外科切口痛控制 內(nèi)臟痛控制 炎性痛控制 3 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 外科切口痛 炎性痛控制 外科切口痛 內(nèi)臟痛控制 外科切口痛 內(nèi)臟痛 炎性痛控制 不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法組合實現(xiàn)術(shù)后疼痛的控制手術(shù)類型 創(chuàng)傷程度 術(shù)后快速康復(fù)需求 患者特征加以設(shè)計 4 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 外科切口痛的控制 基于腔鏡的微創(chuàng)外科手術(shù)局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛成人0 5 1 羅哌卡因2 3ml 每個入口 兒童0 2 羅哌卡因2 3ml 每個入口外科創(chuàng)傷應(yīng)激下 血液中 糖蛋白水平顯著上升 可與局麻藥物結(jié)合降低局麻藥物毒性反應(yīng) 神經(jīng)外科開顱手術(shù)局麻藥物浸潤 0 2 1 羅哌卡因10 20ml 開胸 開腹 四肢手術(shù)開胸手術(shù) PCEA 連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 局麻藥肋間神經(jīng)阻滯 連續(xù)皮下局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛 PCIA開腹手術(shù) PCEA TAP 連續(xù)皮下局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛 單次局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛 疝修補術(shù) PCIA四肢手術(shù) 關(guān)節(jié)置換 病人自控連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 病人自控連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛 髖關(guān)節(jié)置換 PCIA非關(guān)節(jié)手術(shù) 局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛 0 2 1 羅哌卡因10 20ml PCIA 5 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 基于激動 受體的阿片類藥物鎮(zhèn)痛潛在的臨床顧慮 6 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 阿片受體主要類型及效應(yīng) 徐建國 疼痛藥物治療學(xué) 2007 82 7 2020 3 21 Wheeler M etal JPain 2002Jun 3 3 159 80 阿片類藥物PCA泵給藥 阿片類藥物硬膜外給藥 呼吸系統(tǒng) 呼吸抑制后果最嚴(yán)重 瘙癢癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 常見過度嗜睡 尿潴留 不良事件發(fā)生率 胃腸道 惡心嘔吐最常見 阿片類藥物靜注 肌注 圍術(shù)期單獨應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng) 惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應(yīng) 影響患者術(shù)后康復(fù) 8 2020 3 21 阿片類藥物是引起術(shù)后腸梗阻的因素之一 與合用硬膜外麻醉相比 單用阿片類進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛延長術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時間 合用硬膜外鎮(zhèn)痛 單用阿片類 腸梗阻時間 HolteK KehletH Postpperativeileus preventableevent BrJSurg2000 87 1480 9 2020 3 21 阿片類引起的呼吸抑制可以致命 各種給藥方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反應(yīng)甚至在護(hù)士巡視后1小時之內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制可以致命 10 阿片類 Leeetal Anesthesiology2015 122 2020 3 21 有沒有更優(yōu)越的 受體激動型阿片類藥物 11 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 12 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 13 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 14 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 15 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 16 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday ClinJPain2016 32 87 93 17 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 18 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 19 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 