血液透析過程中急性并發(fā)癥的處理.doc

血液透析過程中急性并發(fā)癥的處理-中山大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的鄭智華教授首次使用綜合征（FUS）使用未經(jīng)處理的新透析器或新批次透析器進(jìn)行血液透析時(shí)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為急性過敏癥候群的一組血透相關(guān)急性并發(fā)癥。根據(jù)主要臨床癥狀和發(fā)病機(jī)制可分為A、B兩型。失衡綜合征是血液透析嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，發(fā)生率為3.4-20%，發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與“尿素逆滲透效應(yīng)”，血腦屏障、腦缺氧等相關(guān)。易發(fā)生于首次透析、誘導(dǎo)透析以及尿毒癥透析間隔時(shí)間太長及透析不充分、使用高效透析器患者。失衡綜合征診斷 發(fā)生時(shí)間：常常發(fā)生于血液透析后半期（透析3小時(shí)后）或透析結(jié)束后不久。 臨床表現(xiàn)：腦水腫癥候群：頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、血壓升高、視力模糊、肌肉抽搐、驚厥等臨床癥候群。臨床癥狀多數(shù)持續(xù)12-24小時(shí)后逐漸減輕消失，嚴(yán)重者會(huì)昏迷死亡。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：視乳頭水腫，常沒有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征。 顱腦CT/MRI等顯示腦水腫，但沒有顱內(nèi)低密度或高密度的局灶性病灶。失衡綜合征的處理 吸氧 脫水治療：（1）常用脫水劑有50%葡萄糖溶液50-250 ml，快速滴入；（2）提高透析液鈉濃度，上調(diào)至145-155 mmol/L，持續(xù)10-30分鐘；（3）20%的甘露醇125 ml，也可用高滲鹽水（血壓高者慎用），也可靜脈輸入白蛋白、血漿等膠體溶液 調(diào)整血液透析治療參數(shù)：減慢透析的血流量，縮短透析時(shí)間 血壓高者給予降壓藥物：可給予口服硝苯地平、卡托普利等，嚴(yán)重者給予硝普鈉，硝酸甘油靜脈滴注。 停止血液透析治療：病情嚴(yán)重或者經(jīng)治療后仍惡化者應(yīng)終止透析 對(duì)癥處理：癲癇樣發(fā)作時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療。地西泮5-10 mg靜脈注射，5-10分鐘可重復(fù)1次，必要時(shí)可靜脈滴注維持；苯妥英鈉10-15 mg緩慢靜脈注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。失衡綜合征的預(yù)防 首次透析時(shí)間限制在2-2.5 h以下 血流量限制在200-250 ml/min以下 應(yīng)用小面積透析器 可調(diào)鈉或高鈉透析液 對(duì)于透析失衡綜合征高風(fēng)險(xiǎn)（腦外傷、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤）患者可考慮CRRT治療 反復(fù)發(fā)生失衡綜合征的患者，宜在血液透析過程給予吸氧、補(bǔ)充晶體液或膠體液，避免使用醋酸鹽透析液，同時(shí)，需注意尋找病人是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。透析中溶血溶血原因 透析液相關(guān)：透析液污染，低滲透析液，透析液過高熱 體外循環(huán)相關(guān)：血泵過緊，穿刺針過細(xì)，靜脈導(dǎo)管部分閉塞，管道出血、血管故障 病人相關(guān)：鐮狀細(xì)胞性貧血，滲透性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血臨床表現(xiàn)輕癥患者溶血癥狀不明顯，以進(jìn)行性貧血為主；但需注意群體性貧血。重癥患者可表現(xiàn)為： 動(dòng)靜脈瘺或插管處靜脈燒灼感和疼痛 呼吸困難或胸痛、發(fā)冷、發(fā)熱、胸悶 意識(shí)喪失和心跳驟停 發(fā)生溶血時(shí)靜脈管路顏色變深變黑呈葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積下降，血漿變?yōu)榉奂t色；尿呈醬油色 急性貧血診斷 血液透析過程中出現(xiàn)：胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、寒顫、低血壓、心律失常等，有時(shí)甚至昏迷 檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑呈葡萄酒色 大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡，透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒 少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會(huì)逐漸加重 實(shí)驗(yàn)室檢查Hb進(jìn)行性下降，尿膽紅素、尿膽原升高，血膽紅素、肝酶升高處理1. 