腰椎椎管狹窄癥治療的新方法.ppt

腰椎椎管狹窄癥治療的新方法 腰椎椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不良或后天各種因素造成腰椎椎管內(nèi)容積小于正常值導(dǎo)致椎管本身或根管內(nèi)徑 脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫 出現(xiàn)一系列臨床癥狀及體征者 1954年荷蘭神經(jīng)外科醫(yī)生VERBIEST才首次將腰椎椎管狹窄癥作為一種獨立性疾病加以闡述 男性和女性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率基本相同 后天性因素所造成腰椎管狹窄癥在臨床上更為常見 隨著對腰椎椎管狹窄癥的臨床特征 分類和病理生理研究的不斷深入 加之影像學(xué)檢查的發(fā)展 腰椎椎管狹窄癥的診斷水平和治療效果亦隨之明顯提高 腰椎管狹窄癥的病因與發(fā)病機制此類患者發(fā)病年齡較輕 腰椎椎管于胎生時呈卵圓形 但隨著人體發(fā)育 成長 負重 運動及其他活動 腰部負荷增加 促使腰椎椎管朝著增加力學(xué)負荷強度的方向發(fā)展 即由高位的三角形或卵圓形向低位的三葉草形椎管過度 至成年時 腰5 骶1 甚至腰4的椎管大多呈三葉草形 腰椎管各部形狀 1 第2腰椎椎管呈圓形 小關(guān)節(jié)突相距遠 2 第3腰椎同第2腰椎 但小關(guān)節(jié)突距離近 3 第4腰椎椎管呈三角形 4 第5腰椎椎管呈三葉形 從病理解剖學(xué)上觀察特點 1 椎管中央部及側(cè)方 構(gòu)成根管內(nèi)口 矢狀徑狹窄 椎管矢狀徑小于14MM為相對狹窄 而椎管矢狀徑小12MM 根管小于3MM者即屬狹窄 2 椎管明顯增厚 多超過4MM 甚至可達6MM以上 3 兩側(cè)錐板之間夾角變小4 黃韌帶肥厚 正常為3 4MM 超過5MM者屬肥厚 及小關(guān)節(jié)變形或肥大 臨床上并非每個病例均有上述病理改變 其中約1 3病例可能僅有黃韌帶肥厚 病理改變嚴重者往往伴有胸椎及頸椎椎管全段性狹窄 約占10 15 退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病機制由于退變所引起的椎間隙松動 黃韌帶松弛 肥厚與內(nèi)陷 椎體邊緣骨刺形成 小關(guān)節(jié)松動與增生及錐板增厚等均可能導(dǎo)致腰椎椎管及根管內(nèi)徑 尤其是矢狀徑 變小而引起臨床癥狀 根據(jù)關(guān)節(jié)突及椎間盤 黃韌帶的病變程度 退變性腰椎管狹窄可分為中央型 外側(cè)型及混合型三種 中央型腰椎管狹窄的致病因素主要來自椎管中央部位 如黃韌帶的增生 肥厚 占主要因素 下關(guān)節(jié)突的增生 椎板的增厚 內(nèi)陷 椎間盤中央突出等 臨床癥狀主要表現(xiàn)為間歇性跛行 外側(cè)型椎管狹窄的致病因素來自上關(guān)節(jié)突的增生 占主要因素 椎間盤的后外側(cè)突出 黃韌帶的上關(guān)節(jié)突止點部位的增生 肥厚 上關(guān)節(jié)突的增生是導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的主要因素 外側(cè)型椎管狹窄往往伴有下肢的放射性神經(jīng)癥狀 此型主要與腰椎間盤突出癥相鑒別 實際上 此型也往往是腰椎間盤突出癥后期的必然結(jié)果 混合型腰椎管狹窄則包括了中央型 外側(cè)型的致病因素 復(fù)雜性腰椎管狹窄癥的發(fā)病機制 老年腰椎管狹窄患者往往伴有脊柱后凸 側(cè)凸及滑脫等畸形體征 臨床癥狀復(fù)雜在50歲以上的腰椎管狹窄的患者中合并后凸畸形的比率較高退變性側(cè)凸在多數(shù)腰椎管狹窄患者中存在女性腰椎管狹窄伴退變性滑脫的發(fā)病率是男性的4倍 多發(fā)生在腰4 5節(jié)段 可能和韌帶松弛 激素水平減低 椎間盤退變有關(guān) 其他繼發(fā)原因引起的腰椎管狹窄癥因醫(yī)源性因素引起繼發(fā)性腰椎管狹窄者近年來已較少見 