胸內(nèi) 腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟痛控制應(yīng)該成為術(shù)后急性鎮(zhèn)痛方案的必要考慮 20 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后內(nèi)臟痛十分普遍 21 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday LC研究結(jié)果 1 各組間年齡 身高 體重 性別以及BMI的比較 四組患者年齡 體重 身高 體重指數(shù) BMI 均用均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差表示 并符合正態(tài)分布 根據(jù)單因素方差分析比較P 0 05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 22 2020 3 21 2 麻醉及手術(shù)時間 四組患者麻醉及手術(shù)時間均用均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差表示 并符合正態(tài)分布 根據(jù)單因素方差分析比較P 0 05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 23 2020 3 21 3 術(shù)后VAS評分 靜息狀態(tài) 四組患者術(shù)后各時間點VAS均用均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差表示 并符合正態(tài)分布 根據(jù)單因素方差分析比較P值 24 2020 3 21 3 術(shù)后VAS評分 運動狀態(tài) 25 2020 3 21 患者術(shù)后24h內(nèi)惡心 嘔吐情況 n 30 四組患者術(shù)后惡心 嘔吐及補充應(yīng)用藥物人數(shù)均用人數(shù) 百分比 表示 各組惡心 嘔吐人數(shù) 托烷司瓊補救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 26 2020 3 21 患者術(shù)后補充應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況 四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補救人數(shù)均用人數(shù) 百分比 表示 各組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義 27 2020 3 21 患者術(shù)后疼痛部位 術(shù)后疼痛的主要部位為內(nèi)臟痛 其次為腹部切口痛 各種鎮(zhèn)痛干預(yù)措施并未能顯著消除內(nèi)臟痛和切口痛的比例 28 2020 3 21 羥考酮是 受體激動劑 對內(nèi)臟痛效果更好 羥考酮是 受體激動劑 其藥理作用包括鎮(zhèn)痛 以及其他抗焦慮 止咳 平滑肌作用等 其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)由于其 受體激動作用 因而認(rèn)為對內(nèi)臟痛有較之單純 受體激動劑更好的鎮(zhèn)痛效果 徐建國 疼痛藥物治療學(xué) 2007 119 29 2020 3 21 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)早期術(shù)后鎮(zhèn)痛 羥考酮vs 芬太尼 Kochetal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 845 850 30 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 研究設(shè)計 Kochetal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 845 850 31 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 羥考酮組總體疼痛程度顯著低于芬太尼組 Kochetal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 845 850 NRS 數(shù)字評分法 0 10分 0分為無痛 10分為劇痛 研究結(jié)果 羥考酮組在PACU入室后30分鐘 60分鐘 90分鐘和離開PACU時的總體疼痛程度 顯著低于芬太尼組 32 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 羥考酮組深腹痛程度顯著低于芬太尼組 Kochetal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 845 850 NRS 數(shù)字評分法 0 10分 0分為無痛 10分為劇痛 研究結(jié)果 羥考酮組在PACU入室時 入室后30分鐘 60分鐘 90分鐘和離開PACU時的深腹痛程度 顯著低于芬太尼組 33 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 羥考酮組不良反應(yīng)發(fā)生情況與芬太尼組無顯著性差異 Kochetal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 845 850 兩組間中度至重度惡心 嘔吐的發(fā)生率均無顯著性差異 兩組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜 34 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 研究結(jié)論 當(dāng)羥考酮與芬太尼的劑量轉(zhuǎn)換比為100 1時 羥考酮組在LC術(shù)后早期的疼痛治療上表現(xiàn)出比芬太尼組更好的療效 Kochetal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 