住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn).doc

住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)單項否決傳染病漏報單項否決血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤單項否決主要診斷選擇錯誤3無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項 入院記錄20分無入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項否決入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個人史1/項無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無?？茩z查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項病程記錄 50分首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄單項否決醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄單項否決對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項否決疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項否決中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項否決無麻醉記錄單項否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決無手術(shù)記錄單項否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項否決無死亡搶救記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成單項否決缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 單項否決對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程3無階段小結(jié)3 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)治療或檢查不當(dāng)3病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識2無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）2自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺出院前一天記錄2缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項出院記錄10分缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄單項否決無死亡討論記錄單項否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項否決出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)1/項輔助檢查及醫(yī)囑 5分缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決醫(yī)囑（護理級別）與病情不符2檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項及無必要的標(biāo)記等)1/項書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整單項否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名單項否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫2不規(guī)范書寫1/項住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)說明在中華醫(yī)院管理學(xué)會病案專業(yè)委員會的主持下，邀請了多個學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計專家及計算機管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實踐、交流、溝通和探討，編寫了住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱評估標(biāo)準(zhǔn)）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補充和修改，使本評估標(biāo)準(zhǔn)具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評審及終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將本評估標(biāo)準(zhǔn)簡要介紹如下：一、評估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：1、 維護病歷作為法律憑證的誠信度和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門的有關(guān)規(guī)定的落實。2、 突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。3、 適用于數(shù)字化管理，可以進行計算機網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。4、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。二、評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計：1、評估規(guī)則：（1）單項否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。（2）重要項目有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項、漏項。在項目設(shè)計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時便于計算機管理。內(nèi)容包括：1、 住院首頁2、 入院記錄3、 病程記錄4、 手術(shù)記錄5、出院記錄三、操作程序： （一） 住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進行評價。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。2、經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。2、 經(jīng)單項否決篩選合格的病歷，按照評估標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷。四、各項說明：（一） 單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。 單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁） 系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條 傳染病漏報住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細填寫。第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。 第四條 無入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。第五條 入院記錄未在24小時內(nèi)完成入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項否決。第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項否決。第七條 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃應(yīng)逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。第八條 患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。 第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄住院醫(yī)師進行交接班時，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時內(nèi)完成。第十條 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第十一條 對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字在為患者實施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1、 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3、 臨床試驗性檢查和治療；4、 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。 第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進行術(shù)前討論。各個科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實施。第十七條 無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條 無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第二十條 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二十一條 無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。 出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第二十五條 無死亡討論記錄死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符 產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。 第二十九條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。 計算機書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護士手工簽名。各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯誤指病案首頁中出院診斷第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時填寫。醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁醫(yī)院感染名稱一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫；隨診、隨診期限未按實際情況填寫；麻醉方式填錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。【入院記錄】無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目?，F(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、 對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個人史既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機構(gòu)的名稱。無?？茩z查 ?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。專科檢查記錄有缺陷?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。主治醫(yī)師應(yīng)及時書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏；?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項、漏項等欠缺?！静〕逃涗洝繉Σ∏榉€(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。無階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結(jié)果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房，按期進行。上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識 主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國內(nèi)外新進展。無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。請會診記錄及會診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。操作無記錄包括進行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項等等須詳細記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。并詳細記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如： 首次病程中“病例特點”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡單或重點依據(jù)不足；鑒別診斷之鑒別點不明確；治療計劃簡單；病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等；對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細或有欠缺；會診記錄有欠缺；病程記錄反映會診意見及執(zhí)行情況有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細或記錄有欠缺?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝砍鲈河涗浿袩o主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細記錄，可以供其他醫(yī)師參考。死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡時間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。無出院醫(yī)囑患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復(fù)查時間及出院后注意事項應(yīng)詳細、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。不規(guī)范書寫這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：缺入院時主要癥狀；缺入院診斷；缺輔助檢查結(jié)果；治療經(jīng)過不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）；出院時病人的癥狀和體征記錄有欠缺；缺出院（死亡）診斷；出院（死亡）診斷填寫有欠缺；出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）；出院記錄缺醫(yī)師簽名；出院（死亡）記錄缺項或內(nèi)容不全；出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過內(nèi)容簡單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內(nèi)容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺；死亡討論項目不全如缺記錄日期等?！据o助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護理級別）與病情不符是指長期醫(yī)囑中的護理級別與實際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級或特級護理，未停病重病危；又如患者死亡時，醫(yī)囑仍是普通護理未下病危及病重。檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行各項檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。不規(guī)范書寫這一條是指檢查報告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果；病歷中已記錄某項化驗檢查結(jié)果，缺化驗檢查結(jié)果報告單；報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記；送檢單填寫有欠缺；輔助檢查報告單書寫錯?！緯鴮懟疽蟆坎v不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。字跡潦草，不易辨認(rèn)各級醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，復(fù)寫病歷可使用藍黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。不規(guī)范書寫此項是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：病歷中字跡潦草可以辨認(rèn) ；病歷中有錯別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；醫(yī)囑書寫漏項（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行） 醫(yī)院及科室： 門診號： 書寫者： 總得分 ： 評審員簽字：項目基 本 要 求標(biāo)準(zhǔn)分值扣 分 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分 及 扣 分 理 由得分一般項目1、內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。2、每頁病歷記錄應(yīng)有患者姓名、病歷編號；每次就診要有就診日期（急診病例應(yīng)具體到分鐘）、科別。51、各項醫(yī)療信息未填寫一項2、有一項醫(yī)療信息填寫不正確3、有一項醫(yī)療信息填寫不完整4、急診病歷就診日期未寫分鐘2/項1/項1/項3主訴1、完整：主要癥狀+（部位）+時間；2、要求重點突出、簡明扼要；3、屬本專業(yè)、診斷明確且確無新的癥狀體征的復(fù)診、取藥病歷，主訴可用“病史同前”。51、缺主訴內(nèi)容2、描述不確切、不完整或缺某一部份3、以診斷代替主訴4、有新的癥狀體征而缺主訴的復(fù)診、取藥病歷52/項23病史1、初診要求應(yīng)與主訴相關(guān)、相符，能反映本次患病起始、演變、主要癥狀、診療經(jīng)過及療效，有必須的鑒別診斷資料；2、復(fù)診要求重點記錄經(jīng)過治療后的病情變化及治療效果，未確診病歷出現(xiàn)新的癥狀體征及鑒別診斷資料的補充；3、與本次疾病相關(guān)的過去史、婚育史、過敏史及家庭史。201、缺現(xiàn)病史2、初診現(xiàn)病史與主訴不相符3、初診現(xiàn)病史描述混亂、重點不突出4、初診缺主要的鑒別診斷資料5、復(fù)診未記錄治療后病情變化或治療效果6、未確診復(fù)診病歷未記錄出現(xiàn)新的癥狀