宜選擇椎體間或橫突間等距椎管稍遠部位進行植骨術(shù) 外傷性椎管狹窄主要由于椎體粉碎性骨折后碎片后移 或椎板骨折后內(nèi)陷及骨痂形成 或伴有脫位使椎管變形等均可繼發(fā)椎管狹窄 其中部分病例可伴有神經(jīng)受壓綜合征 腰椎的各種特異性或非特異性炎癥 椎管內(nèi)或椎管壁上的新生物 腫瘤等亦可引起椎管狹窄 各種畸形 如強直性脊炎 氟中毒 PUGET病及腰椎不穩(wěn)等亦可引起椎管矢狀徑狹窄 由于原發(fā)病多較嚴重而椎管狹窄僅僅是其復(fù)雜癥狀中的一種 因此易被忽視 腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)一 癥狀和體征1 間歇性跛行2 主訴與客觀檢查相矛盾3 腰部后伸受限及疼痛 臨床上亦可出現(xiàn)以下癥狀與體征 1 腰部癥狀 主要表現(xiàn)為腰痛 無力 易疲勞 但屈頸試驗成陰性 體檢常見腰椎前凸弧度的減少 2 下肢根性癥狀 多為雙側(cè)性 可與腰椎間盤突出癥時相似 尤以步行時加重 但休息后即緩解或消失 直腿抬高試驗多為陰性 直腿抬高試驗是否陽性主要取決于側(cè)隱窩部位的狹窄程度 3 下肢感覺 肌力變化 23 50 的患者有客觀的下肢肌力減退 下肢感覺障礙的患者約占51 運動功能檢查經(jīng)常正常 而感覺功能檢查往往沿神經(jīng)分布區(qū)有缺失現(xiàn)象 要注意觀察下肢的不對稱情況 測量大腿和小腿的周徑 4 反射 下肢腱反射可能正常 約有50 的患者踝反射小時或減弱 這主要由于腰椎節(jié)段愈低則椎管愈狹窄之故 因此骶1神經(jīng)根易被波及而影響跟腱反射 5 腰椎曲度變化 對于伴有側(cè)凸 后凸 滑脫等復(fù)雜性腰椎管狹窄患者 整個脊柱的曲線及腰椎在冠狀面 矢狀面的活動度均需要檢查 體檢時也可在站立位 坐位 平臥位觀察患者腰椎過伸 過屈位時腰椎彎曲度的變化以判斷患者的腰椎后凸 側(cè)凸畸形是否為僵硬或靈活 二 輔助檢查1 X線片輕者X線片無明顯陽性發(fā)現(xiàn) 明顯發(fā)育性腰椎管狹窄者可見椎弓根間距變小 小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚 退變性腰椎管狹窄者可見椎間隙變窄 椎體前后緣骨贅形成 小關(guān)節(jié)突相互重疊 上關(guān)節(jié)突冠狀部內(nèi)移 關(guān)節(jié)面密度增加 甚至增生肥大 椎管矢狀徑的測量因受個體化差異及球管距離影響較大 故較少采用 2 椎管造影腰椎管狹窄者椎管造影均有不同程度的造影劑缺損 部分梗阻者可僅表現(xiàn)為狹窄節(jié)段造影劑顯影較淡 梗阻明顯時可呈蜂腰狀 多節(jié)段時則為藕節(jié)狀 完全梗阻者造影劑顯影中斷而呈幕簾狀 筆尖狀 或毛刷樣充盈缺損 3 CT檢查CT可清楚顯示椎管橫斷面的骨性和纖維型結(jié)構(gòu) 對側(cè)隱窩狹窄 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變和黃韌帶肥厚均可清楚顯示并可對其進行測量 側(cè)隱窩5MM可視為肥厚 為使側(cè)隱窩顯示完整 注意掃描層面至椎弓峽部 3 MRI檢查MRI可清楚顯示馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根的受壓狀態(tài) 神經(jīng)根周圍脂肪的消失對確定神經(jīng)根受壓有診斷意義 椎管狹窄導(dǎo)致硬膜囊內(nèi)腦脊液與馬尾神經(jīng)界面消失 馬尾神經(jīng)受壓扭曲 聚集 而且T2加權(quán)像上腦脊液的信號相當(dāng)于椎管造影影像 可顯示蛛網(wǎng)膜下腔的大小及其與鄰近組織的關(guān)系 為手術(shù)提供直觀的資料 5 肌電圖檢查雖然許多老年人在影像學(xué)檢查中表現(xiàn)有明顯的椎管狹窄 但只有一部分人有臨床癥狀 這表明影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)并不完全吻合 有嚴重程度的增生 狹窄在不同的患者會有不同程度的表現(xiàn) 對一個患者而言 