845 850 35 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 內(nèi)臟痛形成機制與鎮(zhèn)痛方法選擇 36 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛信號傳導(dǎo)可致胃腸道張力下降 動物實驗表明 進(jìn)行切皮及開腹的過程中 胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓 引起脊髓反射 增加交感神經(jīng)對胃腸道的抑制信號傳入有關(guān) 37 Boeckxstaens GE etal NeurogastroenterolMotil 1999 11 467 74 Bauer AJ Boeckxstaens GE NeurogastroenterolMotil 2004 16 suppl2 54 60張群等 中華普通外科雜志 2011 26 174 175 切皮 開腹 對小腸的操作及盲腸切除 硝普鈉 參比 硝普鈉 參比 血壓mmHg 胃底壓力mmHg 硝普鈉50ug kg使胃底完全松弛 2020 3 21 38 2020 3 21 內(nèi)臟痛的病因 特征與治療靶的選擇 39 2020 3 21 40 2020 3 21 羥考酮與嗎啡的疼痛模型比較研究 雙受體激動劑vs 受體激動劑 StaahlCetal Pain 2006 123 1 2 28 36 人體疼痛模型試驗研究結(jié)果證實 羥考酮在內(nèi)臟痛方面顯示了較嗎啡更顯著的鎮(zhèn)痛效果 41 41 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 羥考酮注射液藥代動力學(xué)研究 42 2020 3 21 羥考酮靜注時達(dá)峰時間為5分鐘 半衰期為3 5小時 AUC 曲線下面積 AUCn 最后一次測定血藥時曲線下面積 Cmax 峰濃度 tmax 達(dá)峰時間 t1 2z 終末期半衰期 43 羥考酮不同給藥方式的藥代動力學(xué)參數(shù)合適的消除半衰期 3 5小時 降低給藥頻率 同時不增加藥物蓄積風(fēng)險 2013 12 9 羥考酮起效迅速 與芬太尼相當(dāng) 哌替啶 i m 2 嗎啡 i v 3 芬太尼 i v 4 羥考酮 i v 4 1 耿立成 等 地佐辛藥理及臨床應(yīng)用新進(jìn)展 醫(yī)學(xué)綜述 2012 18 23 4029 4031 2 SorooriZZ etal JRMS 2006 11 5 292 296 3 TveitaT etal ActaAnaesthesioScand 2008 52 7 920 925 4 KochS etal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 6 845 850 10 5 2 3 2 3 0 5 25 20 15 10 起效時間 分鐘 i m 肌注 i v 靜注 44 地佐辛 i v 1 15 30 2020 3 21 羥考酮容易透過血腦屏障 發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng) 蛋白結(jié)合率40 45 主要與白蛋白結(jié)合 脂溶性低 靜脈給藥后迅速起效 2 3min 給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度3倍 由于該藥脂溶性低 提示進(jìn)入腦脊液有主動運輸機制 經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛腦脊液羥考酮濃度高于經(jīng)靜脈給藥 45 2020 3 21 隨機 雙盲 平行組研究24例女性 年齡26 64歲 擇期婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛 靜注羥考酮 0 1mg kg 硬膜外安慰劑 IV組 硬膜外羥考酮 0 1mg kg 靜注安慰劑 EPI組 指標(biāo)峰濃度C max 鎮(zhèn)痛效果 BrJAnaesth 2014 112 1 133 40 46 2020 3 21 IV組 血漿濃度 IV組 CSF濃度 EPI組 血漿濃度 EPI組 CSF濃度 BrJAnaesth 2014 112 1 133 40 47 2020 3 21 48 2020 3 21 涉及內(nèi)臟手術(shù)的患者內(nèi)臟痛控制應(yīng)成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮具有kappa受體激動作用的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)納入此類手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案 49 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的病因 50 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 阿片類藥物無抗炎作用 臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體 即阿片受體 opioidreceptor OR 發(fā)揮作用1 由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用 Shorten G等著 鄧小明等譯 術(shù)后疼痛管理 循證實踐指導(dǎo) 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2008 P129 51 2020 3 21 炎癥因子在術(shù)后72小時持續(xù)存在 52 操作前 一項臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對照 旨在研究手術(shù)后及敗血癥時的炎癥因子變化 其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖 結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子 ng L 結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子 如IL 1 IL 6 IL 8 TNF 持續(xù)存在 ChachkhianiI etal PhysiolRes 2005 54 279 285 2020 3 21 HayCH etal Neuroscience 1997Jun 78 3 843 50 未處理 假手術(shù)處理 弗氏完全佐劑 未處理 假手術(shù)處理 弗氏完全佐劑 FCA注射后時間 FCA注射后時間 COX 1mRNA 微管蛋白mRNA COX 2mRNA 微管蛋白mRNA 一項在大鼠進(jìn)行的研究 建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑 FCA 誘導(dǎo)外周急性炎癥模型 研究脊髓內(nèi)COX 2表達(dá)和COX 1的表達(dá)水平變化的情況 大鼠足底注射弗氏完全佐劑 FCA 誘導(dǎo)外周急性炎癥模型 可見注射后脊髓內(nèi)COX 1表達(dá)與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化 而COX 2的表達(dá)顯著增加 p 0 05弗氏完全佐劑vs 未處理和假手術(shù)處理組 外周炎癥誘導(dǎo)脊髓COX 2表達(dá) 53 2020 3 21 即使完全阻斷外周神經(jīng)傳入亦不能完全阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX 2的表達(dá)以及PGE的產(chǎn)生 即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化 大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型 將模型側(cè)的坐骨神經(jīng)完全阻斷 可見大鼠腰段脊髓仍可以表達(dá)COX 2 a 腦脊液中仍可以檢出PGE2 b 傳入神經(jīng)阻滯不能阻斷COX 2在中樞的表達(dá) 54 2020 3 21 動物實驗表明 敲除中樞神經(jīng)元cox 2基因 外周炎癥不能誘導(dǎo)脊髓神經(jīng)原COX 2表達(dá)結(jié)果是敲除基因的大鼠痛閾明顯升高 COX 2在中樞的表達(dá)與中樞敏化有密切的關(guān)系 Vardeh D etal J Clin Invest 2009 119 287 294 55 2020 3 21 抑制COX 1不具有抗炎鎮(zhèn)痛功效 56 正常 角叉菜膠 引發(fā)炎癥反應(yīng) 選擇性COX 1抑制劑 選擇性COX 2抑制劑 足趾容積測量 ml 大鼠Footpad模型 角叉菜膠 安慰劑 SmithCJ etal ProcNatlAcadSciUSA 1998Oct27 95 22 13313 8 2020 3 21 外周組織 CNS 炎癥 IL 6IL 1 IL 1 PGE2 脊髓丘腦束 VR1 Na 通道 Glu SP 甘氨酸 x COX 2 PGE2 COX 2 外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化 CNS 中樞神經(jīng)系統(tǒng) IL 6 白細(xì)胞介素 6 IL 1 白細(xì)胞介素1 COX 2 環(huán)氧合酶2 PGE2 前列腺素E2 VR1 辣椒素受體 Glu 谷氨酸 SP 感覺神經(jīng)肽P物質(zhì) 1 WoolfCJ SalterMW Science 2000Jun9 288 5472 1765 9 2 EkM etal Nature 2001Mar22 410 6827 430 1 3 唐帥 黃宇光 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志 2014 5 01 106 109 4 GottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 84 5 HarveyRJ etal Science 2004May7 304 5672 884 7 6 YakshTL etal JNeurosci 2001Aug15 21 16 5847 53 7 BuvanendranA etal Anesthesiology 2006Mar 104 3 403 10 COX 2參與外周敏化和中樞敏化 引起痛覺超敏 57 2020 3 21 疼痛強度 1086420 刺激強度 損傷 GottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001May15 63 10 1979 84 手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏 導(dǎo)致患者對疼痛感受性增強 58 2020 3 21 ChuLF etal ClinJPain 2008Jul Aug 24 6 479 96 選擇性COX 2抑制劑帕瑞昔布鈉快速透過血腦屏障 可調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏 OIH 59 2020 3 21 改 只要有可能 應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮使用局麻藥進(jìn)行中樞局域阻滯除有禁忌 患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX 2抑制劑 COXIB 非甾體抗炎藥 NSAID 或?qū)σ阴０被又委煵捎玫慕o藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果 又能降低不良事件的風(fēng)險藥物的劑量 途徑及治療時間應(yīng)當(dāng)個體化 2012年美國麻醉學(xué)會 急性疼痛管理指南 推薦多模式鎮(zhèn)痛 60 2012年美國ASA指南最新建議 