常規(guī)處理 迅速關(guān)閉血泵 嚴(yán)重者丟棄透析器及管路 支持治療：持續(xù)吸氧；有低血壓時(shí)頭低腳高位，糾正低血壓；輸注紅細(xì)胞，貧血嚴(yán)重可輸新鮮血液；預(yù)防高血鉀引起的致命危險(xiǎn)2. 群體性貧血-溶血相關(guān)性關(guān)閉血透中心，轉(zhuǎn)移患者，上報(bào)主管部門，檢查水處理，透析液，透析器，透析管路等。預(yù)防措施 明確病因預(yù)防為主，血泵轉(zhuǎn)子松緊要適宜 透析器及管道中心的消毒劑要沖洗干凈，檢查消毒劑的殘留 嚴(yán)密觀察透析液的濃度和溫度變化 避免誤操作，嚴(yán)格保證透析液質(zhì)量 定期檢查透析機(jī)參數(shù)、水處理系統(tǒng)空氣栓塞原因 未用鹽水預(yù)沖體外循環(huán)（透析器及回路） 血液管道連接不良或有破損 使用動(dòng)脈管道補(bǔ)液時(shí)，液體輸完未及時(shí)夾住，空氣被吸入管道內(nèi)而進(jìn)入體內(nèi) 回血操作失誤：使用空氣回血時(shí)易發(fā)生 冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，給透析液加溫后空氣會(huì)釋出，繼而通過透析膜進(jìn)入血液內(nèi) 進(jìn)入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，則更容易發(fā)生空氣栓塞 靜脈檢測器污染或與靜脈壺接觸不緊密臨床表現(xiàn)危害取決于空氣進(jìn)入量、速度、空氣阻塞部位及當(dāng)時(shí)的患者體位；小量可無癥狀，大量氣體快速進(jìn)入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。輕者呼吸困難、咳嗽、胸痛，重者氣喘、發(fā)紺、抽搐、昏迷；嚴(yán)重者因心腦肺功能衰竭而猝死。診斷依據(jù) 臨床醫(yī)護(hù)人員觀察到空氣進(jìn)入病人血液 臨床表現(xiàn)為肺栓塞、循環(huán)衰竭、腦栓塞等多器官功能障礙 體格檢查：意識(shí)障礙、低血壓、紫紺、心動(dòng)過速等 影像學(xué)檢查：心臟、肺動(dòng)脈、顱腦動(dòng)脈內(nèi)空氣處理 立即用血管鉗夾住靜脈血路，關(guān)閉血泵、停止回血 頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動(dòng)脈和肺。禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管和左心室 高流量吸氧，清醒者酒精濕化高流量吸氧，或面罩吸氧，高壓氧艙，可給予100%的氧氣吸入；昏迷者應(yīng)氣管插管吸氧 盡早明確診斷，右心穿刺抽氣等 低分子肝素、PGE和低分子右旋糖酐改善微循環(huán) 減輕腦水腫：可給予糖皮質(zhì)激素、甘露醇等高滲溶液 對(duì)癥處理：抗休克、抗抽搐等治療 密切觀察生命體征：尤其是血壓、神志的變化預(yù)防 嚴(yán)格操作流程 透析開始前，仔細(xì)檢查血管通路、穿刺針、導(dǎo)管、透析器等連接部位，務(wù)必連接緊密 血液透析結(jié)束時(shí)，回血時(shí)嚴(yán)格遵守操作常規(guī) 避免利用血液透析管道補(bǔ)液 血流量不足，及時(shí)減慢血泵泵速 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析管道的破裂或脫落，認(rèn)真檢查管道接頭連接是否緊密 檢查是否設(shè)置空氣報(bào)警，使空氣探測器處于工作狀態(tài) 避免使用溫度過低的透析液 血液透析過程中嚴(yán)密觀察管道內(nèi)有無氣泡 做好新工作人員的培訓(xùn)，熟悉各種操作，透析過程中認(rèn)真、按時(shí)巡視、防患于未然透析過程中高血壓指血液透析過程中血壓升高10 mmHg，常見原因?yàn)椋?透析脫水太快或太多，刺激RAS分泌增多 交感神經(jīng)興奮 輸入高張溶液過多或過快 透析液鈉或鈣過高 伴隨某些透析反應(yīng)而出現(xiàn)，如熱原反應(yīng)、失衡綜合征等臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為透析中發(fā)生高血壓或血壓進(jìn)一步升高，輕者沒有癥狀，重者可有頭痛或惡心、嘔吐；多在透析結(jié)束2-3小時(shí)后自然緩解。處理 消除患者精神緊張狀態(tài)，低鈉飲食，控制飲水、輸液，準(zhǔn)確評(píng)估和穩(wěn)定干體重 口服ACEI、ARB、CCB；若血壓180 mmHg，口服藥物下降不理想，靜脈用NG、硝普鈉 如血壓仍不能下降，應(yīng)尋找高血壓原因，調(diào)整干體重，減少EPO劑量或停用EPO，低鈣透析，控制高iPTH 調(diào)整透析處方和透析液成分，改HDF/HF，減少超濾、鈉曲線，適當(dāng)提高透析溫度低血糖常見原因 食欲不振、厭食、禁食 惡心嘔吐 急性胃腸炎患者 糖尿病患者，藥物性胰島素治療后透析 透析液：無糖透析液臨床表現(xiàn)多在透析中后期出現(xiàn)（2小時(shí)后），癥狀逐漸加重。 