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文檔簡介

企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范化評審申請申請企業(yè)： 申請行業(yè)： 專業(yè)： 申請性質： 等級： 申請日期： 年 月 日 一、基本情況表申請企業(yè)地 址企業(yè)性質員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人 員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù)及 方 式法定代表人電 話傳 真安全管理機構負責人電 話 聯(lián) 系 人電 話手 機電子信箱本次申請 初次評審 延期一級 二級 三級本次申請前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標準化等級：一級 二級 三級 無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標準化專業(yè)、等級和時間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構：本企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評小組主要成員姓 名所在部門 職務/職稱電 話備 注組長成員二、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：三、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?是 否2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復印件(未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)工商營業(yè)執(zhí)照復印件安全生產(chǎn)標準化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機構及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項目匯總表評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：4.企業(yè)自評結論：法定代表人(簽名)： （申請企業(yè)蓋章）年 月 日5.上級主管單位意見：負責人(簽名)： （主管單位蓋章）年 月 日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負責人(簽名)： （安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日

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