應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案 Anesthesiology 2012Feb 116 2 248 73 60 2020 3 21 帕瑞昔布可快速透過血腦屏障 61 靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后 15min后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布 MehtaV etal ClinPharmacolTher 2008Mar 83 3 430 5 一項納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動力學(xué)研究 研究帕瑞昔布的活性產(chǎn)物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況 時間 min 腦脊液伐地昔布濃度 ng ml 15 2020 3 21 ParepallyJMR etal PharmaceuticalResearch 2006 23 5 873 881 布洛芬的在腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的1 2 氟比洛芬脂 酮洛芬和萘普生與之相似 在腦組織中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低 血漿濃度的1 5 62 非選擇性NSAIDs 酮咯酸等 通過血腦屏障的能力有限 2020 3 21 術(shù)前使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非選擇性NSAID 63 Bajaj P etal CurrTherResClinExp 2004Sep 65 5 383 97 帕瑞昔布40mg n 40 雙氯芬酸75mg n 40 一項前瞻性 隨機對照研究 納入接受普通外科手術(shù)的成人患者80例 麻醉誘導(dǎo)前30 45min內(nèi)隨機接受肌注帕瑞昔布40mg或雙氯芬酸75mg 對比兩種藥物在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果 帕瑞昔布40mg n 40 雙氯芬酸75mg n 40 患者百分比 與雙氯芬酸組比較 p 0 05 平均疼痛程度評分 給藥后時間 h 注 疼痛程度 0 無疼痛到10 極度疼痛 與雙氯芬酸組比較 p 0 05 對比非選擇性NSAID 帕瑞昔布在給藥后10 24h內(nèi)患者平均疼痛程度顯著更低 在12h和24h患者緩解率顯著更高 Base line 30min 15min 1h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 24h 2020 3 21 帕瑞昔布抗炎鎮(zhèn)痛 加速患者術(shù)后早期運動能力 64 GanTJ etal AnesthAnalg 2004Jun 98 6 1665 73 一項在北美進(jìn)行的多中心 雙盲 隨機對照研究 納入接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成人患者276例 134例接受術(shù)前帕瑞昔布40mg注射 術(shù)后4天伐地昔布40mgQD口服 術(shù)后5 7天伐地昔布40mg按需口服 129例接受安慰劑處理 所有病人術(shù)后均按需給予靜脈芬太尼或口服羥考酮 對乙酰氨基酚合劑 研究帕瑞昔布 伐地昔布膽囊切除手術(shù)患者疼痛及康復(fù)的效果 安慰劑 帕瑞昔布 伐地昔布 疼痛干擾的觀察分?jǐn)?shù) 注0 不疼痛 10 極度疼痛 出院后天數(shù) d 接受帕瑞昔布 伐地昔布的手術(shù)患者 在出院后0 5天內(nèi)疼痛對患者行動的干擾顯著降低 P 0 05 P 0 01 P 0 001 vs 安慰劑 2020 3 21 炎性痛控制應(yīng)該成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮抑制COX 2表達(dá)的NSAIDS應(yīng)納入圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案 65 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 基于切口痛 內(nèi)臟痛和炎性痛控制的鎮(zhèn)痛方案設(shè)計臨床實踐案例 66 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 臨床病例1 患者女性 28歲 因反復(fù)癲癇發(fā)作收入院 擬在全身麻醉下行癲癇病灶切除術(shù) 術(shù)后擬定術(shù)間氣管插管拔管 經(jīng)PACU停留后返回普通神經(jīng)外科病房 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計 原則 1 鎮(zhèn)痛方案不應(yīng)該影響患者術(shù)后的意識狀態(tài)不影響神經(jīng)外科醫(yī)生對患者的神經(jīng)學(xué)檢查與判定2 鎮(zhèn)痛方案不影響血小板功能 防止?jié)撛陲B內(nèi)出血風(fēng)險3 鎮(zhèn)痛方案需要避免可能導(dǎo)致的惡心嘔吐 致顱內(nèi)壓力改變4 有利于術(shù)后患者早期下地活動推薦方案 切口痛控制 1 羅哌卡因15 20ml頭皮浸潤鎮(zhèn)痛 炎性痛控制 術(shù)畢前30min給予帕瑞昔布40mg I V 必要時每12h 靜脈或肌注帕瑞昔布鈉40mg 67 醫(yī)藥交流課件 2020 3 11Wednesday 臨床病例2 患者男性 78歲 因吞咽困難以中下段食管癌收入院 擬在全身麻醉下行開胸食管癌根治術(shù) 既往合并冠心病10年 藥物控制可 術(shù)前無心絞痛發(fā)作 術(shù)后擬定術(shù)間氣管插管拔管 經(jīng)PACU停留后返回普通胸外科病房 鎮(zhèn)痛方案設(shè)計 原則 1 鎮(zhèn)痛方案應(yīng)滿足開胸創(chuàng)傷導(dǎo)致的重度疼痛控制疼痛控制不良可能誘發(fā)