科室質(zhì)控報告模版.doc

華佗中醫(yī)院*科室*月質(zhì)控報告（說明：1.本模板提供科室質(zhì)控報告的一種格式及思路，具體每月質(zhì)控內(nèi)容按照實(shí)際質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行書寫；2.指標(biāo)要求用表格，檢查問題表格或文字記錄均可以；3.一些指標(biāo)的目標(biāo)值根據(jù)我院相關(guān)職能科室的要求；）第一部分 本月質(zhì)控總結(jié)1、 病案質(zhì)量管理（一）職能部門統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值本科室出院病歷？日歸檔率甲級病歷率病案首頁主要診斷正確率（2） 職能部門檢查反饋的問題 1.2.（3） 科室自查結(jié)果指標(biāo)名稱目標(biāo)值本科室甲級病歷率病案首頁主要診斷正確率（4） 科室自查的問題2、 藥事管理（1） 職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果類切口抗菌藥物使用合理率100%接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（按季度統(tǒng)計(jì)）30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（按季度統(tǒng)計(jì)）50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（按季度統(tǒng)計(jì)）80%藥占比各科室有分解指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率（按季度統(tǒng)計(jì)）各科室有分解指標(biāo)門診患者抗菌藥物處方比例（按季度統(tǒng)計(jì)）各科室有分解指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（按季度統(tǒng)計(jì)）各科室有分解指標(biāo)（二）職能部門檢查反饋的問題項(xiàng)目問題處方醫(yī)囑特殊用藥（3） 科室自查結(jié)果指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果（分子/分母）醫(yī)師抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率（抽檢科室具有抗菌藥物處方權(quán)人數(shù)的25%）100%（4） 科室自查的問題項(xiàng)目問題處方醫(yī)囑特殊用藥3、 臨床用血管理（輸血病例均應(yīng)管理）1.職能部門檢查反饋的問題2. 科室自查結(jié)果（輸血病例均需自查）月份臨床用血患者例。開展（回收式、等容稀釋式、貯存式）自體輸血例，共回收血液ml。大量用血者例，已履行報批手續(xù)。術(shù)前備血及術(shù)中用血（不）合理，輸血指征（不）明確，無不良反應(yīng)發(fā)生（或有例發(fā)生不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為，給予處理后好轉(zhuǎn)，已上報），輸血療效評價及時。無輸血嚴(yán)重危害發(fā)生。（或有，具體.）。4、 住院診療管理（1） 職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果病床使用率95%-100%平均住院日各科室有分解指標(biāo)CT檢查陽性率60%MRI檢查陽性率60%大型X光機(jī)檢查陽性率50%住院超30天患者數(shù)量醫(yī)師隨訪率合格率100%（2） 職能部門檢查反饋的問題項(xiàng)目問題住院超30天患者管理危重患者管理回訪反饋問題隨訪質(zhì)量（3） 科室自查結(jié)果項(xiàng)目問題非計(jì)劃再次入院重返重癥監(jiān)護(hù)室五 患者安全管理不良事件匯總（討論分析見記錄）不良事件名稱發(fā)生時間患者姓名住院號6、 手術(shù)治療管理（一）職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱統(tǒng)計(jì)結(jié)果手術(shù)例數(shù)三四級手術(shù)比例外請專家手術(shù)比例手術(shù)人次占出院人次比例首臺手術(shù)開臺準(zhǔn)時率（二）職能部門檢查反饋的問題（三）科室自查結(jié)果七、 臨床路徑管理（一）職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（每季度）病種名稱病種人數(shù)入徑人數(shù)入組率完成人數(shù)完成率變異人數(shù)退出人數(shù)平均住院日（二）職能部門檢查反饋的問題（3） 科室自查結(jié)果（每月）8、 核心制度落實(shí)（1） 職能部門檢查反饋的問題檢查項(xiàng)目問題疑難病例討論死亡病例討論危重患者搶救交接班會診分級護(hù)理危急值.（2） 科室自查結(jié)果9、 門診管理（一）職能部門檢查反饋問題檢查項(xiàng)目問題門診診室管理出診醫(yī)師管理門診服務(wù)管理門診安全管理（2） 科室自查問題10、 教學(xué)培訓(xùn)（1） 職能部門檢查反饋的問題檢查項(xiàng)目問題教學(xué)查房技能考核理論教學(xué)見習(xí)教學(xué)教學(xué)檔案科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（2） 科室自查的問題11、 院感管理（1） 職能部門質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)名稱目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)結(jié)果醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞士剖曳纸庵笜?biāo)醫(yī)院感染病例漏報率0類切口手術(shù)部位感染發(fā)生率科室分解指標(biāo)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率科室分解指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率科室分解指標(biāo)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率科室分解指標(biāo)（二）職能部門檢查反饋問題：（3） 科室自查的問題12、 護(hù)理管理（1） 職能部門檢查反饋問題（2） 科室自查問題 13、 醫(yī)保管理（3） 職能部門檢查反饋問題（4） 科室自查問題 十四、（科室特殊管理內(nèi)容） 科室自查結(jié)果： 內(nèi)容體現(xiàn)?？铺厣c等級醫(yī)院要求第二部分