低血糖癥：血糖 2.8 mmol/L+癥狀 交感神經(jīng)興奮：全身出冷汗、肢體冰涼；頭昏、頭暈、心慌、心悸 腦細(xì)胞缺糖，CNS癥狀：輕者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、視物模糊及精神癥狀；嚴(yán)重者驚厥、昏迷處理快速血糖測定，血糖2.8 mmol/L、低血糖反應(yīng)，給予5%-50%葡萄糖，透析管旁路滴入。心律失常血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率較高，原因包括冠心病、心力衰竭、心包炎、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)異常、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓及藥物影響等。臨床表現(xiàn) 心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：竇性心動(dòng)過緩少見，房室傳導(dǎo)阻滯相對(duì)多發(fā)。高血鉀是導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的最常見的原因。 室性心律失常：發(fā)生率占心律失常的10.6%-27.9%。患者表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、肢體麻木、血壓降低等，是患者常見的猝死原因。心電圖表現(xiàn)為室性心律不齊、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫。 室上性心動(dòng)過速：發(fā)生率占心律失常15.9%-23%，患者可出現(xiàn)心慌、心悸。心電圖主要表現(xiàn)為心房撲動(dòng)和房顫，多與低血鉀相關(guān)，提高透析液鉀濃度（3.0-3.5 mmol/L）可以預(yù)防。心律失常防治心動(dòng)過緩 盡早透析，糾正酸中毒，停用或減少某些影響心率的藥物劑量（如受體阻滯劑） 病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯，要給予異丙嗪腎上腺素、阿托品，必要時(shí)要安裝臨時(shí)起搏器 竇性心動(dòng)過速可選用受體阻滯劑室性、室上性心律失常 積極控制血壓、選擇受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、透析中預(yù)防性吸氧、預(yù)防血漿電解質(zhì)異常，特別是血鉀異常 通常房性早搏、竇性心律不齊無嚴(yán)重后果，不必急于用藥 對(duì)于頻發(fā)或多源性房性早搏，可選擇受體阻滯劑或CCB，必要時(shí)用洋地黃制劑。猝死猝死占透析患者全因死亡的30%，主要原因?yàn)椋?高鉀血癥或低鉀血癥引起的心律紊亂 急性心肌梗死 心力衰竭、急性肺水腫 出血性心包填塞 高血壓危象引起的顱內(nèi)出血、腦疝 空氣栓塞 嚴(yán)重失衡綜合征 管路破裂或脫節(jié)引起急性大出血 超濾過多，血壓突然下降或其他原因休克所致循環(huán)功能衰竭未及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)防 治療基礎(chǔ)CVD，預(yù)防嚴(yán)重心律失常，改善貧血狀態(tài)，降壓、調(diào)脂，增加透析充分性，選擇適當(dāng)?shù)目鼓?，監(jiān)測血鉀水平 降低透析中QT間期，有利于降低猝死發(fā)生率 透析患者需要治療的心律失常包括復(fù)發(fā)性房性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性早搏伴復(fù)發(fā)性室性過速和緩慢性心律失常，治療包括使用藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)、安裝起搏器等 觀察出血及抗凝 透析設(shè)備，技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥血透相關(guān)出血常見原因?yàn)椋貉“骞δ懿涣?、凝血功能紊亂、透析中應(yīng)用抗凝劑不當(dāng)常見并發(fā)癥 胃腸道出血 硬膜下血腫、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 泌尿系統(tǒng)出血，后腹膜血腫 血性滲出性心包炎、血性胸水 眼底及自發(fā)性眼前房出血等 AVF/AVG血腫治療 合適的抗凝方案：肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉、阿加曲班等 有出血傾向者可用小劑量肝素、小劑量低分子肝素、體外肝素化等抗凝 有活動(dòng)性出血者可用枸櫞酸鹽抗凝或不用抗凝劑透析 腦出血等重要器官出血應(yīng)采用腹膜透析，或出血后7-10天內(nèi)不用肝素抗凝血透 肝素相關(guān)性：魚精蛋白注射液中和 嚴(yán)重時(shí)：輸注血漿、凝血因子、纖維蛋白原血透相關(guān)性肌肉痛性痙攣處理 調(diào)整血液透析治療參數(shù)：減慢透析超濾脫水，或者暫停脫水；將透析液鈉濃度提高至145-155 mmol/L，持續(xù)30-60分鐘 持續(xù)氧氣吸入 補(bǔ)充血容量：通常輸入生理鹽水100-200 ml或注入10%氯化鈉10-20 ml，或50%葡萄糖100-250ml 低鈣血癥者：10%葡萄糖酸鈣10 ml或5%氯化鈣5-10 ml+ 10%GS 10-20 ml，緩慢靜脈注射 肢體治療：