影像學(xué)表現(xiàn)受壓最嚴重的部位不一定是臨床癥狀對應(yīng)最重的部位 在術(shù)前神經(jīng)定位不清或懷疑有周圍神經(jīng)病變時可行下肢肌電圖檢查 以幫助判斷受壓的神經(jīng)根部位及鑒別診斷 腰椎管狹窄癥的診斷與鑒別診斷 一 診斷1 先天發(fā)育性腰椎管狹窄癥診斷多無困難 主要依據(jù) 1 臨床癥狀特點 一般病例可依據(jù)前述之三大癥狀做出較為明確的診斷 2 X線片 可明確顯示椎管矢狀徑較正常人狹小 其絕對值小于15MM 甚至在12MM以下 個別病例可不足10MM 3 脊髓造影 可顯示出典型的蜂腰狀缺損 神經(jīng)根根袖受壓及節(jié)段性狹窄等影像 4 其他 可酌情選用MRI檢查及CT掃描 但CT掃描應(yīng)注意掃描與腰椎處在非完全垂直狀態(tài)時 則所測出的椎管矢狀徑數(shù)據(jù)將偏小 腰椎的曲度愈大 誤差值愈高 2 退變性 繼發(fā)性腰椎管狹窄癥診斷要點與前者相似 如繼發(fā)于各種病變之后 在診斷順序上應(yīng)將原發(fā)病置于繼發(fā)性椎管狹窄之前 二 鑒別診斷1 腰椎間盤突出癥2 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥3 馬尾部腫瘤4 腰段繼發(fā)性粘連蛛網(wǎng)膜炎5 血管源性跛行6 其他與下腰椎不穩(wěn)癥 強直性脊柱炎 腰椎其他先天性畸形 腰椎感染性及慢性腰肌勞損等疾病進行鑒別 腰椎管狹窄癥的治療 一 非手術(shù)療法1 適應(yīng)癥腰椎管狹窄癥患者如果僅有輕度 中度的神經(jīng)癥狀 可行保守治療2 椎管內(nèi)硬膜外封閉3 功能鍛煉4 腰部保護5 藥物療法6 治療原發(fā)病7 其他包括理療 中藥外敷等 二 手術(shù)療法1 手術(shù)適應(yīng)癥 1 診斷明確 經(jīng)常發(fā)作 已影響正常工作 生活 經(jīng)非手術(shù)療法久治無效者 2 根性癥狀較明顯 保守治療無效者宜手術(shù)治療 以防誘發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎 3 出現(xiàn)進行性的行走無力或馬尾綜合癥者 應(yīng)盡早手術(shù)治療 4 對繼發(fā)性腰椎管狹窄應(yīng)持積極態(tài)度 并注意對原發(fā)病應(yīng)全面考慮 爭取一次手術(shù)解決問題 5 年邁體弱及全身狀態(tài)不佳者應(yīng)慎重 非病情特別需要一般不宜手術(shù) 2 術(shù)式選擇 1 單純黃韌帶切除減壓術(shù) 2 椎板開窗 神經(jīng)根管擴大減壓術(shù) 3 保留小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的椎管擴大減壓固定術(shù) 4 腰椎椎管成形術(shù) 5 腰椎管狹窄癥伴有后凸畸形的減壓矯形術(shù) 6 腰椎管狹窄癥伴有側(cè)凸畸形的減壓矯正術(shù) Coflex手術(shù) 手術(shù)方法 準備工作 微創(chuàng)減壓 假體植入點的準備 內(nèi)置物的植入 準備工作 患者俯臥于手術(shù)架 避免需要手術(shù)操作的節(jié)段過度前凸 中立位或者輕度后凸 這樣有利于手術(shù)減壓和棘突間的合適牽伸 行正中切口銳性分離棘旁肌肉 保留完整的棘上韌帶根據(jù)醫(yī)生的喜好 也可切除棘上韌帶 根據(jù)病情 可進行單側(cè)的微創(chuàng)減壓術(shù) 然后將棘上韌帶和對側(cè)的筋膜 肌肉一起牽開 這樣就可開始微創(chuàng)減壓操作沿下緣切開棘上韌帶 保留之 使之成為一厚的折頁 牽向外側(cè) 可能的話 將棘上韌帶和一小部分骨組織一并切開 這會加速韌帶重建后的愈合 微創(chuàng)減壓 切除黃韌帶然后進行微創(chuàng)減壓 解除各處對神經(jīng)根的壓迫 coflex 試模 試模用于確定假體的規(guī)格試模放于棘突間隙 與棘突接觸 就可評估出假體的規(guī)格 植入部位的準備 在椎管狹窄成功減壓后 適當(dāng)撐開棘突間隙 以阻止其沉降 假體植入 使用專門配備的撐開